Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị viêm quanh khớp vai

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the shoulder) là bệnh lý của các cấu trúc phần mềm quanh khớp: Gân, túi thanh dịch, bao khớp, không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch tại khớp vai được phân lập trong bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp,… Viêm quanh khớp vai có 4 thể (Theo phân loại của Welfling 1981) như sau:

• Đau vai đơn thuần, thường do viêm mạn tính một số gân tại khớp vai
• Viêm quanh khớp vai cấp tính, thường do viêm khớp vi tinh thể
• Giả liệt khớp vai do đứt gân tại chóp xoay
• Đông cứng khớp vai (Frozen shoulder), do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp vai.

2. Chẩn đoán

Về phương diện lâm sàng, thường hay gặp một số thể và hội chứng sau đây:

2.1. Hội chứng chóp xoay (ICD 10: M75.1)

• Các gân chóp xoay được cấu tạo bởi 4 nhóm gân cơ: Gân cơ trên gai, dưới gai, dưới vai và gân cơ tròn bé.
• Bệnh lý chóp xoay bao gồm:
  • Viêm các gân cơ chóp xoay (bao gồm cả viêm gân canxi hóa), viêm bao hoạt dịch cơ delta, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
  • Rách gân cơ chóp xoay.
• Nguyên nhân: 
  • Sự vận động quá mức của các gân cơ chóp xoay: Lặp lại các động tác đưa vai lên cao quá đầu, thường gặp ở một số nghề nghiệp như thợ sơn, thợ sửa chữa cơ khí,…; hoặc ở người chơi một số môn thể thao (bơi lội, ném, tennis, cử tạ, chơi gôn, bóng chuyền và thể dục dụng cụ,…).
  • Chấn thương khớp vai.
  • Tuổi cao cũng là một yếu tố nguy cơ làm cho các gân thiếu máu nuôi dưỡng và thoái hóa. 
  • Đau là triệu chứng thường gặp nhất. Đau khi dang cánh tay từ 70° đến 120°. Khu vực này được gọi là “cung đau”, đau cả khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm, đặc biệt khi nằm.
  • Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai (Impingement syndrome of shoulder): Khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp; gây ra sự cọ sát về mặt cơ học giữa các cấu trúc tại khoang này (các gân chóp xoay, túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai với mấu động lớn xương cánh tay và mặt dưới của xương cùng vai và dây chằng cùng quạ).
• Lâm sàng:
  • Đau là triệu chứng thường gặp nhất. Đau khi giạng cánh tay từ 70° đến 120°. Khu vực này được gọi là “cung đau”, đau cả khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm, đặc biệt khi nằm đè lên vai đau, đau có thể lan xuống khuỷu tay, bàn tay hoặc ra cổ.
  • Có tiếng kêu lắc rắc khi giơ tay lên cao hoặc đưa tay ra sau lưng.
  • Hạn chế vận động khớp cả chủ động và thụ động tùy vào mức độ tổn thương (nếu chỉ viêm gân đơn thuần thì ít hạn chế vận động khớp); yếu cơ, teo cơ nếu diễn biến kéo dài.
  • Đối với trường hợp viêm gân canxi hóa thường gây ra cơn đau cấp tính đột ngột với các tính chất dữ dội. Sưng đau tại vùng mỏm vai. Bệnh nhân không thực hiện được các động tác thụ động của khớp vai, đau hay tái phát.
  • Nếu rách nhiều hoặc đứt các gân có biểu hiện giả liệt khớp vai. Nếu đứt hoàn toàn thường xuất hiện sau một động tác mạnh và đột ngột thấy đau chói vùng mặt trước khớp vai, sau đó không giơ tay chủ động được trong khi giơ tay thụ động vẫn làm được. Gân bị đứt hoàn toàn sẽ co lại nổi cục ở 1/3 trên cánh tay.
• Một số test để xác định các tổn thương gân:
  • Xác định tổn thương gân cơ trên gai: Nghiệm pháp Jobe: Bệnh nhân dạng tay 90 độ, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 30 độ và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ Test Jobe

Triệu chứng khi có viêm gân cơ dưới gai: Có điểm đau chói khi ấn vào mỏm cùng vai phía sau ngoài, đau tăng khi quay ngoài có đối kháng. Nghiệm pháp Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé, khuỷu gập vào cánh tay 90 độ, cánh tay ở tư thế dạng 90 độ, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

Test Jobe

• Triệu chứng khi có viêm gân cơ dưới gai: Có điểm đau chói khi ấn vào mỏm cùng vai phía sau ngoài, đau tăng khi quay ngoài có đối kháng. Nghiêm pháp Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé, khuỷu gấp vào cánh tay 90 độ, cánh tay ở tư thế dạng 90 độ, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

Test Pattes

• Các nghiệm pháp xác định có dấu hiệu chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai
  • Test Neer: Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh nhân đau vùng tổn thương: Test dương tính
  • Test Hawkins: Người khám xoay đầu xương cánh tay trong khi đưa cánh tay lên cao 90° ra phía trước bên và gấp khuỷu tay để tạo ra một các hiện tượng tương tự test Neer.

Hình 4. Kỹ thuật thực hiện test Neer (hình bên trái) và test Hawkins (hình bên phải)

Nghiệm pháp phát hiện rách lớn gân chóp xoay:

Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop arm test): Người khám dùng tay dạng thụ động cánh tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ được xuống vị trí 100 độ và sau đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi tự do xuống thân mình thì nghiệm pháp được xem là dương tính. Thường gặp trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay.

• Cận lâm sàng
  • XQ có thể bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh canxi hóa ở gân, thấy được gai xương vùng mỏm cùng vai, hình dạng mỏm cùng vai và qua đó đánh giá có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai hay không (mỏm cùng vai có móc và gai xương nghĩ đến nhiều hẹp khoang dưới mỏm cùng vai)
  • Siêu âm: (có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%,) hình ảnh viêm gân chóp xoay, viêm bao hoạt dịch cơ delta, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, có thể thấy nốt calci hóa ở gân, thấy rách gân, đứt gân, co rút gân (rách lớn), với phổ Doppler thấy thấy hình ảnh tăng sinh mạch trong gân hoặc bao gân.
  • MRI khớp vai: Thấy các tổn thương viêm gân, viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta, rách gân và đánh giá được độ hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

2.2. Viêm gân nhị đầu

• Nguyên nhân
  • Chấn thương khớp vai, đi kèm với các tổn thương gân khác trong hội chứng chóp xoay vai
  • Các vận động giạng vai quá mức: Bơi, gym,…
• Lâm sàng: Đau ở phần trên – trong của mặt trước cánh tay, có thể lan xuống khuỷu tay, đau khi ấn vào rãnh nhị đầu, đau tăng khi gấp cẳng tay trên cánh tay có đối kháng hoặc khi giạng hay đưa tay ra trước, có thể có hiện tượng yếu cơ và có tiếng kêu khi vận động khớp vai
  • Nghiệm pháp ngửa bàn tay (Palm-up test) phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: Bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90 độ, bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu. Ngoài ra, trường hợp đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.

Test Palm up

• Cận lâm sàng
  • Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong viêm gân cơ nhị đầu, một số trường hợp tổn thương gân nhị đầu khác (rách đứt gân nhị đầu, trật gân nhị đầu).
  • Hình ảnh siêu âm viêm gân nhị đầu: Bình thường gân nhị đầu có hình bầu dục, đậm âm. Khi bị viêm, gân nhị đầu có hình tròn, đường kính gân tăng, giảm âm; ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể có dịch ở xung quanh bao gân.
  • Trường hợp trật gân nhị đầu, hố nhị đầu rỗng. 

• Hình ảnh viêm gân nhị đầu và có dịch bao gân (mũi tên)
  • MRI: Thấy hình ảnh tổn thương gân nhị đầu: Hình ảnh viêm gân, rách gân, đứt gân,…

2.3. Đông cứng khớp vai

• Nguyên nhân: Hiện tượng đông cứng khớp vai là do co thắt bao khớp (viêm bao khớp co thắt), bao khớp luôn dày như bìa các tông, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay. Đây là hậu quả của sự rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan tỏa. Đau co cứng khớp vai do rối loạn thần kinh dinh dưỡng thường xuất hiện sau 40 tuổi, ở những người cơ địa căng thẳng thần kinh. Co cứng khớp vai cũng có thể gặp trong những nguyên nhân gây đau do loạn dưỡng của chi trên như: Tổn thương do chấn thương khớp vai, bất động bằng bó bột kéo dài; nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng ngoài tim; lao phổi, ung thư phổi; liệt nửa người, bệnh Parkinson, u não; đau thần kinh cổ – cánh tay, zona cổ – cánh tay; cường giáp trạng, đái tháo đường, gút; dùng các thuốc như INH, phenobarbital, kháng giáp trạng tổng hợp và Iod 131. Do vậy, cần tìm thêm nguyên nhân để điều trị.
• Lâm sàng: Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm. Khám: Hạn chế vận động khớp vai cả động tác chủ động và thụ động. Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác dạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay.
• Hạn chế vận động của khớp vai, cả vận động chủ động và thụ động một cách rõ ràng. Hạn chế mọi động tác, hạn chế rõ hơn cả là dạng và quay ngoài. Nếu cố gắng vận động thì sẽ cảm thấy một sức kháng “cơ học” và gây đau. Các động tác còn có thể làm được là nhờ vai trò của diện trượt bả – lồng ngực. Có thể khám thấy điểm đau ở trước hoặc dưới mỏm cùng vai.
• Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay. Đau vai trầm trọng, phù, biến đổi da với tăng xuất tiết, cứng khớp và cơ, tạo nên hội chứng vai tay.
• Chụp XQ có bơm thuốc cản quang, khó khăn khi bơm thuốc. Hình ảnh cho thấy khoang khớp bị thu hẹp; giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: Bơm thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật bệnh nhân vận động dễ dàng hơn.
• Chụp MRI khớp vai có thuốc cản từ thấy khớp vai giảm thể tích.

3. Chẩn đoán phân biệt

• Đau vai do các nguyên nhân khác như đau thắt ngực, tổn thương đỉnh phổi, đau rễ cột sống cổ.
• Bệnh lý xương: Hoại tử vô mạch đầu trên xương cánh tay, bệnh Paget khu trú ở vai, K xương nguyên phát hoặc K di căn xương.
• Bệnh lý khớp: Viêm khớp mủ, lao khớp, Gút, các bệnh khớp viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến) khi mới bắt đầu, tuy hiếm, có thể khởi phát bằng viêm một khớp vai.
• Thể giả liệt khớp vai: Cần loại trừ do tổn thương thần kinh, tổn thương rễ C5: (thoái hóa cột sống cổ, tổn thương đám rối cánh tay do chấn thương) hoặc thần kinh phản xạ (sau trật khớp vai): Có giảm cảm giác tại mỏm cùng vai và teo cơ delta. Trong trường hợp nghi ngờ, cần chỉ định điện cơ.

4. Điều trị

Nguyên tắc: Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm đợt cấp và điều trị duy trì, kết hợp các biện pháp khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.

Điều trị cụ thể:

4.1. Điều trị nội khoa

• Thuốc giảm đau: Dùng theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới
• Thuốc chống viêm không steroid: Đùng một trong các thuốc sau:
  • Diclofenac (Voltaren) 50mg × 2 viên/ ngày
  • Piroxicam ( Felden, Brexin) 20mg × 1 viên/ ngày
  • Meloxicam (Mobic) 7,5mg × 1 – 2 viên/ ngày
  • Celecoxib (Celebrex)200mg × 1 viên/ ngày
  • Etoricoxib 30 – 90mg/ ngày
• Nhóm thuốc chống thoái khớp tác dụng chậm, cần duy trì ít nhất 03 tháng
  • Diacerein (Artrodar) 50mg × 1 – 2 viên/ ngày
  • Piascledine 300mg ngày 01 viên
• Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ (vào bao gân, bao thanh dịch dưới cơ delta) thường sử dụng là các muối của corticoid như methylprednisolon acetat 40mg; betamethason dipropionat 5mg hoặc betamethason sodium phosphat 2mg tiêm 1 lần duy nhất; sau 3 – 6 tháng có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân đau trở lại. Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa. Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Tiêm nong khớp vai điều trị thể viêm quanh khớp vai thể đông cứng.
• Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (Platelet-rich plasma therapy – PRP) dưới hướng dẫn siêu âm có tác dụng tốt, đặc biệt các trường hợp rách gân không hoàn toàn.
• Phá tinh thể canxi hóa ở gân và bao gân (Thủ thuật Barbotage) dưới hướng dẫn siêu âm: Gây tê vùng gân có canxi hóa, dùng kim tiêm kích thước lớn (1 hoặc 2 kim) và dung dịch đẳng trương, mục đích bào mòn và rửa sạch các tinh thể canxi hóa. Sau thủ thuật có thể tiêm Corticosteroid hoặc PRP
• Điều trị vật lý trị liệu: Hội chứng chóp xoay, thể đông cứng khớp vai. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm duy trì tầm vận động, tăng cường sức mạnh cơ Delta, sự ổn định xương bả vai và cơ chóp xoay.

4.2. Ngoại khoa

• Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể canxi lắng đọng, phục hồi gân trong trường hợp đứt gân vùng khớp vai do chấn thương (ở người trẻ), đứt gân do thoái hóa (ở người lớn tuổi), phẫu thuật để mở rộng khoang dưới mỏm cùng vai.

5. Theo dõi và quản lý

• Chế độ sinh hoạt, vận động hợp lý, hạn chế các động tác đưa tay lên quá đầu.
• Nghỉ vận động khớp vai trong giai đoạn cấp tính, tập luyện để phục hồi chức năng khi đỡ đau.
• Tránh vận động khớp vai quá mức trong thời gian dài.

6. Tiêu chuẩn nhập viện

Thể đau khớp vai cấp (bệnh nhân đau nhiều).

Sơ đồ chẩn đoán và điều trị viêm quanh khớp vai

Tài liệu tham khảo 

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp https://kcb.vn/wp-content/uploads /2016/06/HDĐT-Cơ-Xương-Khớp.pdf
• J Miller, A Wong. Rotator cuff syndrome. PhysioWorks. Last update 24 Sep-2019
• J Miller, D Levan. Bicep Tendinopathy. PhysioWorks. Last update 24 Sep-2019
• Boris Adamietz (2008). Rotator cuff syndrome (RCS). Radiotherapy for non Malignant Disorders, 261-279
• Janelle Martel. Rotator cuff tendinopathy: Symptoms, diagnosis and treatment- July 24, 2017

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0