Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân 

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

1. Chẩn đoán xác định 

1.1 Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ (ACR) 1987 gồm 7 yếu tố sau

• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 01 giờ.
• Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp sau: Khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân có tính chất đối xứng.
• Viêm các khớp ở bàn tay: Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
• Viêm khớp đối xứng.
• Hạt dưới da
• Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính, định lượng có giá trị hơn.
• Dấu hiệu X – quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: Chụp bàn tay, cổ tay hoặc tại khớp tổn thương thấy hình bào mòn, hình hốc, khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn và có thời gian diễn biến trên 06 tuần.

1.2 Tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Hoa Kỳ và liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu (ACR/EULAR 2010), áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương trên X – quang.

• Biểu hiện tại khớp 

• Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

• Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

• Thời gian hiện diễn các triệu chứng

Chẩn đoán xác định khi điểm > 6/ 10

(Dương tính thấp: 1 – 3 lần bình thường. Dương tính cao: >3 lần bình thường).

2.  Chẩn đoán phân biệt

• Nhóm bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bí toàn thể, viêm da cơ- viêm đa cơ,…).
• Thoái hóa khớp.
• Gút mạn tính.
• Nhóm viêm khớp cột sống (Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng,…)

3. Đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh

Theo DAS 28 – Disease activity score: Đánh giá hoạt tính của bệnh:

• DAS 28: 5.1: Hoạt tính bệnh cao, bệnh nặng.
• DAS 28 < 3.2: Hoạt tính bệnh thấp.
• DAS < 2.6: Lui bệnh.

Các dữ liệu đánh giá:

• Số khớp sưng/ 28 khớp.
• Số khớp đau/ 28 khớp.
• Tốc độ máu lắng hoặc CRP.

Công thức tính DAS: DAS 28= 0,56√(số khớp đau) + 0,28√(số khớp sưng) + 0,7Ln (máu lắng 1h) 1,08 + 0,16. (phần mềm DAS 28 được cài đặt)

4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định

• Các xét nghiệm cơ bản: Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, xét nghiệm chức năng gan, thận, X – quang tim phổi, điện tâm đồ,…

• Các xét nghiệm đặc hiệu: RF, Anti CCP, X – quang khớp và siêu âm khớp tổn thương, MRI khớp tổn thương nhằm phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm.

• Các xét nghiệm sàng lọc bệnh nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm virus viêm gan B, C, HIV,… nếu có chỉ định điều trị sinh học.

5. Điều trị

Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên; định kỳ đánh giá mức độ hoạt động của bệnh nhằm điều chỉnh liều lượng thuốc, thay đổi các nhóm thuốc và xử lý các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Điều trị cụ thể:

5.1. Corticosteroid

Chỉ định khi bệnh ở giai đoạn hoạt động hoặc phụ thuộc

• Đợt tiến triển thông thường: 16 – 32mg Methylprednisolon, uống hàng ngày vào 08 giờ sáng sau ăn.
• Thể nặng: 40 – 80mg Methylprednisolon tiêm hoặc truyền tĩnh mạch mỗi ngày. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5mg – tính theo liều prednisolone hàng ngày hoặc cách ngày). Có thể ngừng corticoid hẳn khi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực hoặc thay bằng các thuốc NSAID nếu cần thiết.
• Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): Bắt đầu 500 – 1000 Methylprednisolon truyền I.V, điều trị 3 ngày liên tục, sau đó chuyển về liều thông thường.
• Trường hợp phụ thuộc Corticoid duy trì liều 5 – 7.5mg/ ngày kéo dài. Dùng liều hàng ngày hoặc cách ngày.
• Cho phép sử dụng corticoid liều thấp nhất có thể và thời gian ngắn nhất có thể để chờ thuốc DMARDs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs) có hiệu quả, nhưng không nên quá 06 tháng.

5.2. Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Chỉ định giai đoạn khớp viêm ở mức độ vừa phải hoặc thay thế corticoid, có thể dùng một trong các nhóm thuốc sau:

• Celecoxib: Uống 200 – 400mg/ ngày.
• Meloxicam: 7.5 – 15mg/ ngày. Có thể tiêm bắp trong 03 ngày đầu, sau đó chuyển sang uống.
• Etoricoxib: Uống 30 – 90mg/ ngày.
• Diclofenac: Có thể tiêm bắp trong 3 ngày đầu, sau đó chuyển sang uống 50mg x 2 lần ngày trong 4 – 6 tuần.
• Piroxicam: Có thể tiêm bắp trong 3 ngày đầu 01 ống 20mg/ ngày, sau đó chuyển uống 20mg 01 viên/ ngày.

Chú ý lựa chọn thuốc nhóm NSAID dựa trên tình trạng về dạ dày hành tá tràng (viêm loét,…), huyết áp, bệnh lý tim mạch, chức năng gan, thận của mỗi bệnh nhân) .

5.3. Các thuốc giảm đau

Theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới.

5.4. Điều trị cơ bản (DMARDs- Disease-modifying anti-rheumatic drugs)

Bao gồm nhóm thuốc DMARDs kinh điển và DMARDs sinh học).

Thuốc DMARDs kinh điển chỉ định cho thể mới mắc và thể thông thường; DMARDs sinh học chỉ định cho thể không đạt được lui bệnh sau 3 – 6 tháng điều trị phác đồ DMARDs kinh điển.

Phác đồ DMARDs kinh điển gồm 01 thuốc đơn độc hoặc kết hợp 1 – 2 hoặc 3 thuốc trong nhóm, trong đó Methotrexat là lựa chọn đầu tiên. Các thuốc nhóm này cần duy trì kéo dài nhiều năm với sự thay đổi liều, số lượng thuốc phù hợp với giai đoạn hoạt động của bệnh nhằm đạt được sự lui bệnh bền vững

• Methotrexat (MTX): 10 – 20mg mỗi tuần một lần.
• Leflunomide 20 mg ngày 1 viên (nếu có chống chỉ định Methotrexat)
• Sulfasalazine (Salazopyrin): Khởi đầu uống 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg/ ngày mỗi tuần, duy trì ở liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày.
• Hydroxychloroquin (HCQ) uống 200mg/ngày.
• Kết hợp 2 loại Methotrexat với Hydroxychloroquin hoặc Sulfasalazime.
• Kết hợp 3 loại Methotrexat với Hydroxychloroquin và Sulfasalazime.

5.5. Thể nặng (không đáp ứng với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển nêu trên sau 3 – 6 tháng)

Kết hợp với DMARDs sinh học. Chỉ định một thuốc thuộc các nhóm thuốc dưới đây. Nên kết hợp với Methotrexat liều tối đa (hoặc Leflunomide ) trừ trường hợp không dung nạp mới dung đơn độc. Có thể luân chuyển các thuốc trong nhóm DMARDs sinh học nếu không dung nạp hoặc không đạt hiệu quả. Hiện có 3 nhóm DMARDs sinh học được chỉ định cho bệnh viêm khớp dạng thấp: Nhóm kháng interleukin 6: Tocilizumab và kháng TNF alpha (Entenercep, Adanimumab, Ifliximab, Golimumab) và ức chế tế bào B (Rituximab)

• Nhóm kháng interleukin 6: Tocilizumab (Actemra) truyền I.V 4 – 8mg/ kg cân nặng tương đương 200 – 400mg mỗi tháng 1 lần. Hiện nay có thêm loại tiêm dưới da 162mg tuần 1 lần
• Nhóm kháng TNF alpha:
  • Entenercept (Enbrel) 50mg tiêm dưới da 1 lần mỗi tuần.
  • Adanimumab (Humira) 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.
  • Ifliximab (Remicade): Truyền tĩnh mạch ở các tuần 0, 2, 6 và sau đó 2 tháng 1 lần
  • Golimumab (Simponi): Tiêm dưới da 1 tháng 1 lần
• Ức chế tế bào B (Rituximab): (Mabthera) truyền I.V 500mg x 2 lần cách nhau 2 tuần, sau đó lặp lại sau mỗi 16 – 24 tuần
• Trước khi sử dụng thuốc sinh học cần thực hiện bilan sàng lọc nhằm phát hiện các chống chỉ định của nhóm thuốc này

5.6. Các điều trị phối hợp khác

• Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính khớp. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tập ngay khi các triệu chứng viêm thuyên giảm, vận động theo đúng các tư thế sinh lý của khớp.
• Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp nếu có chỉ định).
• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của thuốc điều trị.
  • Loét dạ dày tá tràng: điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kháng H2,…
  • Phòng ngừa và điều trị loãng xương do dùng cocticoid kéo dài: cho các thuốc Calci, vitamin D, nhóm thuốc Bisphosphonates.
  • Thiếu máu: Acid folic, vitamin B12.

5.7. Theo dõi quá trình điều trị

• Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
• Xét nghiệm định kỳ: Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, creatinin, SGOT, SGPT. Khi có thiếu máu, tăng men gan gấp đôi thì ngừng Methotrexat.
• Xét nghiệm máu đột xuất, chụp X – quang tim phổi,… khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.

6. Tiêu chuẩn nhập viện

Đợt tiến triển của bệnh, hoạt tính bệnh cao (DAS 28 > 5,1).

Tài liệu tham khảo

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp https://kcb.vn/wp- content/uploads/2016/06/HDĐT-Cơ-Xương-Khớp.pdf
• PJW Venables, Diagnosis and differential diagnosis of Rheumatoid arthritis. Uptodate, thg 3 28, 2012.
• PJW Venables, Clinical features of Rheumatoid arthritis. Uptodate, thg 10 6, 2012.
• Marira J leandro, Rituximab and other B cell targeted therapies for Rheumatoloid arthritis. Uptodate, thg 4 18, 2012.
• Smolen JS , Breedveld FC , Burmester GR , et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international Task force. Ann Rheum Dis 2016;75:3– 15.doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
• Singh JA , Saag KG , Bridges SL , et al . 2015 American College of rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2016;68:1–25.doi:10.1002/acr.22783
• Josef S Smolen, Robert B M Landewe, Johannes W J Bijlsma et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Annals of Rheumatic diseases 2020

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0