Quy trình chẩn đoán và điều trị ghép tế bào gốc tự thân điều trị loạn sản phế quản phổi

Người thẩm định: Đỗ Trọng Khanh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 09/09/2017

1.  Mục đích

• Hướng dẫn chuẩn bị, ghép, xử trí, theo dõi người bệnh (NB) ghép tế bào gốc điều trị loạn sản phế quản phổi.

2.  Phạm vi áp dụng

• Bác sĩ, điều dưỡng sơ sinh

3.  Định nghĩa

• Là phương pháp sử dụng tế bào gốc (tự thân) đưa vào cơ thể người bệnh nhằm sủa chữa, thay thế các tổn thương ở phổi của người bệnh loạn sản phế quản phổi (BPD). Có thể đề phòng (10-14 ngày sau sinh) và điều trị sửa chữa xơ phổi (sau 28 ngày) nhằm giảm thiểu sự phụ thuộc vào phương tiện hỗ trợ hô hấp, oxy và thuốc.

4.  Đối tượng ghép tế bào gốc tự thân

4.1. Tiêu chuẩn chọn người bệnh:

• Dự phòng: Trẻ sinh non có nguy cơ cao đối với phát triển BPD với tuổi thai <32 tuần cân nặng 500-1500gr, khó cai máy (sau sinh đến 14 ngày vẫn cần hỗ trợ liên tục bằng máy thở hoặc CPAP (tần số máy thở ≥ 12, FiO2 ≥ 25%).
• Điều trị: Trẻ đã được chẩn đoán xác định loạn sản phế quản phổi.

4.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

• Dị tật bẩm sinh
• Thiểu sản phổi (do thoát vị hoành…)
• Cân nặng < 3kg.
• Sốc nhiễm trùng huyết
• Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (do viêm phổi CMV, viêm phổi bệnh viện…)
• BPD nặng: thở máy, CPAP liên tục (đặc biệt FiO2 ≥ 60%)
• Tổn thương não cũ do: Xuất huyết não màng não cũ…
• Xuất huyết phổi chưa ổn định
• Tràn khí màng phổi nặng
• Sau các phẫu thuật trong vòng 72h
• Trẻ đang có tình trạng nhiễm khuẩn, virus ở các cơ quan khác
• Suy giảm miễn dịch (bạch cầu hạt < 1G/l)
• Gia đình từ chối điều trị

5.  Chuẩn bị

5.1. Nhân viên y tế thực hiện quy trình trước ghép tế bào gốc

• Bác sĩ điều trị chính:
  • Được đào tạo, thực hành (đã có kiến thức và kỹ năng về bệnh loạn sản phổi, kỹ thuật bơm TBG…)
  • Điều trị trước ghép TBG các bệnh kèm theo, lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn, thời điểm ổn định
  • Hoàn thiện hồ sơ bệnh án trước tiêm thuốc kích hoạt tế bào gốc tủy xương
  • Lập các kế hoạch quy trình tiêm thuốc (Neupogen), thời gian gạn tách (lấy tế bào gốc), thời gian, liều lượng ghép tế bào gốc qua nội khí quản, quá trình theo dõi, xử lý biến chứng.
  • Phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa liên quan của các khâu trong quá trình điều trị (ngoại, tế bào gốc, ung bướu):
    • Thông báo kế hoạch tới các phòng, bộ phận liên quan: Thông báo với trung tâm tế bào gốc, Bác sĩ Ngoại, gây mê kế hoạch cụ thể, thời gian biểu chi tiết của thủ thuật điều trị.
• Điều dưỡng phụ trách người bệnh
  • Nắm vững kế hoạch từ khi NB nhập viện đến khi xuất viện (làm các XN loại trừ bệnh kèm theo trước ghép, tiêm thuốc, phụ BS bơm thuốc, làm XN, theo dõi chăm sóc, hồi sức sau ghép…) theo chỉ định.
  • Điều dưỡng chăm sóc giai đoạn ghép: cần đã có kinh nghiệm, kiến thức chăm sóc người bệnh phải sử dụng vận mạch, thở máy, tăng áp động mạch phổi nặng.

5.2.  Người bệnh và người nhà NB

• Người nhà (bố mẹ, người giám hộ)
  • Được giải thích rõ mục đích của thủ thuật, những nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, cách khắc phục, dự kiến kết quả điều trị
  • Thông báo chi tiết kế hoạch điều trị
  • Thời gian thực hiện các bước, chi phí dự kiến
  • Đọc kỹ và tự tay điền vào các mục và ký phiếu cam kết thực hiện thủ thuật
• NB được khám lâm sàng, điều trị ổn định bệnh kèm theo trước ghép, thực hiện đầy đủ các XN phục vụ ghép.

6.  Hồ sơ, xét nghiệm trước ghép

• X quang phổi, cắt lớp (CT) phổi
• Khí máu động mạch, ure, creatinin, điện giải đồ, Calci, Magie, GOT, GPT
• Test nhanh HIV, HBsAg; test nhanh HAV, test nhanh HCV.
• PCR CMV, PCR EBV máu và dịch nội khí quản
• Cấy nội khí quản, cấy máu
• Công thức máu, CRP, Procalcitonin
• Pro-NBP
• Đông máu cơ bản; nhóm máu
• Siêu âm thóp
• Soi võng mạc
• Đo thính lực
• Siêu âm tim đánh giá  áp lực trung bình động mạch phổi
•  XN các: interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8, IL-10, (MMP) -9, (TGF) -b, (TNF) -a, (VEGF), (HGF) trong dịch NKQ trước và sau ghép (khi lab làm được).
• Xét nghiệm cho mẫu tế bào gốc thu thập được : đếm số lượng CD34; Endotoxin, cấy mẫu, mycoplasma, tổng phân tích tế bào máu trong mẫu.

Khi hồ sơ người bệnh đã hoàn thiện phải được thông qua hội chẩn của các cấp lãnh đạo và được chấp thuận biên bản kèm theo (Biên bản có chữ ký của ít nhất viện trưởng viện nghiên cứu Tế bào gốc và Công nghệ Gen, trưởng khoa và BS điều trị chính).

7.  Thuốc và phương tiện hỗ trợ

• Dây máy thở; + bộ lọc khí 4 cái + bẫy đờm
• Máy thở có mode HFO.
• Sensor đo SpO2 2 chiếc
• Sonde hút kín 1 chiếc
• Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng: 1
• Sonde hút nội khí quản: 30 chiếc
• Sonde đái + túi (hộp) đựng nước tiểu
• Thuốc:
  • Ilomedine (2 ống) + Milrinone ( 2 ống) + Noradrenalin (4 ống) giai đoạn hồi sức.
  • Sildenafil, captopril x 14 viên mỗi loại giai đoạn tăng áp động mạch phổi sau hồi sức.
  • Kháng sinh: Sulperazol x 7 lọ.
  • Thuốc ức chế bơm proton những ngày nhịn ăn
  •  S5 x 7 ngày
  • Vitamin A, E, D, kẽm, sắt siro, ceelin trong giai đoạn điều trị hỗ trợ
  • Khối hồng cầu 100ml cùng nhóm
  • Thuốc giúp tăng lượng tế bào gốc: Neupogen 300 UI ( ~300µg): 1 ống ( 10µ/kg/ngày chia 2 lần cách nhau 12h, tiêm dưới da trước ngày lấy tủy xương 1 ngày.

8.  Các bước thực hiện

8.1. Lấy tế bào gốc (Cho ghép tự thân):

• Tế bào gốc đơn nhân lấy từ tủy xương xương chậu tại phòng mổ có gây mê, với lượng 8ml/kg, được thu thập và xử lý, truyền trong ngày. Tối thiểu thu được 2,5-3.106 tế bào/kg.
• Theo dõi tác dụng phụ sau lấy tế bào gốc: suy giảm miễn dich dựa vào xét nghiệm công thức máu sau lấy 4-6 giờ; sau 12-24h , bạch cầu hạt < 1G/l; WBC < 5G/l. Nếu có cần hội chẩn chuyên gia huyết học hoặc ung bướu.

8.2.  Kỹ thuật ghép

• Số lượng tế bào gốc thu được chia làm 2 lần ghép, cách nhau 1.5-3 ngày.
• Lần sau chỉ ghép khi tình trạng người bệnh ổn định
  • Không tăng áp động mạch phổi nặng: SA tim áp lực động mạch phổi trung bình <50 mmHg
  • Thuốc vận mạch duy trì liều thấp: Ilomedine liều < 3ng/kg/phút, Milrinone liều < 0.75 µg/kg/phút; Noradrenalin liều < 0.2µg/kg/phút;
  • Thông số máy thở hỗ trợ với PIP < 30; FiO2 < 65%.
• Người bệnh được an thần, giãn cơ (An thần: Fentanyl, Midazolam); Giãn cơ: Esmesone liều: 5- 10 µg/kg/phút), nuôi tĩnh mạch.
• Tế bào gốc chưa ghép được lưu trữ tại trung tâm tế bào gốc.
• Đường ghép và liều:
  • Bơm NKQ:
    • Lấy số lượng TBG (tính trước) vào syringe (10-20cc), pha loãng gấp đôi với nước muối sinh lý (ml, tỉ lệ 1:1), rồi nối với sonde 5 được dẫn qua chạc bơm nước muối của sonde hút kín và bơm bằng bơm tiêm điện trong 1-2 giờ qua NKQ
    • Liều qua nội khí quản = 1/4 -1/3 tổng lượng tế bào gốc thu được.
  • Truyền tĩnh mạch trung tâm: liều = 2/3-3/4 tổng lượng tế bào gốc. Pha loãng gấp đôi với nước muối sinh lý, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

9.  Theo dõi tác dụng phụ trong ghép tế bào gốc

• Tắc đường thở:
  • Thời điểm có thể xảy ra trong bơm và 1- 3 giờ đầu sau khi bơm TBG qua nội khí quản
  • Biểu hiện: chậm nhịp tim, tụt huyết áp, giảm SpO2
  • Xử trí: hút nội khí quản, thở máy.
• Tăng áp động mạch phổi:
  • Thời điểm: 1-3 ngày sau ghép
  • Lâm sàng: tăng PaCO2, giảm PaO2 (trong khí máu), tăng nhu cầu O2.
  • Siêu âm tim: hở van 3 lá, áp lực trung bình động mạch phổi tăng so với trước ghép.
  • Xử trí: theo phác đồ điều trị tăng áp động mạch phổi.
• Đáp ứng phản ứng viêm: trẻ sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng, nhưng Pro- Calcitonin không tăng.

10.  Theo dõi đánh giá sau ghép: ít nhất 6 tháng sau ghép.

10.1. Giai đoạn sau ghép 2 tuần

Tại NICU:

• Tiêu chuẩn nằm tại NICU: Trong ghép và sau cai thở máy, đến khi chuyển thở oxy mask hoặc gọng
• Các tiêu chí cần theo dõi:
  • Huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, ECG liên tục, thời gian thở máy xâm nhập, không xâm nhập, tiểu bilan mỗi 1-6 giờ
  • Các xét nghiệm cần theo dõi:
    • ĐGĐ 1-2 lần/ ngày
    • Xquang hằng ngày,
    • Khí máu mỗi 4-6h trong ghép, mỗi 12h sau cai máy
    • CTM (công thức máu) hằng ngày,
    • Đông máu sau lấy tủy
    • Chức năng gan thận,
    • Bilan nhiễm trùng sau lấy tủy
    • Cấy chân catheter trước rút, cấy nội khí quản, cấy máu ngày 1, ngày 3
    • Siêu âm thóp ngày 2 và 5 sau ghép.
    • Dịch hút khí quản: đánh giá những thay đổi trong các cytokine và yếu tố tăng trưởng interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8, IL-10, (MMP) -9, (TGF) -b, (TNF) -a, (VEGF), (HGF) vào ngày thứ 3 (ngày ghép cuối), 7, 14 và 28 (khi phòng xét nghiệm làm được).

Khu sơ sinh bệnh lý (nằm cùng với mẹ):

• Tiêu chuẩn chuyển khỏi NICU:
  • Không cần sử dụng vận mạch và thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi đường tĩnh mạch.
  • Không có biểu hiện nhiễm trùng, thở oxy gọng hoặc mask, không có dấu hiệu suy hô hấp nặng
  • Ăn đường miệng hoàn toàn
• Các dấu hiệu cần theo dõi tiếp tục: phản ứng đáp ứng viêm (XN), dấu hiệu suy hô hấp và tăng áp động mạch phổi, khả năng tiêu hóa đường miệng tốt, SpO2, bài niệu trong 24 giờ.
• Điều trị hỗ trợ (vitamin A,E,D; bổ sung sắt).

Tiêu chuẩn ra viện:

• Không nhiễm trùng, thở oxy gọng 0.3-0.5l/phút, ngắt quãng, bú được, áp lực động mạch phổi trung bình < 50mmHg.

10.2.  Theo dõi sau ra viện:

• Sau ra viện 1 tuần: đánh giá lại cân nặng, khả năng tiêu hóa (bú), dấu hiệu suy hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, Xquang, khí máu động mạch, Pro-NBP.
• Sau ghép 1 tháng: Cân nặng, phát triển tinh thần, vận động theo Denver II, bú, tăng cân dấu hiệu suy hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, Xquang, khí máu động mạch, Pro- NBP.
• Sau ghép 2 tháng: Cân nặng, phát triển tinh thần, vận động theo Denver II, tăng cân, dấu hiệu hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, Xquang, khí máu động mạch; Pro- NBP.
• Sau ghép 3 tháng: Cân nặng, phát triển tinh thần, vận động theo Denver II, cân nặng, dấu hiệu suy hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, CT phổi, khí máu động mạch, Pro- NBP.
• Sau ghép 6 tháng: Cân nặng, phát triển tinh thần, vận động theo Denver II, cân nặng, dấu hiệu suy hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, X Quang hoặc CT phổi, khí máu động mạch.
• Sau ghép 9 tháng: Cân nặng, phát triển tinh thần, vận động theo Denver II. dinh dưỡng ngoại trú, dấu hiệu suy hô hấp, áp lực động mạch phổi trung bình, X Quang hoặc CT phổi, khí máu động mạch, Pro- NBP.

11.  Lưu ý trong chăm sóc

• Hồi sức: NB hỗ trợ hô hấp: duy trì SpO2: >92%; PaCO2: <60 mmHg; PaO2>60mmHg
• Tránh kích thích, pH duy trì 7.35-7.45; huyết động duy trì trong giới hạn tuổi.
• Chăm sóc người bệnh tăng áp động mạch phổi nặng.
• Chăm sóc cách ly khi suy giảm miễn dịch, khi ghép.
• Chăm sóc loạn sản phế quản phổi: kiểm soát dịch, nuôi dưỡng năng lượng cao, bổ sung vitamin A,D,E, kém, sắt, lợi tiểu khi cần.
• Các điều trị hỗ trợ khác: nâng huyết động bằng các Inotrop, suy tim, chống nhiễm khuẩn …

12.  Tiêu chuẩn ghép TBG lần 2: Như phần 4.

Tài liệu tham khảo

1. Mesenchymal Stem Cells for Bronchopulmonary Dysplasia: Phase 1 Dose-Escalation Clinical Trial (2014).Yun Sil Chang, MD, PhD, So Yoon Ahn, MD, Hye Soo Yoo, MD, Se In Sung, MD, Soo Jin Choi, MD, Ph,Won Il Oh, MD, PhD, and Won Soon Park, MD, PhD. J Pediatr 2014;164:966-72
2. Intratracheal Transplantation of Human Umbilical Cord Blood-Derived Mesenchymal Stem Cells Dose-Dependently Attenuates Hyperoxia-Induced Lung Injury in Neonatal Rats (2011)Yun Sil Chang, Soo Jin Choi,,Kyung Sung, Soo Yoon Kim, Wonil Oh, Yoon Sun Yang, and Won Soon Park. Cell Transplantation, Vol. 20, pp. 1843–1854

Từ viết tắt:

• NKQ: nội khí quản
• NB: người bệnh
• BPD: Bronchopulmonary dysplasia
• XN: xét nghiệm
• NICU: neonatalogy intensive care unit

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0