Phác đồ chẩn đoán và xử trí rau bong non

1.3.17. Rau bong non

Nhóm tài liệu : Tài liệu đào tạo – chuyên môn

Tác giả: Phùng Quang Thủy

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành lần đầu: 24/06/2020

Phác đồ chẩn đoán và xử trí rau bong non áp dụng cho Bác sĩ, Nữ hộ sinh khoa Sản tại bệnh viện ĐKQT Vinmec.

1. Đại cương

• Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.
• Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

2. Chẩn đoán tình trạng rau bong non

2.1. Triệu chứng cơ năng

• Đột ngột đau bụng dữ dội.
• Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.

2.2. Triệu chứng thực thể

• Tử cung co cứng nhiều. Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.
• Có thể có thai suy hay mất tim thai.
• Có thể có choáng.
• Có thể có hội chứng tiền sản giật.
• Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

2.3. Cận lâm sàng

• Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.
• Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.

2.4. Phân loại tình trạng rau bong non

Thể nhẹ

• Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.
• Có thể không có dấu suy thai.
• Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhau ngay sau sinh.

Thể nặng

• Phong huyết tử cung nhau
• Sản phụ đau dữ dội.
• Mất tim thai.
• Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.
• Tình trạng choáng nặng.
• Ra máu âm đạo sậm đen, loãng không đông.
• Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tang chiều cao.
• Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. Chẩn đoán NBN chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng.

3. Chẩn đoán và xử trí rau bong non

3.1. Chẩn đoán xác định

• Triệu chứng cơ năng
  • Thường có dấu hiệu tiền sản giật: cao huyết áp, phù, protein niệu…
  • Đau: đau từ tử cung sau lan khắp ổ bụng, nhịp độ cơn đau ngày càng mau mạnh, trường hợp nặng triệu chứng đau bị che lấp do sốc.
  • Ra máu âm đạo: máu đỏ thẫm, loãng, không đông.

• Triệu chứng toàn thân
  • Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh, ..
  • Huyết áp thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnh thường có tiền sử cao huyết áp từ trước), mạch nhanh.
• Triệu chứng thực thể
  • Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.
  • Không nắn được các phần thai nhi do tử cung co cứng.
  • Chiều cao tử cung tăng dần do sự hình thành khối máu cục sau rau.
  • Nghe: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.
  • Khám âm đạo: ra máu âm đạo, máu đen, không đông; đầu ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn máu. Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.
• Cận lâm sàng
  • Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặc khối âm vang không đều. Tuy nhiên siêu âm trong rau bong non độ tin cậy không cao vì nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Siêu âm cũng thấy sự biến đổi của nhịp tim thai hoặc xác định thai chết.
    
  • Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.
  • Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.
  • Xét nghiệm nước tiểu thường có protein. Các thể lâm sàng

• Thể ẩn: Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ bình thường, sơ sinh khỏe mạnh. Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau. Ngày nay nhiều trường hợp chẩn đoán được nhờ siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.
• Thể nhẹ
  • Triệu chứng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật, cơn co tử cung hơi cường tính, tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.
  • Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau hoặc siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.
• Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire)
  • Có đủ các triệu chứng nặng, điển hình:
  • Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.
  • Choáng nặng.
  • Chảy máu âm đạo nhiều hoặc ít không tương xứng với mức độ mất máu.
  • Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.
  • Tim thai mất.
  • Rối loạn đông máu: có thể có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu ở các tạng khác ngoài tử cung như phổi, dạ dày, thận, ruột,…
  • Vã mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.
  • Mạch nhanh trên 90 l/p.
  • Huyết áp thấp, tụt.
  • Máu âm đạo ra nhiều, đỏ tươi, có khi có máu cục.
  • Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.
  • Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn thương ở cổ tử cung hoặc thành tử cung

3.2. Xử trí tình trạng rau bong non

Nguyên tắc chung

• Xử trí tùy thuộc vào hình thái rau bong non và dấu hiệu lâm sàng
• Điều trị toàn diện, kịp thời, cứu mẹ là chính. Hồi sức tích cực nếu có dấu hiệu choáng và rối loạn đông máu.
• Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.
• Hồi sức nội khoa
• Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
• Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy. Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
  
• Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin,
• Heasteril truyền máu và các chế phẩm của máu, các yếu tố đông máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
• Điều trị triệu chứng nếu có: HA cao, vô niệu, rối loạn đông máu. Kháng sinh điều trị.

Xử trí sản khoa

• Nếu được chẩn đoán là rau bong non thì nên mổ lấy thai ngay để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. Bảo tồn tử cung: nếu tổn thương nhồi máu ở tử cung không quá nhiều, tử cung còn co hồi được. Nếu sản phụ đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi máu tử cung nặng hay không đáp ứng với thuốc co cơ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn hay bán phần ngay để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.
• Nếu chẩn đoán rau bong non sau khi sổ thai thì tiến hành ngay các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu.

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, 2015

• Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa, 2015

• Bệnh viện Từ Dũ. Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2016
• Đại học Y Hà Nội. Bài giảng sản phụ khoa 2015

0