Quy trình kỹ thuật nội soi cắt tách dưới niêm mạc điều trị ung thư sớm dạ dày (Endoscopic submucosal dissection – Esd)

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 04/11/2021

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Submucosal Dissection –ESD) là thủ thuật loại bỏ tổn thương khu trú tại lớp niêm mạc đường tiêu hóa qua nội soi bao gồm các tổn thương: Thực quản – dạ dày, tá tràng và đại trực tràng. Tổn thương có thể là ung thư sớm, là tổn thương tân sinh (Adenoma), polyp có nguy cơ ác tính cao, bên cạnh đó bệnh phẩm sau cắt ESD làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định bản chất tổn thương và mức độ xâm lấn một cách chính xác nhất. Quy trình này áp dụng kỹ thuật ESD cắt bỏ các tổn thương ở dạ dày.

2. Chỉ định

2.1. Chỉ định trong ung thư dạ dày sớm Chỉ định tuyệt đối (Absolutely indicated):

• Tổn thương ung thư biệt hóa (Differentiation carcinomas), dạng nhô lên (Elevated) chỉ khu trú tại lớp niêm mạc (CT1a), không có loét (UL -), đường kính tổn thương < 2cm.
• Tổn thương ung thư biệt hóa (Differentiation carcinomas), dạng lõm (Depressed) chỉ khu trú tại lớp niêm mạc (CT1a), không có loét (UL-), đường kính tổn thương < 1 cm.
• Các tổn thương khác: Polyp adenoma, các tổn thương khu trú tại lớp niêm mạc cần phải loại bỏ vì nguy cơ ác tính cao.

2.2. Chỉ định mở rộng (Expand indicated):

• Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa (Undifferentiated carcinomas), cT1a, thể lún xuống (Depressed), UL (-), có kích thước tổn thương < 2 cm.
• Ung thư biệt hóa, cT1a, UL (-), không giới hạn kích thước.
• Ung thư biệt hóa, cT1a, UL (+), đường kính =< 3 cm.
• Ung thư biệt hóa, xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (CT1b) ≤500µm tính từ cơ niêm.

2.3. Chỉ định đối với u tuyến

U tuyến: có hình ảnh nội soi tuýp I, IIA; IIC; III

3. Chống chỉ định

• Ung thư biệt hóa, xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (CT1b) > 500µm; cT1a thể kém biệt hóa, UL (+); cT1a thể kém biệt hóa, UL (-), đường kính >=2cm.
• Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp, các bệnh lý tim mạch nặng mà chưa được kiểm soát
• Tăng huyết áp chưa kiểm soát được
• Nghi ngờ thủng tạng rỗng
• Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác, không đồng ý.
• Chống chỉ định tương đối: Tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg).
• Các chống chỉ định của Nội soi đường tiêu hóa, của gây mê.
• Các rối loạn đông máu (Tiểu cầu <50G/l; tỷ lệ prothrombin < 50%).

4. Chuẩn bị nhân lực, thiết bị, dụng cụ

4.1. Nhân lực

• Kíp Nội soi: 01 BS, 02 KTV.
• Kíp GMHS: 01 BS, 01 KTV.

4.2. Dụng cụ/ Thiết bị/ Vật tư/ Thuốc

• Máy Nội soi có kênh nước phụ
• Máy cắt đốt chuyên dụng, over tube các loại.
• Dụng cụ GMHS, oxy, máy theo dõi.
• Thuốc gây mê, dịch truyền, máy theo dõi.
• Găng tay vô khuẩn, gạc miếng và gạc củ ấu vô khuẩn
• Khay quả đậu, panh, ống cắm panh, kìm kẹp sang
• Dung dịch cao phân tử Gelofusine, Nacl 0,9%, vv..
• Dao cắt niêm mạc chuyên dùng, kẹp cầm máu, Hemoclip vv…
• Catheter bơm thuốc nhuộm: 1 dây cho mỗi loại chất nhuộm màu.
• Thuốc nhuộm màu: Indigo carmine.
• Kìm sinh thiết, kim tiêm cầm máu, lọ đựng bệnh phẩm, áo mổ.
• Máy bơm CO2 và nguồn CO2

Có thể bạn quan tâm:

• Nội soi cắt hớt niêm mạc đại trực tràng
• Đốt sóng cao tần ung thư tuyến giáp
• Điều trị hạch bệnh lý bằng laser

5. Địa điểm thực hiện

Phòng phẫu thuật hoặc phòng nội soi can thiệp (Tùy từng tình trạng BN để áp dụng cho phù hợp).

6. Quy trình kỹ thuật

• Diet – Trước can thiệp ESD có kế hoạch bệnh nhân phải được nhịn ăn ≥ 6 giờ.
• Medication – Phần lớn các thuốc có thể uống trước khi tiến hành ESD. Một số thuốc cần được điều chỉnh trước khi nội soi ví dụ thuốc điều trị tiểu đường.
• Kiểm soát đông máu (Management of anticoagulants).

ESD là thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, để đảm bảo an toàn tránh chảy máu trong can thiệp cũng như hạn chế rủi ro tắc mạch khi ngừng thuốc chống đông cần đánh giá 3 yếu tố: Yếu tố đông cầm máu, rủi ro tắc mạch của bệnh nhân và đánh giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật cụ thể như sau: + ESD trên BN có nguy cơ tắc mạch thấp: Điều chỉnh tiểu cầu > 50.000, INR < 1.5. ( ESD không phải thủ thuật cấp cứu và lợi ích đạt được không phải là tức thì. Nên thận trọng hơn trong việc xét can thiệp với những trường hợp tiểu cầu thấp có nguy cơ rối loạn đông máu. Nên để tiểu cầu >100G/l, INR<1.2. Còn dưới ngưỡng thì thảo luận về lợi ích và nguy cơ với BN. Dùng lại warfarin (Nếu trước đó đang dùng) sau 72h nếu không có biến chứng chảy máu. + BN có nguy cơ huyết khối cao (Van tim nhân tạo, suy tim mất bù, huyết khối mạch máu, rung nhĩ vv…) thì cần hội hội chẩn với bác sỹ tim mạch để điều chỉnh liều thuốc chống đông và quản lý rủi ro tim mạch.

• Kháng sinh dự phòng: Hầu hết thủ thuật ESD không cần dùng kháng sinh dự phòng, chỉ dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng.
• Các xét nghiệm, cận lâm sàng:

+ XQ phổi và điện tim, siêu âm bụng tổng quát. Trong trường hợp ung thư dạ dày sớm cần chụp CT scanner ngực bụng. + Siêu âm nội soi (EUS): Trong trường hợp nghi ngờ ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. + Các xét nghiệm được khuyến cáo làm trước thủ thuật nội soi bao gồm: Xét nghiệm Beta HCG phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Xét nghiệm đông máu cơ bản, CTM, nhóm máu, HIV, Glucose, ALT, AST, Bilirubin, Creatinin.

• Khám lâm sàng toàn diện, khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử can thiệp, phẫu thuật. Khám BS gây mê đánh giá tất cả các yếu tố liên quan đến gây mê.
• Informed consent – Trước khi tiến hành thủ thuật bác sĩ ra chỉ định ESD. BS thực hiện thủ thuật phải giải thích đầy đủ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về cách thức tiến hành thủ thuật, lợi ích của thủ thuật, nguy cơ tai biến có thể có, những biện pháp thay thế (Nếu có), hạn chế của thủ thuật và cách thức chuẩn bị . Giấy cam kết đồng ý nội soi cần được bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân ký xác nhận sau khi được giải thích.
• Biên bản hội chẩn tumor board (Chỉ áp dụng đối với trường hợp ung thư).
• BN được đặt đường truyền, mắc máy theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn, tư thế nằm nghiêng sấp trái trên bàn phẫu thuật, miệng ngậm canuyn (Trong những trường hợp đặc biệt cần gây mê nội khí quản).
• Kiểm tra checklist, sign in và timeout theo quy định: Kiểm tra đúng bệnh nhân, đúng chỉ định, đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng, cam kết, đầy đủ nhân lực, chỉ số sinh tồn, kiểm tra máy nội soi, máy cắt đốt, vật tư y tế, thuốc trong thủ thuật vv..
• Bác sỹ gây mê sẽ tiến hành gây mê theo quy trình gây mê, trong đa số các trường hợp chỉ cần gây mê tĩnh mạch, trong một số bệnh nhân đặc biệt cần gây mê nội khí quản.
• Bác sỹ gây mê sẽ kiểm tra khi BN đủ mê, thì BS nội soi sẽ tiến hành thủ thuật.

7. Kỹ thuật

• Bước đầu xác định đúng vị trí, ranh giới tổn thương bằng nội soi thông thường (Conventional endoscopy), sau đó nội soi nhuộm màu Indigocarmin, nội soi NBI, nội soi near focus, nội soi phóng đại (Nếu có).
• Trường hợp xác định ranh giới tổn thương chưa rõ ràng, trước khi làm ESD phải sinh thiết 4 mảnh: Trên, dưới, phải, trái tại vùng niêm mạc cách tổn thương tối thiểu 5mm xung quanh tổn thương để xác định vùng niêm mạc lành (Negative margin), để riêng và đánh dấu theo thứ tự của 4 lọ, nếu xét nghiệm mô bệnh học cả 4 lọ không có tổn thương (Negative margin) thì sẽ tiến hành cắt ESD phía ngoài vùng sinh thiết, nếu chỉ cần 1 trong 4 lọ có chứa tổn thương thì sẽ phải nội soi sinh thiết xác định lại vùng tổn thương (Xác định vùng negative margin).
• Tạo dấu chấm đánh dấu xung quanh tổn thương, cách tổn thương 5mm bằng cách dùng dao kim hoặc Dual knife, điều chỉnh máy cắt đốt ở chế độ 20W forced coagulation/ soft coagulation.
• Sau khi đánh dấu, tiêm dung dịch (Có thể là Nacl 0,9%, Gelofusine, Hyaluronic acid… có pha chỉ thị màu là Indigocarmin) xung quanh tổn thương tại vị trí dự định cắt.
• Lựa chọn dao cắt: Có nhiều loại dao như IT2 knife, Dual knife, dao tam giác (Triangular-tipped – TT) vv.. việc lựa chọn loại nào do kinh nghiệm của từng BS, nhưng hay chọn nhất là IT knife và Dual knife.
• Cắt tổn thương:

Sau khi tiêm phòng niêm mạc, sẽ tạo một lỗ xuống lớp hạ niêm mạc bằng dao kim hoặc Dual knife, tiến hành cắt niêm mạc xung quanh phía ngoài vùng đánh dấu tổn thương, thông thường bắt đầu cắt từ phía xa đến phía gần của tổn thương so với vị trí BS can thiệp, để chế độ máy cắt đốt Endocut I mode (Erbe). Sau khi cắt xung quanh, sẽ tiêm dung dịch nhắc lại vào lớp dưới niêm mạc phồng lên, tiến hành cắt lớp hạ niêm mạc khi BS quan sát trực tiếp được lớp dưới niêm mạc, thường cắt tách niêm mạc sẽ bắt đầu từ phía gần đến phía xa của tổn thương, cắt tại vị trí 1/3 gần niêm mạc (1/3 khoảng cách từ niêm mạc đến lớp cơ dạ dày) để hạn chế chảy máu, thủng và cắt sót tổn thương (Chế độ máy cắt cũng giống như cắt xung quanh). Vừa cắt tách niêm mạc, vừa cầm máu chủ động bằng dao ESD hoặc kìm cầm máu (Coagrasper) ở chế độ động nông (Soft coagulation).

• Cầm máu chủ động sau cắt tổn thương: Quan sát kỹ các mạch máu, thông thường cầm máu bằng kìm cầm máu, những đầu mạch to có thể dùng Coagrasper hoặc Hemoclip để kẹp phòng chảy máu, lưu ý cầm máu phía rìa diện cắt phải rất kỹ để phòng ngừa chảy máu tái phát.
• Lấy bệnh phẩm bằng snare hoặc bằng rọ, sau khi lấy bệnh phẩm dàn đều căng trên tấm xốp, chụp ảnh tổn thương bằng ánh sáng trắng, NBI và nhuộm Indigocarmin chụp sau nhuộm, bỏ tổn thương ngâm vào dung dịch formalin gửi giải phẫu bệnh. Nên lấy bệnh phẩm ra ngay sau khi cắt.

8. Theo dõi, tai biến/biến chứng và cách xử trí

• Theo dõi biến chứng sau làm ESD: Bệnh nhân được nhập viện theo dõi các chỉ số sinh tồn, toàn trạng, tình trạng ổ bụng, đặc biệt theo dõi tình trạng chảy máu, thủng đường tiêu hóa, nuôi dưỡng tĩnh mạch, truyền PPI 8mg/h trong vòng 72 giờ sau khi làm thủ thuật,  sau chuyển sang uống 40mg/ngày x 56 ngày.
• Kháng sinh: Thông thường không cần kháng sinh dự phòng, nếu có nhiễm trùng cho kháng sinh. Nếu có nhiễm H.pylori thì phải tiệt trừ. Nhịn ăn từ 48h – 72h sau làm thủ thuật, tùy từng tình trạng người bệnh. Ra viện từ 3 đến 7 ngày tùy từng tình trạng bệnh nhân, kích thước tổn thương, rủi ro chảy máu…

9. Biến chứng chảy máu

• Chảy máu khi đang làm ESD:

+ Triệu chứng: Thấy máu chảy qua vết cắt vào động mạch, có thể thấy máu chảy loang (Động mạch nhỏ, tiên lượng dễ cầm), máu chảy phun thành tia (Động mạch lớn, tiên lượng khó cầm hơn). + Xử trí: Hầu hết chảy máu trong khi cắt tách dưới niêm mạc có thể cầm máu thành công qua nội soi. Nếu chảy máu nhỏ chỉ cần bơm rửa nước lạnh có thể tự cầm, nếu không có kết quả có thể bằng kẹp cầm máu (Coagrasper), trong trường hợp cầm máu bằng Coagrasper thất bại thì có thể kẹp Clip cầm máu (Hạn chế dùng). Việc quan trọng trong việc cầm máu là bộc lộ được mạch máu đang chảy, kẹp trúng mạch máu và tiến hành đốt cầm máu, hạn chế tối đa việc không nhìn thấy đầu mạch mà kẹp bừa vào chỗ có máu chảy và đốt thì cầm máu kém hiệu quả mà có nguy cơ thủng cao.

• Chảy máu sau khi làm ESD (Biến chứng này thường xảy ra trong vòng 2 tuần đầu khi làm ESD).

+ Triệu chứng: Da xanh niêm mạc nhợt, nôn ra máu, ỉa phân đen hoặc phân có máu. Mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi nếu chảy máu nặng. + Xử trí: Theo phác đồ điều trị chảy máu tiêu hóa trên. Nội soi cầm máu, nằm bất động theo dõi tình trạng huyết động, chảy máu tiếp diễn. Nút mạch cầm máu, phẫu thuật nếu điều trị nội soi và nội khoa thất bại.

10. Thủng đường tiêu hóa

• Thủng sớm: Phát hiện khi đang làm ESD

+ Triệu chứng: Nhìn thấy lỗ thủng qua nội soi, thông thường nhìn thấy tạng di chuyển phía ngoài qua lỗ thủng, có thấy thấy bụng chướng căng, tiếng lép bép do tràn khí dưới da. XQ ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành. + Xử trí: Nếu thủng sạch (Dạ dày chuẩn bị tốt), phát hiện thủng sớm thì có thể kẹp clip đóng lỗ thủng, chọc dẫn lưu khí ổ bụng nếu thủng to có nhiều khí trong ổ bụng, màng phổi. Điều trị nội khoa: Nhịn ăn tuyệt đối, hút dịch dạ dày. tá tràng, truyền dịch, PPI, kháng sinh tĩnh mạch, theo dõi sát. Nếu có viêm phúc mạc thì phẫu thuật sớm.

• Thủng muộn sau khi làm ESD (Thủng sau 2-4 tuần sau khi làm ESD)

+ Triệu chứng: BN có triệu chứng viêm phúc mạc của thủng tạng rỗng: Đau bụng dữ dội đột ngột, kèm theo dấu hiệu bụng gỗ, sốt, có thể kèm theo mạch nhanh, HA có thể tăng hoặc tụt. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao. Chụp X quang bụng không chuẩn bị hoặc chụp CT Scanner có khí và dịch tự do trong ổ bụng. + Xử trí: Chuyển phẫu thuật cấp cứu.

11. Kiểm soát ung thư tái phát sau ESD

• Trường hợp cắt nguyên khối (En bloc), kết quả mô bệnh học xác nhận đã cắt hết tổn thương (Negative vertical and horizontal margins): Nội soi tầm soát sau 3, 6 tháng và nội soi định kỳ hàng năm ở những năm tiếp theo.
• Trường hợp cắt nguyên khối, diện cắt ngang chưa cắt hết tổn thương (Positive horizontal margins), diện cắt dọc hết tổn thương (Negative vertical margins) ung thư biệt hóa, pT1a, thì xem xét làm lại ESD cắt tổn thương. Trường hợp cắt không nguyên khối (Piecemeal), ung thư biệt hóa, pT1a thì cần theo dõi chặt chẽ qua nội soi, cân nhắc làm lại ESD (Nếu có bằng chứng ung thư chưa được cắt bỏ hết).
• Nếu diện cắt dọc không cắt hết tổn thương (Positive vertical margins) sau ESD thì chuyển phẫu thuật.
• Trường hợp làm ESD thất bại thì chuyển phẫu thuật.

12. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Lợi ích của kỹ thuật ESD giúp loại bỏ tổn thương tiền ung thư và ung thư sớm ở dạ dày mà vẫn bảo tồn được dạ dày, tránh được những hậu quả của việc cắt dạ dày và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
• Thủ thuật ESD có tỷ lệ thành công cao, nhưng có thể có biến chứng sớm hoặc muộn. Biến chứng sớm sẽ được phát hiện và theo dõi kịp thời tại bệnh viện.
• Khi ra viện bệnh nhân cần được hướng dẫn theo dõi tại nhà trong vòng 02 tuần, ăn thức ăn mềm, không uống rượu bia, uống thuốc theo đơn đã được kê, nếu có dấu hiệu bất thường như đau bụng đột ngột, yếu mệt, tim đập nhanh, chóng mặt… cần liên hệ với bác sĩ hoặc đến ngay bệnh viện.
• Sau khi thực hiện thủ thuật ESD, tùy thuộc kết quả giải phẫu bệnh của mảnh cắt, bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra định kỳ sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng, 01 năm và định kỳ kiểm tra hằng năm ở những năm tiếp theo.

13. Checklist

Lưu đồ kỹ thuật ESD

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2016.
• Chun H.J. và cs. Nội soi tiêu hóa điều trị. Nhà xuất bản Y học 2019. (1): 141-291.
• Hiroyuki Ono,. Kenshi Yao,. Et al (2016). “Guidelines for Endoscopic submucosal dissection for early gastric-colon rectum cancer”. JGES 2016.

Thuật ngữ và từ viết tắt

• BN: Bệnh nhân.
• BA: Bệnh án.
• BS: Bác sỹ
• GMHS: Gây mê hồi sức.
• CLS: Cận lâm sàng
• CTM: Công thức máu
• ĐMCB: Đông máu cơ bản
• ESD: Endoscopic submucosal dissection.
• ĐTĐ: Điện tim đồ.
• XN: Xét nghiệm
• UL: Ulcer

Ghi chú Văn bản được phát hành lần đầu. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0