Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 30/06/2020

I.  Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

• Thông khí nhân tạo xâm nhập là kỹ thuật có sử dụng thiết bị nhằm cung cấp áp lực dương hay môt thể tích đến phổi thông qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
• Trong quá trình thông khí nhân tạo, một hỗn hợp không khí được xác định trước (tức là oxy và các loại khí khác) được chảy vào đường thở trung tâm và sau đó tới phế nang. Khi phổi căng lên, áp suất trong phế nang tăng. Khi đạt mục tiêu thông khí (thường là thể tích hoặc áp suất, đôi khi là lưu lượng khí) máy thở ngừng sẽ ngừng cung cấp dòng khí và áp lực đường thở trung tâm giảm. Thì thở ra thụ động do sự chênh lệch áp suất giữa lồng ngực và đường thở nhân tạo của máy thở
• Các phương thức thông khí nhân tạo cơ học: 
  • Có 2 phương thức thông khí cơ học đó là thông khí cơ học kiểm soát thể tích (VCV – volume control ventilation) và thông khí cơ học tiêu áp lực (PCV – pressure control ventilation), trong đó:
    • VCV: máy thở cung cấp một thể tích lưu thông cài đặt sẵn, áp lực đường thở biến thiên phụ thuộc vào sức cản và độ đàn hồi của đường thở, nhược điểm có nguy cơ chấn thương áp lực/thể tích do áp lực cao.
    • PCV: máy thở cung cấp một áp lực định sẵn và thể tích lưu thông phụ thuộc vào sức cản đường thở và độ giãn nở của phổi. Bệnh nhân có nguy cơ giảm thể tích lưu thông và thông khí phút nếu có tăng áp lực đường thở hoặc/và giảm độ giãn nở phổi.
• Các chế độ TKNT xâm nhập
  • Tương ứng với 02 phương phức thống khí nhân tạo VCV và PCV, người ta xây dựng cho máy thở các chế độ thở (mode) khác nhau tùy theo mức độ hỗ trợ nhiều (kiểm soát) hay ít (hỗ trợ).
    • Hỗ trợ kiểm soát (AC – Asist Control)
    • SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) – hỗ trợ ngắt quãng đồng thời
    • Hỗ trợ áp lực (PS – pressure support)
    • Thở tự nhiên trên hai mức áp lực dương liên tục (CPAP – continuous pressure airway pressure)
    • Thở hai mức áp lực dương liên tục (BiPAP – Bilevel inspiratory Pressure Airway Pressure):
    • Thông khí xả áp đường thở (APRV – airway pressure release ventilation)
    • Thông khí tần số cao (HFV – high frequency ventilation)
    • Thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV – Adaptive Support Ventilation)
    • Hỗ trợ thông khí dựa trên tín hiệu thần kinh (NAVA – Neurally Adjusted Ventilation Assist)

II.  Chỉ định và chống chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập

1. Chỉ định

• Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định trong các trường hợp sau đây:
  • Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân tại phổi và ngoài phổi
  • Hôn mê không thể tự thở hoặc thở không hiệu quả
  • Liệt cơ hô hấp cần hỗ thông khí
• Các nhóm bệnh lí có suy hô hấp cấp cần thông khí nhân tạo xâm nhập có thể kể đến sau đây:
  • Nhóm bệnh lí phế nang : viêm phổi – nhiễm khuẩn, sặc; phù phổi không do tim/ ARDS (do NK, tôn thương phổi do hít, đuối nước, truyền máu, giập phổi); phù phổi do tim, chảy máu phổi, bệnh lý phế nang.
  • Bệnh lý mạch phổi: nhồi máu phổi, tắc mạch ối, thuyên tắc do ung thư.
  • Bênh lý gây tắc nghẽn đường thở trung tâm: khối u, phù hầu hong, thanh quản, hẹp khí quản.
  • Bệnh lý gây tắc nghẽn đường thở nhỏ: COPD, bệnh lý tắc nghẽn đường thở, hen phế quản.
  • Bệnh lí gây giảm thông khí do trung tâm hô hấp: gây mê toàn thân, quá liều ma túy, ngô độc.
  • Bệnh lí gây giảm thông khí do rối loạn chức năng cơ hô hấp, hệ thống thần kinh ngoại biên: xơ cột bên teo cơ, cơn nhược cơ, guillain barre., ngộ độc strichnin, teo cơ, teo cơ giảm trương lực, viêm cơ.
  • Bệnh lí gây giảm thông khí do bệnh lý thành ngực, màng phổi: dị dạng lồng ngực, tràn dịch màng phổi số lượng nhiều, tràn lkhí màng phổi.
  • Bệnh lý tăng nhu cầu thông khí: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa nặng.

2.  Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng trong các trường hợp sau:
  • Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu đặc biệt trong tràn khí màng phôi áp lực.
  • Bệnh nhân và/hoặc gia đình không đồng ý
  • Tình trạng y khoa không phù hợp cho nỗ lực cấp cứu. Ví dụ: bệnh ác tính giai đoạn cuối, bệnh nhân DNR (do not resuscitate)

III.   Dụng cụ/ thiết bị/ vật tư/ thuốc

1. Thiết bị/ vật tư:

• Máy thở
• Dây máy thở
• Bình làm ẩm hoặc phin làm ẩm và lọc khuẩn

2.  Thuốc:

• An thần: midazolam dạng ống 5mg, precedex
• Giảm đau: fentanyl
• Giãn cơ

IV.  Địa điểm thực hiện (nếu có): phòng mổ hoặc khoa Cấp cứu hoặc khoa ICU

V.  Quy trình kỹ thuật thực hiện thông khí nhân tạo xâm nhập

1. Lựa chọn chế độ (mode) thở

• Suy hô hấp thất bại với thở không xâm nhập được đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập thì nên lựa chọn khởi đầu với các mode thở kiểm soát hoàn toàn như AC-VCV hoặc AC- PCV hoặc mode thở kép (Duo mode – VC+ hoặc PRVC) hoặc ASV…
• Với các trường hợp suy hô hấp cấp nặng hoặc nguy kịch đã được đặt ống nội khí quản cũng nên lựa chọn các mode thở kiểm soát hoàn toàn như trên.
• Với các trường hợp suy hô hấp mức độ vừa nặng cũng có thể lựa chọn các mode thở hỗ trợ nhiều hơn (ít kiểm soát hoàn toàn hơn) như VCV SIMV + PS hoặc PCV SIMV + PS.
• Với trường hợp cần ít hơn sự hỗ trợ của máy thở hoặc cần cai máy thở có thể lựa chọn các mode SIMV + PS, hoăc PSV hoặc CPAP hoặc NAVA …

2.  Cài đặt các thông số máy thở

2.1.  Tính cân nặng lí tưởng

• Nam = 50 + 0.91 [chiều cao (cm) – 152.4] (kg)
• Nữ = 45.5 + 0.91 [chiều cao (cm) – 152.4] (kg)

2.2.  Mode thở VCV A/C

• Vt 6 – 8 ml/kg
• Tần số f từ 12 – 18 lần/phút
• Tỉ lệ I/E: 1/1 – 1/3 hoặc tốc độ dòng đỉnh (peak flow), 40 – 60 Lít/phút sao cho đạt mức I/E mong muốn
• PEEP: 5 – 10 cmH2O, một số trường hợp đặc biệt như ARDS PEEP có thể cao hơn.
• Lưu ý không dùng PEEP trong trường hợp có tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
• FiO2: cài đặt ban đầu 100% trong vòng 5 đến 15 phút sau đó điều chỉnh giảm để đạt mức SpO2 hoạc PaO2 mong muốn.
• Cài đặt giới hạn báo động về áp lực, thể tích và FiO2: nên đặt giới hạn báo động trên và dưới ± 30% các giá trị cài đặt

2.3.  Mode PCV A/C

• IP (áp lực đẩy vào hay áp lực trên PEEP hoặc driving pressure): mức cài đặt sao cho đạt mức Vte 6 – 8 ml/kg và mức áp lực này không nên vượt quá 15 cmH2O
• Tần số f: 12-18 lần/phút
• Thời gian thở vào (Ti): 1 – 1,2 giây hoặc tốc độ dòng đỉnh (peak flow) sao cho I/E đạt 1/1 – 1/3
• PEEP: 5 – 10 cmH2O, một số trường hợp đặc biệt như ARDS PEEP có thể cao hơn.
• Lưu ý không dùng PEEP trong trường hợp có tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
• FiO2: cài đặt ban đầu 100% trong vòng 5 đến 15 phút sau đó điều chỉnh giảm để đạt mức SpO2 hoạc PaO2 mong muốn
• Cài đặt giới hạn báo động về áp lực, thể tích và FiO2

2.4.  Mode VCV SIMV hoặc PCV SIMV:

• Cài đặt các thông số tương tự VCV A/C và PCV A/C

2.5.  Mode VCV SIMV + PS hoặc PCV SIMV + PS

• Cài đặt các thông số tương tự VCV SIMV hoặc PCV SIMV
• Cài đặt thêm mức PS sao cho đạt mức Vte bằng với Vte ở các các nhịp thở kiểm soát

2.6.   Mode PSV:

• Cài đặt mức áp lực hỗ trợ (PS)
• FiO2 bằng mức FiO2 mode thở trước đó
• PEEP: có thể có hoặc không có, thông thường sẽ cài thêm PEEP và khi đó là CPAP+PS

2.7. CPAP: chỉ cài mức CPAP và FiO2

• Mức CPAP: từ 5-10 cmH2O
• FiO2: bằng mức FiO2 ở mode thở trước

2.8. Các áp lực cần giám sát khi thở máy để dự phòng các tổn thương liên quan đến máy thở (VILI – ventilator induced lungs injury)

• Áp lực cao nguyên (Pplateau): áp lực cuối thở vào khi ngừng cung cấp dòng khí thở, phụ thuộc vào độ đàn hồi của phổi. Pplt tăng do giảm độ đàn hồi phổi, khuyến cáo < 30 cmH2O.
• Áp lực đẩy vào (driving pressure) ≤ 15 cmH2O

2.9. Lưu ý:

• Trước khi kết nối máy thở với người bệnh cần kêt nối máy thở với phổi giả và cho máy hoạt động, nếu mọi chỉ tiêu ổn định mới kết nối máy thở và người bệnh.

3.  Cài đặt thông số máy thở ban đầu cho các bệnh lí suy hô hấp đặc biệt

3.1. Bệnh lí có tổn thương phế nang (ALI/ARDS): chiến lược thống khí bảo vệ phổi Vt thấp (xem thêm hướng dẫn ARDSnet)

• Vt 4 – 6 ml/kg
• Tần số: từ 16 – 35 lần/phút để đạt thông khí phút (MV) mong muốn
• PEEP: 10 – 25 cmH2O có sủ dụng bảng điều chỉnh PEEP và FiO2
• Duy trì áp lực cao nguyên < 30 cmH2O
• Chấp nhận tăng thán khí cho phép (pH > 7,20)
• Duy trì PaO2 từ 55 – 80 mmHg và SpO2 từ 88 – 95%

3.2. Bệnh lý gây suy hô hấp do tắc nghẽn đưỡng thở xa: COPD, hen phế quản (xem thêm quy trình thông khí nhân tạo cho bệnh nhân Hen phế quản/COPD)

• Mode VCV A/C
• Vt 6-8 ml/kg
• PEEP: cài đặt dựa trên PEEP nội sinh, thông thường 5 – 7 cm H2O tần số 10-16 lần/phút
• PF 60 L/phút sao cho I/E: 1/2 -1/3
• FiO2 sao cho duy trì SaO2 > 92%

VI.  Theo dõi

• Chỉ số sinh tồn, monitoring điện tim
• Khí máu: định kỳ 12 – 24h hoặc tùy theo tình trạng người bệnh, khi thay đổi mode thở
• Hoạt động của máy thở, các thông số báo động
• X quang ngực
• Các chỉ định khác: siêu âm tim, xét nghiệm, thăm dò huyết động xâm nhập tùy theo từng trường hợp cụ thể…

1.  Xử trí tai biến và biến chứng

• Rối loạn huyết động liên quan đến thông khí áp lực dương: xem lại phương thức thở, điều chỉnh mức PEEP, bù dịch hoặc vận mạch nếu cần, tốt nhất đặt thăm dò huyết động xâm nhập để điều chỉnh cho phù hợp.
• Tràn khí màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu liên tục áp lực âm.
• Viêm phổi liên quan đến thở máy: tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị kháng sinh sớm và xuống thang.

2.  Cai máy thở

• Nên tiến hành cai thở máy càng sớm càng tốt ngay khi người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn cai thở máy (xem thêm quy trình cai thở máy)

3.  Xử lý sự cố

• Nguyên tắc đơn giản
  •  pO2 thấp = vấn đề liên quan oxy hóa máu = tăng FiO2, tăng PEEP
  • pCO2 cao = vấn đề liên quan thông khí = tăng thông khí phút thông qua tăng Vt, tăng tần số hút đờm, sử dụng thuốc giãn phế quản.
• Tăng áp lực đỉnh và áp lực cao nguyên (giảm compliance phổi)
  • Phù phổi
  • Tình trạng đông đặc phổi tiến triển nặng hơn
  • ARDS
  • Xẹp phổi
  • Nội khí quản vào phế quản gốc
  • Tràn khí màng phổi
  • Giảm compliance thành ngực
• Áp lực đường thở cao trong khi áp lực cao nguyên thấp hoặc bình thường (vấn đề đường thở)
  • Tắc đờm
  • Co thắt phế quản
  • Tăng tiết dịch phế quản
  • Bệnh nhân cắn ống
• Áp lực đường thở và áp lực cao nguyên đều thấp (vấn đề kết nối)
  • Mất kết nối
  • Tuột ống NKQ

VII. Lưu đồ

Lưu đồ 1: Các bước tiến hành thở máy xâm nhập

Lưu đồ 2: Hướng dẫn xử trí người bệnh thở máy và có tăng áp lực đường thở

VIII. Check quy trình

IX.  Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân hiểu về tình trạng bệnh, nguy cơ tử vong/biến chứng nếu không can thiệp, lợi ích của việc can thiệp, các biến chứng có thể xảy ra trong và sau can thiệp, tỉ lệ thành công của phương pháp.
• Sau khi can thiệp cần thông tin cho bệnh nhân và thân nhân về kết quả điều trị, kế hoạch quản lý bệnh tật sau can thiệp.

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. ICU guide book, University of Illinois, Colleage of Medicine at Chicago
2. Mark D Siegel, MD, Robert C Hyzy, MD “Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome” – UTD Literature review current through: Apr 2020. Link: https://www.uptodate.com/contents/ventilator-management-strategies-for-adults-with-acute- respiratory-distress- syndromesectionName=LOW%20TIDAL%20VOLUME%20VENTILATION%20(LTVV):%20IN ITIAL%20SETTINGS&topicRef=1640&anchor=H2&source=see_link#H2
3. Quy trình kỹ thuật Hồi sức cấp cứu – Bộ Y tế, 2014
4. Robert C Hyzy, MD; Jakob Mc Sparron, MD: Overview of initiating invasive mechanical ventilation in adults in the intensive care unit, UTD, Apr 05, 2020.

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0