MỚI

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại phòng khám chuyên đề, Bệnh viện Da liễu Trung ương

Ngày xuất bản: 16/12/2022

Tác giả: Trần Thị Thoan* , Nguyễn Văn Thường *, Lê Hữu Doanh*, Đinh Hữu Nghị*, Nguyễn Mai Hoa**, Nguyễn Hoàng Anh**

Tóm tắt

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến và phân tích sự phù hợp về việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc sử dụng toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh án của bệnh nhân vảy nến, khám và điều trị bệnh vảy nến lần đầu tại Phòng khám chuyên đề – Bệnh viện Da liễu Trung ương từ ngày 01/01/2016 đến hết 31/12/2016. Phương pháp nghiên cứu là thu thập các thông tin về bệnh nhân, về thuốc/phác đồ điều trị và các xét nghiệm thường quy của bệnh nhân được theo dõi hồi cứu, dọc theo thời gian 1 năm kể từ ngày bắt đầu điều trị. Tính phù hợp của việc thực hiện các chỉ số xét nghiệm được đánh giá dựa trên khuyến cáo của Hội Da liễu Việt Nam (2016).

Kết quả: Tổng số 419 bệnh án của bệnh nhân được nghiên cứu. Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tại chỗ. Trong đó có 52,7% bệnh nhân được kê các thuốc này trong phác đồ khởi đầu. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị toàn thân chiếm 43,0%, và methotrexate là thuốc được kê đơn nhiều nhất. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm nói chung và tỷ lệ thực hiện từng loại chỉ số xét nghiệm đều chưa đủ và đúng theo khuyến cáo. Xét nghiệm thử thai chưa được thực hiện với tất cả các thuốc điều trị toàn thân.

Kết luận: Hầu hết bệnh nhân vảy nến được sử dụng thuốc điều trị tại chỗ, có một số trường hợp được kết hợp với thuốc điều trị toàn thân và thuốc hỗ trợ. Khi sử dụng thuốc điều trị toàn thân, chưa thực hiện đủ các xét nghiệm cần thiết phù hợp để theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc.

Từ khóa: vảy nến, xét nghiệm thường quy, corticosteroid, methotrexat.

Phản biện khoa học: PGS.TS. Trần Văn Tiến

* Bệnh viện Da liễu Trung ương

** Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội

  1. Đặt vấn đề

Vảy nến là một bệnh da thường gặp, chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung ương (2010) [1]. Lựa chọn thuốc trong điều trị vảy nến dựa vào nhiều yếu tố như thể bệnh, mức độ bệnh, bệnh mắc kèm, hiệu quả và tác dụng không mong

muốn của thuốc, sự phối hợp giữa thầy thuốc và bệnh nhân, yếu tố kinh tế [1]. Một số thuốc điều trị vảy nến toàn thân có thể có những tác dụng không mong muốn. Cho nên, cần phải thực hiện một số xét nghiệm thường quy để theo dõi trong quá trình điều trị [3]. Để có được những thông tin cần thiết giúp ích cho việc quản lý bệnh vảy nến, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu nhằm: (1) khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến trên các bệnh nhân đến khám và điều trị lần đầu tại Phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu TW và (2) phân tích sự phù hợp về việc theo dõi tác dụng không mong muốn của các

thuốc điều trị vảy nến sử dụng toàn thân thông qua các xét nghiệm thường quy.

  1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án của bệnh nhân vảy nến, điều trị lần đầu tại Phòng khám chuyên đề – Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2016. Những bệnh án này được theo dõi trong vòng 1 năm kể từ ngày bắt đầu điều trị. Phân tích sự phù hợp về theo dõi tác dụng không mong muốn bằng các xét nghiệm thường quy, lựa chọn bệnh án của bệnh nhân thu được từ mục tiêu 1 có sử dụng tối thiểu một thuốc điều trị toàn thân trong 12 tháng theo dõi.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, theo dõi dọc thông qua thu thập thông tin về bệnh nhân, về thuốc/phác đồ điều trị và các xét nghiệm thường quy được thực hiện trước và tại các thời điểm tái khám trong quá trình điều trị. Tính phù hợp của việc thực hiện các chỉ số xét nghiệm được đánh giá dựa trên khuyến cáo của Hội Da liễu Việt Nam (2016) [3].

Xử lý số liệu: Dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

  1. Kết quả

3.1. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến

Năm 2016, có 419 bệnh án bệnh nhân vảy nến lần đầu đến khám và điều trị tại Phòng khám chuyên đề. Trong đó, nam chiếm 67,5%, chủ yếu là vảy nến thể mảng chiếm 82,1%, thể mủ và thể giọt chiếm tỷ lệ lần lượt là 5,3% và 4,5%, thể đỏ da toàn thân chiếm tỷ lệ ít nhất 2,4%. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến của những bệnh nhân này chúng tôi thu được kết quả:

Đặc điểm sử dụng thuốc của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trong 12 tháng theo dõi điều trị được trình bày trong bảng 3.1.

Bảng 3.1: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc điều trị

Đặc điểm sử dụng thuốc

Số bệnh nhân (tỷ lệ %)

Thuốc điều trị vảy nến toàn thân

195 (46,5)

Methotrexate

140 (33,4)

Acitretin

70 (16,7)

Ciclosporin

16 (3,8)

Infliximab

7 (1,7)

Thuốc điều trị vảy nến tại chỗ

419 (100)

Corticosteroid

416 (99,3)

Betamethason dipropionat (mỡ)

337 (80,4)

Clobetason propionat

40 (9,5)

Betamethason dipropionat (kem, gel)

337 (80,4)

Mometasone furoate (kem)

3 (0,7)

Clobetasone butyrate (kem)

16 (3,8)

Desonide (kem)

30 (7,2)

Betamethasone valerate (kem, gel)

34 (8,1)

Hydrocortison acetat (kem)

3 (0,7)

Calcipotriol

377 (90,0)

Tacrolimus

165 (39,4)

Acid salicylic

135 (32,2)

Thuốc hỗ trợ điều trị vảy nến

294 (70,2)

Thuốc điều trị bệnh mắc kèm

51 (12,2)

Thuốc khác

173 (42,3)

Tổng số bệnh nhân 

419 (100,0)

Nhận xét: Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng thuốc điều trị vảy nến tại chỗ nhưng chỉ 195 bệnh nhân (46,5%) được kê đơn thuốc điều trị toàn thân, phổ biến nhất là methotrexate (33,4%). Trong các thuốc điều trị tại chỗ, đa số bệnh nhân đều được kê đơn corticosteroid (99,3%), tiếp theo là calcipotriol (90,0%). Trong nhóm corticosteroid, các hoạt chất có hoạt lực cực mạnh (nhóm I) và mạnh (nhóm II) có tỷ lệ sử dụng cao, lần lượt là 89,9% và 79,5%. 

Các phương pháp điều trị vảy nến trong phác đồ khởi đầu khá đa dạng từ đơn trị liệu đến phối hợp các thuốc điều trị và có cả kết hợp với quang trị liệu. Kết quả khảo sát các phương pháp điều trị vảy nến trong phác đồ khởi đầu được trình bày ở bảng 3.2.

3.2. Kết quả phân tích tính phù hợp về việc thực hiện các xét nghiệm thường quy

Bảng 3.2: Các phương pháp điều trị vảy nến phác đồ khởi đầu

Phương pháp điều trị

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)

Thuốc tại chỗ

221 (52,7)

Thuốc tại chỗ + toàn thân

170 (40,6)

Thuốc tại chỗ + quang trị liệu

18 (4,3)

Thuốc toàn thân

6 (1,4)

Thuốc tại chỗ + thuốc toàn thân + quang trị liệu

4 (1,0)

Tổng số bệnh nhân 

419 (100,0)

Nhận xét: Bệnh nhân chỉ dùng các thuốc điều trị tại chỗ chiếm tỷ lệ cao (52,7%), thường được kết hợp với nhau từ 2 đến 3 loại thuốc. Có 43,0% bệnh nhân được sử dụng thuốc toàn thân khởi đầu điều trị. Toàn bộ các thuốc này đều được sử dụng đơn độc, trong đó, methotrexate là thuốc được kê đơn nhiều nhất. Điều trị kết hợp giữa thuốc và quang trị liệu chỉ chiếm 5,3%.

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm khi dùng acitretin theo khuyến cáo

Tác giả: Trần Thị Thoan* , Nguyễn Văn Thường *, Lê Hữu Doanh*, Đinh Hữu Nghị*, Nguyễn Mai Hoa**, Nguyễn Hoàng Anh**

Loại xét nghiệm 

Trước

điều trị

Sau 4 tuần

Sau 8 tuần

Sau 12 tuần

Sau 16 tuần

Công thức máu

88,2

92,6

95,8

86,7

100,0

Enzym gan

85,3

96,3

95,8

100,0

94,7

Creatinin huyết thanh

85,3

85,2

91,7

100,0

94,7

Lipid huyết thanh

79,4

85,2

91,7

95,2

100,0

Đường huyết lúc đói 

73,5

77,8

83,3

81,0

84,2

Thử thai (nước tiểu)

0

0

0

0

0

Chỉ định xét nghiệm chung

51,4

47,5

45,6

44,2

47,7

Nhận xét: Chỉ khoảng 1/2 số bệnh nhân được chỉ định thực xét nghiệm trước và trong quá trình sử dụng acitretin (45,6% đến 51,4%). Những bệnh nhân này, các chỉ số xét nghiệm được thực hiện khá đầy đủ. Xét nghiệm thử thai không được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân nữ trong mẫu nghiên cứu.

Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm khi điều trị bằng cyclosporin theo khuyến cáo

Loại xét nghiệm 

Trước

điều trị

Tháng đầu tiên

Tháng thứ 2

Tháng thứ 3

Tháng thứ 4 trở đi

Công thức máu

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Enzym gan

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Creatinin huyết thanh

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Lipid huyết thanh

93,3

75,0

87,5

80,0

66,7

Acid uric huyết thanh

86,7

75,0

75,0

60,0

66,7

Điện giải đồ

60,0

62,5

62,5

40,0

66,7

Phân tích nước tiểu

66,7

87,5

37,5

60,0

66,7

Thử thai (nước tiểu)

0,0

    

Chỉ định xét nghiệm chung

93,8

61,5

72,7

62,5

60,0

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm trước điều trị bằng cyclosporin tương đối cao (93,8%) nhưng giảm nhiều các tháng tiếp theo. Các chỉ số xét nghiệm về công thức máu hay enzym gan được thực hiện khá đầy đủ, trong khi đó, điện giải đồ, acid uric huyết thanh, lipid huyết thanh lại ít được chú ý đến. Xét nghiệm thử thai trước điều trị đều không được thực hiện cho các bệnh nhân nữ.

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm khi điều trị bằng methotrexate theo khuyến cáo

Loại xét nghiệm 

Trước

điều trị

Tháng đầu tiên

Tháng thứ 2

Tháng thứ 3

Tháng thứ 4 trở đi

Công thức máu

74,4

61,8

75,7

84,4

56,3

Enzym gan

73,3

57,4

73,6

82,2

56,3

Creatinin huyết thanh

70,0

61,8

75,5

84,4

53,1

Albumin huyết thanh

46,7

41,2

37,7

51,4

31,3

HBV/HCV

3,7

    

Phân tích nước tiểu

38,9

29,4

43,4

48,9

34,4

Thử thai (nước tiểu)

0,0

    

X-quang phổi

8,9

4,4

9,4

6,7

6,3

Chỉ định xét nghiệm chung

64,3

70,1

79,1

83,3

83,9

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm trước khi điều trị bằng methotrexate thấp. Nhiều xét nghiệm không được tiếp tục thực hiện khi theo dõi điều trị. Tỷ lệ thực hiện chụp X -quang phổi trước và trong quá trình điều trị rất thấp (8,9%). Tương tự với acitretin và ciclosporin, không có bệnh nhân nữ thực hiện thử thai trước điều trị.

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm khi điều trị bằng infliximab theo khuyến cáo

Thời kỳ

Trước

điều trị

Sau 2 tuần

Sau 6 tuần

Lần truyền tiếp theo

Công thức máu

100,0

100,0

100,0

100,0

Enzym gan

100,0

77,8

55,6

55,6

Creatinin huyết thanh

100,0

100,0

88,9

88,9

ESR/CRP

100,0

77,8

44,4

55,6

Mantoux/IRGAs

100,0

   

HBV/HCV

100,0

   

Phân tích nước tiểu

100,0

77,8

44,4

44,4

Thử thai

0,0

   

HIV

100,0

   

Chỉ định xét nghiệm chung

100,0

100,0

100,0

100,0

Nhận xét: Trước khi khởi đầu điều trị bằng infliximab, hầu hết bệnh nhân được xét nghiệm theo khuyến cáo. Trong quá trình điều trị, tại các thời điểm theo dõi, các bệnh nhân đều được xét nghiệm sinh hóa, huyết học đầy đủ. Các xét nghiệm chức năng gan, phân tích nước tiểu và ESR/CRP ít được chú ý hơn và có xu hướng thực hiện ít dần theo thời gian. Xét nghiệm thử thai trước điều trị cũng không được thực hiện ở bệnh nhân nữ nào.

  1. Bàn luận
    Các thuốc sử dụng trong điều trị vảy nến rất đa dạng, trong đó, thuốc điều trị tại chỗ luôn chiếm tỷ lệ lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được kê đơn thuốc điều trị tại chỗ, trong đó, chủ yếu là corticosteroids và calcipotriol đứng hàng thứ hai. Trong nhóm corticosteroid, đa số bệnh nhân đều được sử dụng các hoạt chất có hoạt lực cực mạnh và mạnh, với tỷ lệ tương ứng lần lượt là 89,9% và 79,5%. Kết quả này tương tự với khảo sát tại bệnh viện vào năm 2010 và tương đồng với nghiên cứu của Bylappa Bhuvana Kolar [4], [5]. Ở các mức độ hoạt lực thấp hơn từ trung bình đến yếu, đều có các hoạt chất corticosteroid được sử dụng, với đa dạng các dạng bào chế

(kem, gel, mỡ), tạo ra nhiều lựa chọn phù hợp với các mức độ bệnh, cá thể bệnh nhân và vị trí tổn thương khác nhau.

Trong các thuốc điều trị toàn thân, methotrexate vẫn là thuốc sử dụng phổ biến nhất, tiếp đến là dẫn chất retinoid (acitretin) và sau đó là ciclosporin. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Boffa MJ tại châu Âu năm 2005 [6]. Methotrexat được dùng điều trị vảy nến từ những năm 60 của thế kỷ trước, với khoảng điều trị hẹp nhưng chi phí điều trị thấp nên vẫn là thuốc được nhiều bác sĩ lựa chọn. Đặc biệt, thuốc sinh học (infliximab) cũng đã được đưa vào sử dụng mặc dù tỷ lệ còn thấp và chỉ được sử dụng trong phác đồ thay thế. Việc có nhiều thuốc điều trị toàn thân được đưa vào điều trị tạo thêm cơ hội lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân và việc luân chuyển giữa các thuốc toàn thân để giảm nguy cơ gây biến cố bất lợi dễ dàng hơn.

Nhờ được cập nhật các hướng dẫn điều trị, phương pháp kết hợp riêng quang trị liệu với thuốc tại chỗ đã được áp dụng tại bệnh viện, làm trì hoãn việc sử dụng thuốc toàn thân với độc tính cao. Đây là kết hợp được nhiều khuyến cáo đưa ra, tuy nhiên, khi dùng quang trị liệu không sử dụng thuốc calcipotriol [2]. Do nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng ngoại trú nên mức độ bệnh nhẹ hơn, phác đồ khởi đầu chỉ gồm thuốc điều trị tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất tỷ lệ (52,7%) và kết hợp thuốc tại chỗ và toàn thân trong phác đồ khởi đầu ở nghiên cứu này chiếm 42,0%. Trong khi các thuốc điều trị toàn thân đều được sử dụng đơn độc trong phác đồ khởi đầu, các thuốc điều trị tại chỗ thường được kết hợp 2 – 3, thậm chí 4 hoạt chất với nhau. Các thuốc tại chỗ được sử dụng nhiều loại để phù hợp cho nhiều vị trí thương tổn của bệnh vảy nến. Phối hợp corticosteroids và calcipotriol là phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (37,7%). Đây cũng là phối hợp thuốc tại chỗ được khuyến cáo nên sử dụng do tạo ra tác dụng hiệp đồng của 2 thuốc [1].

Trong quá trình điều trị vảy nến, việc tuân thủ thực hiện xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị của mỗi thuốc điều trị toàn thân tương đối khác nhau. Với acitretin, số lượng bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm theo khuyến cáo mới chỉ đạt khoảng 50%. Tuy nhiên, với hầu hết các bệnh nhân khi được chỉ định xét nghiệm, các chỉ số được thực hiện gần như đầy đủ, thậm chí có những chỉ số đã được thực hiện khi không cần

thiết. Khác với acitretin, đa số bệnh nhân sử dụng cyclosporin đều được thực hiện các xét nghiệm trước điều trị nhưng trong quá trình điều trị, các xét nghiệm lại chưa được thực hiện đầy đủ. Bệnh nhân chỉ được chú ý xét nghiệm công thức máu, enzym gan, creatinin huyết thanh trong khi việc thực hiện các xét nghiệm khác như điện giải đồ

hoặc đo nồng độ acid uric hoặc lipid huyết thanh lại ít được chỉ định hơn hoặc thực hiện ở thời điểm khác so với khuyến cáo. Điều này cho thấy bác sĩ tại bệnh viện chú ý nhiều hơn đến độc tính trên gan, thận của ciclosporin. Trong khi đó, tác dụng bất lợi gây rối loạn điện giải (hạ magie huyết thanh, tăng kali huyết thanh) và rối loạn chuyển hóa (tăng acid uric, tăng lipid huyết thanh) của thuốc này mặc dù không hiếm gặp nhưng chưa

được quan tâm đầy đủ [3], [8].

Methotrexate là thuốc được sử dụng phổ biến nhất, tiềm tàng nhiều nguy cơ gây tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nên việc theo dõi tác dụng không mong muốn bằng các xét nghiệm thường quy rất cần thiết. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị bằng thuốc này chỉ đạt khoảng 60 – 80%. Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với các kết quả nghiên cứu khác đã được thực hiện tại châu Âu, đặc biệt với xét nghiệm thử thai [6], [7]. Mặt khác, do việc khám và điều trị tại phòng khám theo lịch hẹn hàng tháng nên bệnh nhân không được xét nghiệm công thức máu sau tuần đầu tiên điều trị theo khuyến cáo. Đo nồng độ enzym gan là xét nghiệm cần thiết để theo dõi độc tính trên gan khi sử dụng methotrexat trong điều kiện bệnh viện chưa đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm PIIINP hay sinh thiết gan. Tuy nhiên, xét nghiệm chức năng gan cơ bản này cũng không được thực hiện đầy đủ và thậm chí, đặc biệt từ tháng thứ 4 trở đi, có xu hướng giảm mạnh, với

chỉ 56,3% bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm này trong mẫu nghiên cứu. Trong các thuốc điều trị toàn thân, infliximab là thuốc sinh học duy nhất đã được đưa vào điều trị và cũng là thuốc có tỷ lệ tuân thủ việc thực hiện xét nghiệm đầy đủ nhất theo khuyến cáo. Tất cả các bệnh nhân đã được thực hiện xét nghiệm và tại lần xét nghiệm đầu tiên tất cả các chỉ số xét nghiệm được thực hiện. Tuy nhiên, ngoại trừ xét nghiệm công thức máu, các chỉ số xét nghiệm khác cũng có xu hướng được thực hiện ít dần theo thời gian theo

dõi, kể cả xét nghiệm enzym gan đã được khuyến cáo cần thiết để theo dõi độc tính trên gan liên quan đến việc sử dụng thuốc này [8].

Đối với các thuốc điều trị toàn thân, xét nghiệm thử thai được yêu cầu thực hiện trước khi bắt đầu sử dụng thuốc nhưng toàn bộ bệnh nhân nữ cũng đều không được tuân thủ xét nghiệm đúng khuyến cáo. Điều đó có thể xuất phát từ việc xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu không nằm trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế, dẫn đến bác sĩ không chỉ định xét nghiệm mà chỉ trao đổi, tư vấn về độc tính của thuốc và ghi cụ thể trong đơn cho bệnh nhân.

  1. Kết luận

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến và phân tích sự phù hợp về việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị toàn thân thông qua xét nghiệm thường quy theo khuyến cáo, chúng tôi nhận thấy: thuốc điều trị tại chỗ chiếm tỷ lệ rất lớn trong các thuốc sử dụng cho bệnh nhân và 52,7% bệnh nhân chỉ được điều trị bằng các thuốc này trong phác đồ khởi đầu. Thuốc điều trị toàn thân được kê đơn ở 180 bệnh nhân (43,0%), với methotrexate là thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Thuốc sinh học infliximab bắt đầu đưa vào điều trị nhưng tỷ lệ sử dụng ít (7 bệnh nhân, 1,7%) và chỉ được kê đơn trong phác đồ thay thế. Các xét nghiệm thường được thực hiện khi bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị toàn thân là công thức máu, chức năng gan, thận và vẫn có xét nghiệm cần thiết nhưng không được thực hiện như thử thai. Các xét nghiệm cần được thực hiện đầy đủ và đúng thời điểm để tránh lãng phí, đồng thời cho phép theo dõi tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị toàn thân chặt chẽ hơn.

Tài liệu tham khảo

  1. Bộ môn Da liễu – Trường Đại học Y Hà Nội (2016), “Bệnh vảy nến”, Bệnh học da liễu, Nhà xuất bản Y học, pp. 103-113.
  2. Hội Da liễu Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chăm sóc và điều trị bệnh vảy nến”, Nhà xuất bản Y học.
  3. Bylappa Bhuvana Kolar, Patil Rajesh T, et al. (2015), “Drug prescribing pattern of topical corticosteroids in dermatology unit of a tertiary care hospital”, Int J Med Sci Public Health, 4(12), pp. 1702.
  4. Boffa MJ (2005), “Methotrexate for psoriasis: current European practice. A postal survey”, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 19(2), pp. 196-202.
  5. Collin B, Srinathan SK, et al. (2008), “Methotrexate: prescribing and monitoring practices among the consultant membership of the British Association of Dermatologists”, British Journal of Dermatology, 158(4), pp. 793-800.
  6. Nast Alexander, Boehncke Wolf‐Henning, et al. (2012), “S3-Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update”, JDDG: Journal der Deutsc

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
14

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia