Quy trình kỹ thuật chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 28/01/2022

1. Tổng quan

• Chọc thăm dò dịch não tủy (DNT) là thủ thuật đưa kim hút dịch vào khoang dưới nhện của ống sống, tại vị trí đốt thắt lưng 4-5 để lấy DNT, nhằm mục đích chẩn đoán bệnh.
• Dịch NT sau thu thập sẽ được gửi labo để soi, cấy tìm bằng chứng nhiễm vi khuẩn, virus, nấm, phân tích thành phần đường, đạm và các bằng chứng của rối loạn chuyển hóa.
• Thủ thuật được thực hiện trong điều kiện vô khuẩn.

2. Chỉ định chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

• Cấy máu Dương tính
• Tìm thấy GBS (Group B Steptoccoccus) trong nước tiểu/ nghi ngờ nhiễm GBS muộn
• Có dấu hiệu bất thường về thần kinh (nghi nhiễm khuẩn thần kinh)
• Nhiễm nấm
• Cấy dịch tìm thấy HSV (Herpes Simplex Virus) dương tính hay trẻ là con của mẹ bị nhiễm HSV gần thời điểm sinh, lại có biểu hiện bệnh nặng hay trẻ sinh đường dưới, mẹ nhiễm HSV sinh dục, hay bản thân trẻ sau sinh có biểu hiện nhiễm HSV (không tính đến tiền sử của mẹ).
• Giang mai bẩm sinh
• Nghi ngờ viêm não màng não
• Nghi ngờ xuất huyết não dưới nhện
• Co giật chưa rõ nguyên nhân

3. Chống chỉ định chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

• Tuyệt đối: (thường với trẻ lớn ngoài tuổi sơ sinh):
  • Glasgow Coma scale (GCS) <8/không ổn định mức độ tỉnh táo.
  • Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nhìn đôi, bất thường đáp ứng đồng tử , ức chế não hay tư thế mất vỏ, nhịp tim chậm, cao huyết áp + thở không đều , phù gai thị).
• Cân nhắc kỹ:
  • Đang có chảy máu với tiểu cầu thấp
  • Shock nhiễm khuẩn hay huyết động không ổn định
  • Suy hô hấp nặng
  • Đang co giật hay đang có triệu chứng thần kinh khác
  • Nhiễm trùng da và tổ chức dưới da tại/gần vị trí chọc thăm dò
  • Suy hô hấp tuần hoàn nặng
  • Co giật không kiểm soát được
  • Bất thường cột sống

4. Dụng cụ/thiết bị/vật tư/thuốc

• Dụng cụ cấp cứu: bóng bóp, mặt nạ, nguồn oxy, đường dẫn oxy (gọng/mask thở), đèn + lưỡi đặt NKQ, ống NKQ (kích thước phù hợp), máy + sonde hút, dịch.
• Dụng cụ phục vụ chọc thăm dò

5. Chuẩn bị người bệnh/người nhà bệnh nhân:

• Giải thích cho gia đình về mục đích thăm dò DNT (phục vụ chẩn đoán, để quyết định lộ trình điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị).
• Thống nhất phương án, vị trí thực hiện (đủ ấm, dễ quan sát tiếp cận, đủ ánh sáng), mục tiêu cần chăm sóc/theo dõi trước, trong và sau thủ thuật giữa bác sĩ và điều dưỡng.
• Ghi chép HSBA (hồ sơ bệnh án)
• Kiểm tra chỉ định của bác sĩ, đối chiếu bệnh nhân và mã PID
• Cho ăn trước (xa thời điểm thăm dò thăm dò DNT) hút dịch dạ dày nếu cần
• Kiểm tra và gắn bão hòa oxy cho trẻ để theo dõi các chỉ số sinh tồn như Sp02, nhịp tim, tần số thở. Cài ngưỡng báo động trên máy monitor theo đích cần đạt (theo chỉ định của bác sĩ) …trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật và 1 giờ sau đó.
• Cho uống dd đường 24%, ghi bảng theo dõi (nếu cần)
• Bôi giảm đau ngoài da bằng EMLA (0,5-1 g) vào vị trí cần chọc thăm dò tủy sống 60-90 phút trước thực hiện.
• Sát khuẩn da (vùng thăm dò) theo quy định.

6. Biện pháp giảm đau

• Cho uống nước đường 24-30% 2 phút trước khi chọc kim.
• Bôi tê ngoài da bằng EMLA trước thủ thuật 45-60 phút.
• Tiêm dưới da Lidocain 1% liều max 4mg/kg.

7. Các bước thực hiện chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

7.1. Đặt tư thế trẻ:

• Đặt trẻ lên tấm trải không thấm nước (xuống dưới người trẻ) ở tư thế nghiêng, sát mép giường, lưng thẳng với cạnh mép giường, đối diện với bác sĩ.
• Bác sĩ rửa tay, mặc áo choàng, đội mũ, mang găng, khẩu trang.
• Điều dưỡng phụ 1: sát khuẩn da vùng chọc thăm dò, đợi khô.
• Bác sĩ: Trùm săng có lỗ vô khuẩn lên bệnh nhân, để hở vùng chọc thăm dò. Hình 2: cách “gò” BN.
• Bs thực hiện thủ thuật cần đứng về 1 bên của giường, đối diện với lưng bệnh nhân.
• Điều dưỡng phụ 1: gò BN đứng bên đối diện của giường, đối diện mặt BN.
• Để tránh gập cổ trẻ quá mức, người hỗ trợ “gò” cần 1 tay giữ vai, một tay giữ chân và uốn cong người vào tư thế bào thai với cong tối đa cột sống (hình 2).
• Kiểm tra đầu, cổ trẻ phải ở tư thế trung gian, và không cản trở hô hấp.
• Phải chắc chắn mông và vai trẻ nằm trên 1 đường và lưng vuông góc với mặt giường 90 độ.
• Cần giữ cố định được cột sống (không để cử động/di chuyển lên xuống) suốt trong quá trình thăm dò NNT là rất quan trọng.
• Điều dưỡng hỗ trợ 2: theo dõi các chỉ số sinh tồn trên monitor, toàn trạng BN và giúp hứng DNT vào các ống nghiệm.

7.2. Xác định mốc/vị trí chọc kim thăm dò:

Lưu ý: Không bao giờ chọc thăm dò tại L2-L3

• Xác định L4 bằng cách sờ ngón tay (tìm gai sau cột sống, ở vị trí nối vuông góc với gai chậu).
• Khoảng giữa L4-L5 là vị trí chọc kim
• Hỗ trợ của siêu âm xác định vị trí (tham khảo phụ lục).

7.3. Cách chọc kim và hứng dịch tủy sống:

• Đâm kim qua da (tại vị trí vào khoảng giữa L4-L5, đã được xác định trước), hướng mũi kim về phía đầu BN khoảng 70-90 độ (Hình 4-5).
• Khi kim đã qua da, dừng lại 1 chút, quan sát BN, để trẻ “nghỉ” chút, bản thân bác sĩ xác định chắc chắn kim không bị tuột ra ngoài, sau đó đẩy kim vào sâu theo hướng đã định (hướng về phía đầu).
• Chọc kim chậm, vào sâu thêm tới màng cứng tủy sống (khoảng 0,5-0.9 cm) (tham khảo phụ lục về độ sâu của kim cần đưa vào theo lứa tuổi).
• Có thể cảm nhận thấy tiếng “PÔP” khi qua màng cứng, trẻ lớn hơn có thể không nghe thấy.
• Tháo nòng kim chọc dò, đợi dịch tủy sống chảy ra và quan sát, cho chảy tự do vào từng ống nghiệm.
• Điều dưỡng phụ giúp thứ 2 hứng dịch tủy sống vào mỗi ống nghiệm ít nhất 10 giọt (đã được đánh số từ trước) vào 3 ống nghiệm:
  • Ống 1: dịch để cấy, nhuộm
  • Ống 2: dịch để định lượng đường, protein
  • Ống 3: dịch để đếm và phân loại tế bào

• Lắp lại nòng vào kim chóc dò (sau khi đã thu thập đủ dịch)
• Dùng bông gòn vô khuẩn ấn vào điểm chọc dò một lúc sau rút kim, sau đó băng ép
• Đánh dấu vào ống nghiệm với ID của BN, gửi bệnh phẩm đến labo
• Lau lại vùng da xung quanh điểm chọc dò bằng nước cất
• Cho kim chọc dò đã dùng vào thùng kháng thủng chuyên dụng

7.4. Các tình huống:

• Không ra dịch não tủy
  • Nếu không thấy dịch chảy ra: có thể xoay nhẹ kim tại chỗ, (không rút ra) cho tới khi có dịch chảy ra. Hoặc lắp nòng vào, ấn kim vào sâu hơn chút ít, rồi lại kiểm tra xem có dịch chảy ra không.
  • Nếu không thành công: Có thể rút kim, chọc thăm dò lại vào khoang trên một đốt sống cao hơn, hay nhờ bác sĩ khác thực hiện lại.
  • Nếu thất bại chọc thăm dò NNT, nhưng trẻ bệnh nặng, có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng => vẫn nên bắt đầu điều trị kháng sinh.
• Có máu trong dịch não tủy:
  • Có thể do chấn thương chạm ven: trong dịch NT có máu (những giọt đầu), nhưng trong dần theo luồng dịch chảy.
  • Có thể xuất huyết khoang trên màng nhện (subarachnoid): dịch NT có màu đỏ sẫm, đồng nhất, để không đông. Cần cho chỉ định siêu âm qua thóp 24-48 giờ sau để đánh giá xuất huyết não thất/ tổ chức não.
  • Mẫu vẫn có giá trị để cấy, có thể phải chọc thăm dò lại sau 24-48 giờ.

8. Các biến chứng liên quan thủ thuật chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

• Thiếu oxy, suy hô hấp (do tư thế quá gập cổ ghi gò lưng)
• Đau/khó chịu, kích thích, đau đầu
• Hít dịch/trào ngược
• Không lấy được dịch
• Tụ máu vùng da xung quanh điểm chọc dò, nhiễm trùng ổ abcer
• Thoát dịch não tủy/ tổ chức não qua da
• Chấn thương cột tủy, dây thần kinh
• Ngưng thủ thuật ngay: suy hô hấp/ tuần hoàn, chảy/ tụ máu tại điểm chọc hay có máu trong DNT
• Trẻ càng nhỏ nguy cơ càng cao

9. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh

• Đảm bảo vệ sinh tuyệt đối điểm chọc thăm dò trên da, sát trùng vị trí chọc thăm dò, băng gạc vô khuẩn sau chọc dò.
• Nếu không có chỉ định gì đặc biệt (tùy thuộc ca bệnh và đích cần theo dõi): Khuyến cáo để trẻ nằm ngửa trên bề mặt bằng phẳng, đầu bằng hoặc nằm nghiêng toàn thân (tư thế dẫn lưu) trong thời gian 60 phút.
• Phải tính đến các yếu tố làm cản trở trao đổi oxy/cản trở hô hấp.
• Thông báo cho cha mẹ kết thúc thủ thuật. Có thể yêu cầu cha mẹ cùng tham gia theo dõi trẻ sau chọc thăm dò.
• Đánh giá thường xuyên chỉ số sinh tồn (nhịp tim, hô hấp, Sp02) (trong, sau và trong thời gian theo dõi sau thủ thuật 1 giờ, trừ các ca đặc biệt cần theo dõi tiếp vì lý do khác).
• Nếu trẻ phải đã dùng an thần (narcotics) trước thủ thuật.
  • => Theo dõi chỉ số sinh tồn liên tục trong 4 giờ sau thủ thuật.
  • => Không cho ăn đường miệng 2 giờ sau thủ thuật.
• Đánh giá mức độ đau/khó chịu, cân nhắc cho mút núm vú giả/ dùng paracetamol (nếu cần)
• Bàn giao theo dõi chăm sóc vết chích qua da, lưu ý thấm dịch NT hay máu, theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ chích, biểu hiện viêm ít nhất trong vòng 48 giờ sau thủ thuật (ghi chú cảnh báo)…
• Ghi chép hồ sơ bệnh án

10. Địa điểm thực hiện: tại box của khoa hồi sức sơ sinh

11. Checklist

12. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật chọc thăm dò dịch tủy sống trẻ sơ sinh:

• Giải thích cho gia đình về lợi ích, kỹ thuật chọc thăm dò, các biến chứng có thể trong và sau thủ thuật.
• Biện pháp dự phòng biến chứng, các chỉ số cần theo dõi, kế hoạch tiếp theo.

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. Trica Lacy Gomella with M. Douglas Cunnigham, Fabien G. Eyal, and Karrin E. Zenk. Neonatalogy. Mangagement, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. Seventh edition 2013. Lange Medical Book/McGraww-Hill. P 834-840. Lumbar Puncture (Spinal Tap). P 284-288.
2. Lettitia Gibbs . RPA Clinical Practic Guideline. Lumbar Puncture in Neonate.
3. UCSF Medical Center staff . Standardized Procedure Neonatal lumbar Punctures (neonatal).
4. Northern Devon Healthcare NHS Trust. Lumbar Puncture in the newborn babies. www.northdevonhealth.nhs.uk.
5. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Lumbar puncture. https://www.orgau/clinicalguide_index/Lumbar_Puncture/.
6. Rebecca K Fastle, MD. Joan Bothner, MD. Lumbar puncture: Indications, contraindication, technique, and complication in children. This topic last updated Oct 08,2020.

Chữ viết tắt:

• DNT: Dịch não tủy
• BN: bệnh nhân
• DD: điều dưỡng
• Bs: bác sĩ

Phụ lục

2. Độ sâu chọc kim vào ống sống

3. Phân tích kết quả xét nghiệm dịch não tủy

    (Royal Children’s Hospital Melbourne) Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0