Phẫu thuật nội soi robot cắt đại tràng trái

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban ngoại (Hội đồng cố vấn lâm sàng) Người phê duyệt: Phó tổng giám đốc chuyên môn Ngày phát hành: 10/06/2020

1. Mục đích

Thống nhất quy trình phẫu thuật nội soi robot cắt đại tràng trái tại các bệnh viện thuộc hệ thống y tế Vinmec.

2. Đại cương

Cắt đại tràng trái là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông cùng mạc treo và hạch vùng tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng – đại tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau. Phẫu thuật cắt đại tràng trái bằng Robot qua nội soi đường bụng và là phương pháp tiến bộ nhất hiện nay, được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Châu Âu và một số nước châu Á. Với phương pháp phẫu thuật bằng Robot sẽ có khoảng 4 đến 5 lỗ ở vùng bụng để bác sĩ điều khiển Robot trong quá trình phẫu thuật. Thời gian ca phẫu thuật bằng Robot kéo dài khoảng 4 đến 5 giờ. Lợi ích rõ rệt của phương pháp phẫu thuật bằng Robot so với các phương pháp mổ mở là giúp bác sĩ phẫu thuật quan sát và tiếp cận chính xác hơn đến những vùng phẫu thuật ở vị trí hẹp, khó tiếp cận. Bệnh nhân ít đau, sẹo mổ nhỏ, ít bị chảy máu nên sẽ hồi phục sức khỏe nhanh hơn, thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật được rút ngắn (bệnh nhân chỉ cần nằm viện 3 đến 5 ngày sau ca phẫu thuật), bệnh nhân có thể quay trở lại làm việc khoảng 2 tuần sau mổ.

3. Chỉ định/ Chống chỉ định cắt đại tràng trái

• Chỉ định

+ Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng trái. + Một số trường hợp khác: túi thừa đại tràng.

• Chống chỉ định

+ Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật. + Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp. + Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ. + Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

• • • • Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
      • Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.
      • Thoát vị thành bụng lớn.
      • Bệnh lý rối loạn đông máu.

+ Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn. + Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi, khí phế thũng, COPD trên bệnh nhân quá cao tuổi.

4. Chuẩn bị

4.1. Người thực hiện cắt đại tràng trái

Người thực hiện chuyên khoa phẫu thuật chung, phẫu thuật tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật robot.

4.2. Phương tiện

• Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
• Giàn mổ Robot:
  • • • Surgeon console: Nơi phẫu thuật viên điều khiển.
      • Vision cart: Nơi đặt bộ vi xử lý, hình ảnh, nguồn sáng, máy bơm khí CO2, màn hình, dao cắt-đốt sử dụng năng lượng (đơn cực và lưỡng cực, ligasure…).
      • Patient cart: Mang cánh tay robot kết nối với dụng cụ phẫu thuật.
      • Ống kính 0 hoặc 30 độ

4.3. Dụng cụ, vật tư tiêu hao

• Bộ dụng cụ phẫu thuật robot:
  • • • Các trocars:01 trocar 12mm; 3 trocars 8mm cho camera và dụng cụ phẫu thuật
      • Dụng cụ phẫu thuật các Endowrist Instruments:
        • Monopolar hook: móc đốt điện/kéo
        • Grasping forceps: kẹp và bipolar
        • Needle driver: kìm cặp kim
        • Clip applier: Kìm kẹp clip.
        • Vessel sealer: Hàn mạch
        • Endo GIA
• Bộ dụng cụ phẫu thuật mở thông thường: Dao, kéo, phẫu tích, panh, kìm kẹp kim để đặt trocats và khâu khi kết thúc phẫu thuật.
• Phương tiện nối tự động EEA.

4.4. Người bệnh

• Được làm các xét nghiệm:
  • • • Cơ bản, X-quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.
      • Chẩn đoán xác định: Nội soi sinh thiết.
      • Đánh giá di căn, xâm lấn: CT scanner, MRI, PET scan
• Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

4.5. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

5. Các bước tiến hành cắt đại tràng trái

5.1. Kiểm tra hồ sơ

Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

5.2. Kiểm tra người bệnh

Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh.

5.3. Thực hiện kỹ thuật cắt đại tràng trái

5.3.1. Chuẩn bị

• Bệnh nhân:

+ Vô cảm: Gây mê nội khí quản + Tư thế: nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái. + Đặt sonde tiểu. + Hai tay ép dọc thân.

• Patient cart

+ “Mặc áo” vô khuẩn (Draping) + Người phụ ngoài đẩy Patient cart trên bệnh nhân, phối hợp phẫu thuật viên để đạt nguyên tắc “3 điểm thẳng hàng”. 5.3.2. Kỹ thuật – Nguyên tắc đặt trocar (hình 1):

• Xác định vùng phẫu tích. Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích trực tràng hay sigma.
• Nguyên tắc 3 điểm thẳng hàng: 1. Vị trí camera port-2. Trung tâm vùng phẫu tích-3. Patient cart column.
• Khoảng cách vị trí đặt camera port- trung tâm vùng phẫu tích 10-20cm.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 1,2 cách vị trí camera port về 2 bên 8cm và 2cm gần hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 3 (nếu có) cách vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 là 8cm và 2cm gần hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ phụ (nếu có) cách đều vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 và và vị trí camera port là 5cm, xa hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Remote center phải đúng vị trí.
• Vùng giữa: Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích, vị trí đặt camera port, các ports dụng cụ là “no-port zone” không được đặt port phụ.

– Docking: Đưa dụng cụ vào ổ bụng và lắp với cánh tay Robot.

• Lắp Camera trước.
• Đưa dụng cụ vào dưới hướng dẫn camera.

– Phẫu thuật cắt đại tràng trái.

• Trình bày vùng mổ:

• • • • Gạt ruột non sang phải để bộc lộ rõ nửa bụng trái.

• Giải phóng và cắt đại tràng trái.

• • • • Nạo hạch và thắt tận gốc các bó mạch: nhánh trái động mạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng trái, bó mạch mạc đại tràng chậu hông, bó mạch mạc treo tràng dưới tùy theo yêu cầu phẫu thuật.
      • Di động đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông.
      • Có thể thực hiện cắt nối bên trong ổ bụng với máy khâu nối hoặc mang đại tràng trái ra ngoài qua vết mổ nhỏ (3-4 cm) quanh rốn để thực hiện cắt nối.
      • Cắt đoạn đại tràng, mạc treo và hạch vùng tương ứng.

• Tái lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

• • • Thực hiện miệng nối đại-đại tràng bằng khâu tay hoặc máy khâu nối.
    • Trong trường hợp không thể tái lập một thì, mở hậu môn nhân tạo.
    • Dẫn lưu rãnh đại tràng trái có thể có hoặc không.
    • Đóng bụng.

6. Theo dõi và chăm sóc

• Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.
• Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
• Bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày.
• Chú ý bù đủ albumin, protid máu.
• Hoặc theo quy trình ERAS

7. Tai biến và xử trí

– Trong phẫu thuật

• Cắt niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn nhiều thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại.
• Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.

– Sau phẫu thuật

• Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.
• Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.
• Áp xe tồn lưu ổ bụng: Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:
  • • • Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.
      • Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.
      • Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.
• Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải.
• • • • Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

• Robotic Colorectal Surgery, Robotic Surgery, Mc Graw hill Medical (2009)
• Https://abdominalkey.com

Ghi chú Văn bản được sửa đổi lần thứ 01, thay thế văn bản “Quy trình phẫu thuật nội soi Robot cắt đại tràng trái” – Mã 01898/9 phát hành ngày 07/12/2018. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0