Phác đồ chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 17/06/2020 Mục đích Giúp tiếp cận chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, phù hợp. Nội dung

1. Định nghĩa:

Tiêu chảy cấp là tình trạng phân nước, trong phân có máu hoặc mũi hoặc cả hai. Số lần đi ngoài trên 3 lần/ngày không quá 14 ngày. Chú ý: Số lần đi ngoài không quan trọng bằng lượng nước đi ngoài mỗi lần. Trẻ bú mẹ phân thường lỏng không phải tiêu chảy cấp.

2. Nguyên nhân

2.1. Do thức ăn còn gọi là tiêu chảy chức năng.

2.2. Do nhiễm trùng

• Virus: Rotavirus là nguyên nhân chính, chiếm 50-65% trường hợp gây mất nước nặng. Lần đầu nhiễm Rotavirus trẻ bị nôn nặng, phân tóe nước gây mất nước nặng. Lần thứ 2 nhiễm Rotavirus trẻ có miễn dịch tự nhiên nên các triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn.
• Vi khuẩn:
  • Escherichia coli
  • Shigella
  • Campylobacter jejuni: Thường gặp ở trẻ nhỏ bị mất nước nặng, 2/3 trường hợp C. jejuni gây ra ICC mất nước và 1/3 trường hợp còn lại gây ra hội chứng lỵ rất khó chẩn đoán phân biệt với các thể khác.
  • Salmonella không phải thương hàn (phó thương hàn): Có thể lây nhiễm bởi động vật hoặc thực phẩm bị nhiễm độc.
  • Phẩy khuẩn tả: V.cholerae có thể gây thành bệnh dịch với tình trạng mất nước và muối rất nặng.
• Ký sinh trùng
  • Amip thể hoạt động: Entamoeba histolytica xâm nhập vào đại tràng tạo thành các ổ access nhỏ và trợt loét. Chỉ định điều trị khi xét nghiệm tìm thấy amip Entamoeba histolytica thể hoạt động.
  • Trùng roi Giardia lamblia là ký sinh trùng nhỏ gây ra tiêu chảy và kém hấp thu.
  • Cryptosporidium: thường gây tiêu chảy cấp ở trẻ nhỏ và suy giảm miễn dịch. Đặc biệt thường gây tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch thứ phát.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

3.1. Tiêu chuẩn lâm sàng Bảng 

Bảng 1. Đánh giá mức độ mất nước của WHO

Trong quá trình tiêu chảy, trẻ mất nhiều nước và điện giải (Natri, Clo, Kali và bicacbonnat), ngoài ra còn bị mất qua nôn, mồ hôi, nước tiểu và thở. Mất nước xảy ra khi không bù đủ nước và điện giải. Bảng 2. Hình ảnh lâm sàng mầm bệnh gây tiêu chảy nhiễm khuẩn

3.2. Cận lâm sàng

• Nghĩ tới nhiễm khuẩn: công thức máu: bạch cầu tăng, CRP tăng, soi phân thấy hồng, bạch cầu.
• Do virus Rotavirus: Test Rota (+), phân lỏng, hồng cầu, bạch cầu trong phân (-).

Có thể bạn quan tâm:

• Điều trị dạ dày tá tràng cấp ở trẻ em
• Quy trình chọc hút dịch màng bụng
• Hôn mê đái tháo đường ở trẻ em

4. Điều trị mất nước và tình trạng nhiễm khuẩn

• Ưu tiên uống, bù truyền dịch và điện giải trước khi tìm tác nhân gây bệnh.
• Nếu thấy máu trong phân, tác nhân gây bệnh thường là Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella hoặc Entamoeba histolytica.

4.1. Bù nước và điện giải ở trẻ em

• Mất nước A: thường chưa có biểu hiện lâm sàng, mất nước < 5% trọng lượng cơ thể và điều trị theo phác đồ A: Uống ORS, ăn đủ chất đề phòng suy dinh dưỡng.

Bảng 3. Bù dịch ORS

• • Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút sau uống lại và uống từ từ.
• Mất nước B: là mất nước nhẹ và trung bình, mất 5-10% trọng lượng cơ thể.

Bảng 4. Uống ORS trong 4 giờ đầu

• • Hoặc tính theo lượng dịch bù: ORS (ml) = Trọng lượng (kg) x 75
  • Khuyến khích bà mẹ cho con tiếp tục bú mẹ.
  • Nếu phù mi mắt: dừng uống ORS và bú mẹ cho đến khi hết dấu hiệu phù mi và sử dụng phác đồ mất nước A.
  • Đánh giá 4 giờ 1 lần.
    • Nếu hết dấu hiệu mất nước chuyển sang phác đồ A.
    • Nếu còn mất nước tiếp tục phác đồ B.
    • Nếu mất nước nặng chuyển sang phác đồ C.
• Mất nước C: là mất nước nặng > 10% trọng lượng cơ thể. Nếu không truyền dịch kịp thời bệnh nhi có thể tử vong vì giảm thể tích tuần hoàn.

Bảng 5. Dịch truyền Ringer lactate hoặc Natri chlorua 0,9% đường tĩnh mạch, 100ml/kg

• Nhắc lại nếu mạch yếu hoặc không bắt được.
• Đánh giá thường quy 1-2 giờ 1 lần, nếu mất nước không cải thiện, tốc độ dịch truyền nhanh hơn.
• Ngay khi uống được cố gắng cho uống ORS ít một 5 ml/kg/giờ.
• Sau 3 giờ với trẻ nhỏ (< 12 tháng) và sau 6 giờ với trẻ lớn (≥ 12 tháng) cần đánh giá lại mức độ mất nước để có kế hoạch phù hợp.
• Lưu ý bệnh nhân mất nước kèm theo mất điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm cần phải bù điện giải và bicarbonat.

5. Kháng sinh

• Chỉ dùng kháng sinh trong các trường hợp sau:
  • Đi ngoài phân máu (có hồng cầu, bạch cầu trong phân).
  • Nghi ngờ tả và có mất nước nặng.
  • Tiêu chảy do Giardia.
  • Xác định được vi khuẩn gây bệnh, hặc có triệu trứng nhiễm trùng.
• Đánh giá đáp ứng của trẻ sau 2 ngày, nếu không đáp ứng cân nhắc đổi kháng sinh.

Bảng 6. Kháng sinh điều trị đặc hiệu trong 1 số tiêu chảy nhiễm khuẩn ở trẻ em

6. Điều trị hỗ trợ

• Bổ sung kẽm 10-14 ngày:
  • Trẻ < 6 tháng: 10mg kẽm nguyên tố (~70mg kẽm gluconat)/ngày.
  • Trẻ ≥ 6 tháng: 20mg kẽm nguyên tố (~140mg kẽm gluconat)/ngày.
• Chế độ ăn: trẻ bú mẹ hoặc ăn dặm đầy đủ ngay khi đang được bù nước.
• Men vi sinh: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii 100mg x 2 lần/ngày.
• Racecadotril : 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5-7 ngày.

7. Chỉ định nhập viện và tái khám

7.1. Chỉ định nhập viện khi có các dấu hiệu sau

• Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock.
• Có các biểu hiện thần kinh: li bì, co giật, hôn mê.
• Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật.
• Thất bại với bù dịch bằng đường uống.
• Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc.
• Khó đánh giá mất nước ở trẻ béo phì.

7.2. Tái khám

• Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn.
• Khát nhiều.
• Vẫn còn sốt hoặc sốt cao hơn.
• Phân nhày máu mũi.
• Nôn tất cả mọi thứ và không chịu ăn.

Tài liệu tham khảo

1.   WHO (2006), The Treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers. – 4th rev.
2.   Farthing, Michael, et al. “Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. “WGO Global Guideline Acute Diarrhea” Journal of clinical gastroenterology 47.1 (2013): 12-20.
3.   Nguyễn Gia Khánh. Tiêu chảy cấp . Sách giáo khoa nhi khoa. Hội Nhi khoa Việt Nam (2016): 803-812.
4.   Tiêu chảy cấp “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em”. Bệnh viện Nhi Trung ương (2015): 255-260.
5.   Tiêu chảy cấp “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em”. Bộ Y Tế (2015): 316- 324.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0