Quy trình kỹ thuật nội soi cắt hớt niêm mạc điều trị ung thư sớm đại trực tràng (Endoscopic mucosal resection: Emr)

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 04/11/2021 

1.Đại cương

Cắt hớt niêm mạc đại trực qua nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR) là một thủ thuật nội soi để loại bỏ các tổn thương khu trú tại lớp niêm mạc đại trực tràng bao gồm ung thư sớm và một số loại polyp đại trực tràng. Khác với kỹ thuật cắt polyp thông thường, kỹ thuật EMR cắt hoàn toàn vùng tổn thương nhỏ ở niêm mạc đại trực tràng bằng cách cắt qua phần giữa hoặc phần dưới của lớp dưới niêm mạc. Quy trình này chỉ trình bày kỹ thuật cắt hớt niêm mạc điều trị ung thư sớm của đại trực tràng.

2. Chỉ định

• Phân loại hình thái polyp theo Phân loại Pari

3. Chống chỉ định

• Tổn thương ung thư có nghi ngờ xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (T1b), hoặc có di căn hạch hoặc di căn xa
• Sau khi tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc, vùng tổn thương không nhất lên được (Non-lifting sign): Dấu hiệu của xâm lấn lớp dưới niêm mạc
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu đông máu: Tiểu cầu <50G/l, tỷ lệ prothrombin <50%
• Các chống chỉ định chung nội soi đại trực tràng:

+ Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp + Tăng huyết áp chưa kiểm soát được + Nghi ngờ thủng tạng rỗng + Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ + Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp + Người bệnh suy tim nặng + Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác + Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg.

4. Phân loại hình thái u tân sinh

5. Nhân lực, dụng cụ/ thiết bị/ vật tư/ thuốc

5.1. Nhân lực

• Kíp Nội soi can thiệp: 01 BS nội soi và 02 KTV đã được đào tạo và thực hiện thành thạo kỹ thuật EMR.
• Kíp gây mê hồi sức: 01 BS, 01 KTV.

5.2. Phương tiện, dụng cụ

• Dàn máy nội soi đại tràng có chế độ tăng cường hình ảnh (NBI, BLI/LCI). Phóng đại
• 02 màn hình quan sát
• Máy hút, máy bơm nước, máy bơm khí CO2.
• Các dụng cụ hỗ trợ gây mê hồi sức.
• Máy theo dõi lifescope
• Nguồn cắt đốt.
• Nguồn Argon plasma.
• Máy bơm CO2 và nguồn CO2

5.3. Vật tư

• Các dụng cụ làm EMR: Đầu nhựa trong thẳng hoặc vát (Cap); bộ thắt giãn tĩnh mạch, kim tiêm cầm máu, snare thường và snare hình bán nguyệt (thòng lọng cắt); dung dịch tiêm dưới niêm mạc, clip cầm máu, kìm cầm máu (Coagrasper).
• Bơm kim tiêm
• Găng sạch, gạc to
• Ống đựng bệnh phẩm
• Găng tay vô khuẩn

5.4. Thuốc

• Thuốc gây mê: Danh mục xây dựng trong xe gây mê.
• Thuốc dùng trong nội soi
• Gel bôi trơn KY
• Thuốc chống co thắt Buscopan, Spasfon.
• Thuốc làm tan bọt (Simethicone)
• Thuốc nhuộm màu: Xanh Methylen, Indigo carmine
• Epinephrine 1mg.

5.5. Người bệnh

Được làm sạch đại tràng như quy trình nội soi đại trực tràng.

5.6. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thành theo quy định và kiểm tra theo bảng checklist

Có thể bạn quan tâm:

• Điều trị ung thư tuyến giáp bằng vi sóng
• Đốt sóng cao tần ung thư tuyến giáp
• Điều trị hạch bệnh lý bằng laser

6. Địa điểm thực hiện

Phòng nội soi có đầy đủ thuốc và phương tiện cấp cứu, hoặc phòng mổ tùy tình trạng từng người bệnh.

7. Quy trình kỹ thuật

7.1. Chuẩn bị trước khi làm thủ thuật

• Bệnh nhân được hướng dẫn nhịn ăn, làm sạch đại tràng theo quy trình làm sạch đại tràng.
• Khám lâm sàng, kiểm tra toàn diện người bệnh, khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử can thiệp, phẫu thuật. Khám BS gây mê đánh giá tất cả các yếu tố liên quan đến gây mê.
• Informed consent – Trước khi tiến hành thủ thuật bác sĩ ra chỉ định EMR, BS thực hiện thủ thuật phải giải thích đầy đủ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về cách thức tiến hành thủ thuật, lợi ích của thủ thuật, nguy cơ tai biến có thể có, những biện pháp thay thế (Nếu có), hạn chế của thủ thuật và cách thức chuẩn bị.
• Giấy cam kết đồng ý nội soi EMR được bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân ký xác nhận sau khi được giải thích.
• Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cần thiết và giấy cam kết cần được hoàn thành.
• Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch, mắc máy theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn, tư thế nằm nghiêng như nội soi đại tràng thông thường.
• Kiểm tra checklist, sign in và timeout theo quy định: Kiểm tra đúng bệnh nhân, đúng chỉ định, đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng, cam kết, đầy đủ nhân lực, chỉ số sinh tồn, kiểm tra máy nội soi, vật tư y tế, thuốc trong thủ thuật vv..
• Bác sĩ gây mê sẽ tiến hành gây mê theo quy trình gây mê, trong đa số các trường hợp chỉ cần gây mê tĩnh mạch.

7.2. Kỹ thuật

• Xác định rõ bờ tổn thương và mức độ lan rộng của tổn thương để tránh tình trạng cắt sót bằng ánh sáng trắng, NBI, LCI hoặc nhuộm màu.
• Kỹ thuật EMR có tiêm- kỹ thuật “tiêm-và-cắt” (Injection-Assisted EMR)
  • Tiêm vào lớp dưới niêm mạc dung dịch muối 0.9% hoặc hỗn hợp dung dịch muối và epinephrine (Hoặc Indigo Carmine). Việc lựa chọn loại dung dịch và dung lượng tiêm tùy theo quyết định của bác sĩ làm can thiệp.
  • Tiêm ở phía xa tổn thương, sau đó tiêm ở phía gần đèn soi.
  • Khi ung thư đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc sẽ có dấu hiệu non-lifting sign, khi đó không nên cắt bằng kỹ thuật “tiêm-và-cắt”.
  • Bắt tổn thương bằng snare: hút bớt hơi để giảm độ căng của thành đại tràng giúp đưa tổn thương vào lòng snare dễ dàng hơn. Nên bắt thêm một ít niêm mạc lành xung quanh và snare, đẩy ra kéo vào vài lần để chắc chắn không bắt vào lớp cơ trước khi tiến hành đốt cắt.
  • Nhấc tổn thương lên trong quá trình cắt.
  • Lấy bệnh phẩm bằng lưới hoặc có thể dùng snare.
• Kỹ thuật EMR có đầu nhựa (Cap-assisted EMR (EMR-C)
  • Kỹ thuật kết hợp tiêm dưới niêm mạc, hút tổn thương vào đầu nhựa trong gắn ở đầu dây soi và cắt bằng snare
  • Kỹ thuật EMR-C dùng loại snare và đầu nhựa chuyên dụng, snare được mở bên trong phía đầu xa của đầu nhựa, mô tổn thương được hút vào trong đầu nhựa và snare, đóng snare thắt quanh phần mô được hút vào trong, cắt đốt tổn thương bằng snare nhiệt.
• Kỹ thuật EMR có vòng thắt (Ligation-Assisted EMR)
• Áp dụng kỹ thuật thắt búi giãn tĩnh mạch qua nội soi (Endoscopic variceal ligation: EVL) chỉ bắt vòng thắt vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc nhưng không bắt vào lớp cơ vì lực hút thắt không đủ mạnh. Sau đó dùng một snare lồng vào tổn thương rồi cắt.
• Kỹ thuật EMR có cắt trước (EMR with Pre Cutting: EMR-P)
• Dùng đầu snare nhiệt hoặc ESD cắt một vòng niêm mạc xung quanh tổn thương trước khi bắt snare, giúp cho việc cắt toàn khối (En bloc) tổn thương lớn dễ dàng hơn.
• Kỹ thuật này có thể thay thế cho cắt tách dưới niêm mạc (ESD) để cắt toàn khối cho một số tổn thương.
• Kỹ thuật cắt hớt niêm mạc nhiều mảnh qua nội soi (Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection- EMR)

• Được chỉ định cho tổn thương polyp kích thước > 2cm. Khi thực hiện có thể tiêm dưới niêm mạc hoặc không.
• Cắt thành số mảnh ít nhất có thể. Kích thước mỗi mảnh bệnh phẩm từ 0,5 – 1,5cm.

• Những khối u phát triển theo bề ngang dạng nốt hỗn hợp nên cắt những nốt hoặc vùng nghi ngờ ung thư thành một mảnh.
• Nếu cần thiết có thể đốt thêm argon plasma để làm sạch hết phần polyp còn sót lại.

7.3. Theo dõi

• Theo dõi toàn trạng và các chỉ số sinh tồn của người bệnh trong suốt quá trình làm thủ thuật.
• Theo dõi phát hiện sớm tai biến chảy máu và thủng nếu có.
• Sau thủ thuật bệnh nhân được theo dõi 02 giờ tại phòng hồi tỉnh, nếu không có bất thường có thể xuất viện với lời dặn của bác sĩ.

8. Tai biến và xử trí

8.1. Chảy máu: (1-5%)

• Dùng argon plasma, kìm đông đốt điểm chảy máu.
• Dùng Hemoclip cầm máu là lựa chọn tốt nhất

8.2. Thủng: (0,5 – 1%)

• Đầu tiên: Hút tối đa lượng dịch còn đọng lại trong lòng đại tràng hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân để tránh dịch, phân chảy vào ổ bụng.
• Thủng nhỏ (<2cm), dùng kẹp clip để kẹp vết thủng đồng thời hạn chế tối đa việc bơm khí và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu như sốt, chướng bụng, cảm ứng phúc mạc để kịp thời chuyển phẫu thuật.
• Thủng to: Nếu không đóng được bằng kẹp hoặc thất bại bằng kẹp clip chuyển phẫu thuật cấp cứu khâu lỗ thủng.

9. Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật

• Lợi ích của EMR giúp loại bỏ tổn thương dạng U ( Bao gồm cả polyp lớn ở đại tràng) có khả năng phát triển thành ung thư và tổn thương ung thư sớm ở đại tràng. Thủ thuật giúp tránh việc phải phẫu thuật cắt đại tràng, kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
• Thủ thuật EMR có tỷ lệ thành công cao, nhưng cũng có thể có biến chứng sớm hoặc muộn. Biến chứng sớm sẽ được phát hiện kịp thời và theo dõi tại bệnh viện ngay sau thủ thuật.
• Khi ra viện bệnh nhân cần được hướng dẫn theo dõi tại nhà để phát hiện biến chứng muộn nếu có. Trong vòng 02 tuần bệnh nhân không nên đi xa, ăn thức ăn mềm, không uống rượu bia, không vận động mạnh, uống thuốc theo đơn đã được kê, nếu có dấu hiệu bất thường như đau bụng, chướng bụng, sốt, đi ngoài ra máu tươi, yếu mệt, tim đập nhanh, chóng mặt… cần liên hệ với bác sĩ hoặc đến ngay bệnh viện.
• Sau khi thực hiện thủ thuật EMR, tùy thuộc kết quả giải phẫu bệnh của mảnh cắt, theo hướng dẫn của bác sĩ bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra định kỳ sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng, 01 năm và định kỳ kiểm tra hằng năm ở những năm tiếp theo.

Lưu đồ thực hiện kỹ thuật EMR

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2016.
• Chun H.J. và cs. Nội soi tiêu hóa điều trị. Nhà xuất bản Y học 2019. (1): 141-291.
• Mitsuhiro Fujihiro, Naohisa Yahagi, Naomi Kakushima, Shinya Kodashima, Yosuke Muraki, Satoshi Ono, Nobutake Yamamichi et al (2007). Outcomes of Endoscopic Submucosal Dissection for Colorectal EpithelialNeoplasms in 200 Consecutive Cases. Clinical Gastroenterology and Hepatology; 5: 678-683
• Lee SH, Shin SJ, Park Dl, et al. Korean guideline for colonoscopic polypectomy. Clin Endosc.2012,45:11-24
• Uptodate.Naresh T Gunaratnam, MD,Eugene Zolotarevsky, MD( Feb 11, 2019). Overview-of- endoscopic-resection-of-gastrointestinal-tumors
• Tanaka S, Kashida H, Saito Y et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig. Endosc. 2015; 27: 417–34.
• Yokota T, Sugihara K, Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions. Dis Colon Rectum. 1994;37:1108–1111. [PubMed] [Google Scholar]
• Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Soehendra N. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2003;57:567–579. [PubMed] [Google Scholar]
• Saito Y, Fujii T, Kondo H, et al. Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon. Endoscopy. 2001;33:682–686. [PubMed] [Google Scholar]
• Kudo S, Kashida H, Tamura T, et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg. 2000;24:1081–1090. [PubMed] [Google Scholar] 
• Holt et al., 2012, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012; 10 (9): 969e979

Ghi chú Văn bản được phát hành lần đầu Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0