Quy trình kỹ thuật gây mê trong phẫu thuật tim

Người thẩm định: Hội đồng cố vấn lâm sàng (Trưởng tiểu ban gây mê)
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 09/03/2020
Ngày hiệu chỉnh:20/01/2020

1. Mục đích

• Xây dựng tiêu chuẩn thực hành gây mê trong phẫu thuật tim
• Đảm bảo gây mê an toàn cho người bệnh trong phẫu thuật mổ tim.

    2. Quy trình gây mê trong phẫu thuật tim

    2.1. Đánh giá tiền mê:

• Những điều trị được duy trì đến ngày mổ: Tất cả các thuốc tim mạch, cân nhắc với thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng đông, thuốc tiểu đường. Ngưng sử dụng ức chế men chuyển.
• Những kỹ thuật dùng theo dõi tình trạng bệnh catheter tĩnh mạch trung ương hoặc catheter Swan-Ganz có theo dõi SvO2 nếu người bệnh có tình trạng suy chức năng thất trái hoặc phải.
• Dự trù theo dõi hình ảnh chức năng co bóp của các thất, chức năng đổ đầy trong mổ bằng siêu âm tim qua thực quản, từ đó hướng dẫn điều trị thích hợp.
• Sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết trong các trường hợp có sử dụng kết hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu , PT lần 2, PT kết hợp mạch vành+van tim, PT thay 2 van, PT động mạch chủ ngực, viêm màng ngoài tim, ghép tim..

    2.2. Tiền mê:

• Giảm lo âu bằng hydroxyzine 1-1,5mg/kg hoặc lorazepam 1-5mg/kg. Nếu trẻ em, sử dụng Midazolam 0.5 mg/kg đường uống

  3. Chuẩn bị khởi mê- dẫn mê:

• Đặt đường truyền ngoại vi với kim luồn tĩnh mạch kích thước lớn (16-18 – 20G). (Tay phải)
• Theo dõi các trị số không xâm lấn: ECG, SPO2, huyết áp không xâm lấn, TOF watch, NIRS (Entropy)
• Đặt huyết áp xâm lấn (Gây tê tại chỗ)
• Kháng sinh dự phòng cho PT tim
• Đặt điện cực khử rung ngoài tim cho các trường hợp mổ lại lần 2
• Cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mask Mode CPAP 10 + PEEP 5 => EtO2 ≥ 90%
• Khởi mê (Với máy TCI) bằng propofol hoặc midazolam, fentanyl và dãn cơ. Theo dõi BIS (Hoặc Entropy) ,
• TOF watch và đặt nội khí quản khi TOF = 0
• Duy trì mê đường tĩnh mạch hoặc mê cân bằng (Có sevorane)
• Theo dõi huyết động để xử trí:

• Bệnh mạch vành: tránh tụt huyết áp, mạch nhanh
• Hẹp van động mạch chủ: tránh tụt huyết áp
• Hở van động mạch chủ: tránh tăng huyết áp, mạch chậm
• Hở van 2 lá: tránh tăng huyết áp
• Hẹp van hai lá: tránh mạch nhanh
• Thông khí: với FiO2 phù hợp theo SaO2 đo được trên khí máu động mạch ban đầu, sau đó theo dõi liên tục bằng SpO2.

• Cho thuốc đông cầm máu tranexamic acide ( Nesamid) theo 2 cách:

• Bolus 10mg/kg trong 15 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1mg/kg/h đến cuối cuộc mổ cùng với liều 1mg/kg cho ở máy tim phổi nhân tạo.
• Bolus lúc khởi mê 30mg/kg trong 15 phút sau đó truyền 16mg/kg/h đến cuối cuộc mổ, kết hợp với 2mg/kg cho vào máy tim phổi nhân tạo.

• Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi thứ 2 (Nếu mổ lại) và sonde dạ dày.
• Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản (ETO) nếu có
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc Swan-Ganz hoặc đường truyền TMTT kết nối Flotrac, Volume
• View theo dõi huyết động

• Đặt catheter giảm đau mặt phẳng cơ dựng sống hai bên dưới siêu âm : ESPB
• Đặt sonde tiểu, sonde nhiệt độ (Bàng quang hoặc trực tràng)
• Đặt sonde nhiệt độ thực quản
• Làm bilan hóa sinh: Khí máu động mạch, lactate, hemoglobin, glycemia, ACT,
• Chuẩn bị sẵn sàng các dụng cụ khác: Máy sưởi ấm dịch truyền máu, máy truyền máu tốc độ nhanh, cell-saver, hemofiltration,máy tạo nhịp tạm thời, cable.
• Kê tư thế phẫu thuật bệnh nhân: Nằm ngửa, gối dưới vai cánh tay xuôi dọc thân, chú ý điểm tì đè, đường truyền dịch phải thông suốt.

  4. Trong lúc phẫu thuật:

• Thời điểm trước tuần hoàn ngoài cơ thể:

• Ngừng thông khí tạm thời vào thời điểm cưa xương ức.
• Kiểm tra việc cho heparin liều 3mg/kg (300-400 UI/kg chích tĩnh mạch trung tâm và 5000UI trong hệ thống THNCT) trước khi đặt bourses ĐM, TM.
• Kiểm tra ACT nhanh trước khi bắt đầu hoạt động máy THNCT( ACT>400 giây)

• Tuần hoàn ngoài cơ thể:

• Ngừng máy thở khí tuần hoàn ngoài cơ thể đủ lưu lượng
• Theo dõi độ mê dưới hướng dẫn của BIS (Entropy)

• Mục tiêu huyết động trong THNCT: Duy trì huyết áp trung bình từ 50-60 mmHg, cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Với cung lượng tim qua máy từ 2-2,5l/min/m2.. SvO2 đo được trong THNCT >75% từ máu tĩnh mạch trở về. SvO2 phụ thuộc vào tình trạng cung cấp oxy của máy THNCT, lượng hemoglobin, cung lượng bơm của máy và độ tiêu thụ oxy của bệnh nhân.
• Kiểm tra bilan sinh học ngay sau khi bắt đầu THNCT: Khí máu động mạch, lactate, Hb, glycemia, ACT, lặp lại bilan này mỗi 20-30 phút.
• Tiêm nhắc lại liều heparin khi cần thiết dưới hướng dẫn của ACT.
• Đuổi khí trong các buồng tim bằng cách phối hợp giữa bóp bóng bằng tay, hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản, tháo kẹp động mạch chủ ngay sau khi đuổi khí, khử rung tự động hoặc xử trí các rung thất bằng can thiệp shock điện chuyển nhịp tại chỗ trong tim (5-10-20 Jules)
• Test máy tạo nhịp tim
• Ngưng THNCT sau khi đã kiểm soát thông khí , huyết động (oxy 100% ngay sau khi tháo kẹp ĐMC) =>checklist ngừng THNCT
• Có thể hỗ trợ THNCT một thời gian ngắn ( Lưu lượng thấp) để tìm đáp ứng thích hợp với đổ đầy, thuốc hồi sức, tăng co bóp, thuốc vận mạch…có thể theo dõi qua ETO và chờ đợi thân nhiệt bệnh nhân trở về bình thường.
• Phát hiện sớm các thuyên tắc khí mạch vành ( Thay đổi ST) và/ hoặc có thay đổi BIS ( giảm BIS hoặc thay đổi điện não đồ). Nếu xảy ra phải tìm cách điều trị thật sớm bằng liệu pháp oxy cao áp.
• Gỡ bỏ các ống dẫn máu tĩnh mạch (Canule) trung hòa heparin tồn dư bằng protamine với tỉ lệ 1:1 (Liều ban đầu heparin+liều cho ở máy THNCT). Kiểm tra ACT sau 15 phút.
• Tháo canule động mạch trước hoặc sau khi cho hết protamine tùy vào PTV, khi huyết động ổn định và nhiệt độ thực quản >36.50C.
• Trong trường hợp huyết động không ổn định, có thể tiến hành đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc ECMO hỗ trợ, tùy bệnh lý.
• Sau THNCT đến trước khi khép xương ức:

• Kiểm tra lại điện cực của máy tạo nhịp tạm thời khi khép xương ức. (Kích thích nhĩ-thất trong các trường hợp PT van)
• Cầm máu ngoại khoa, may da sau khi đã đặt ống dẫn lưu ngực. 9du7o7i1 màng tim, sau xương ức và dẫn lưu màng phổi.
• Kiểm tra bilan sinh học sau khi cho protamine 15 phút: khí máu động mạch, lactate, Hb , glycemia, tổng phân tích tế bào máu, tiểu cầu, ACT, bilan đông máu toàn bộ (TP, TCK,fibrinogen, heparin mie, Von Kaulla (Nếu có) 
• Chuẩn bị chuyển bệnh nhân sang phòng hồi sức: theo dõi tất cả các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch đã cho.
• Theo dõi lượng máu mất qua ống dẫn lưu.
• Trước khi chuyển bệnh, phải theo dõi độ sâu của mê, huyết động và tình trạng chảy máu.
• Làm lại bilan đông máu toàn bộ nếu tình trạng chảy máu tiếp diễn.
• Bàn giao bệnh giữa bs và đd hai bên theo đúng quy trình: Mô hình SBAR

  5. Tại phòng hồi sức:

• Nên duy trì các xử trí tại phòng mổ, theo dõi diễn biến huyết động , chảy máu.
• Làm lại bilan sinh học/4 giờ (KMĐM/4h,TPTTBM, X-Quang ngực thẳng tại giường, ECG/24h, lactate,
• Troponin, CKMB/4h, bilan xuất nhập/6-12h, lượng máu mất, HA,M, T0/h.)
• Duy trì thuốc ngủ đến khi ổn định huyết động.
• Trường hợp gây mê bằng propofol và remifentanil: Bệnh tỉnh nhanh cho phép đánh giá tình trạng thần kinh sau mổ.
• Theo dõi huyết động chặt chẽ, thường xuyên, có thể kết hợp siêu âm tim qua thực quản hoặc qua thành ngực trong các trường hợp huyết động không ổn định hoặc diễn tiến theo chiều hướng xấu, cảnh báo sớm cho PTV.
• Giảm đau: Kết hợp sớm giữa paracetamol và nhóm morphin, nefopam và hoặc nhóm AINS (Đa mô thức) nếu CCĐ gây tê ESP.
• Hoặc giảm đau với ESPB protocol.
• Thời gian nằm hồi sức từ 24-48 giờ.
• Đánh giá đau/2h : Thang điểm FLACC và VAS.

  Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

• Protocol D’anesthesie – Reanimation 2010 – Mapar Edition

• Kaplan’s Cardiac Anesthesia 7th
• Edition.

  Từ viết tắt:

• PT: Phẫu thuật
• PTV: Phẫu thuật viên
• THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể

• TPTTBM: Tổng phân tích tế bào máu
• ESPB: Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống hai bên
• ETO: Siêu âm tim qua thực quản

  Ghi chú:

• Văn bản được sửa đổi lần 01, thay thế văn bản. ” Quy trình kỹ thuật gây mê trong phẫu thuật tim”– Mã 01723/4 phát hành ngày 10/12/2018

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0