Phác đồ chẩn đoán và điều trị tiêu cơ vân cấp

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành lần đầu: 15/07/2013

Nguyên nhân tiêu cơ vân cấp

1. Chấn thương nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật, bỏng nhiệt nặng.
2. Ngộ độc: an thần, thuốc ngủ (hôn mê nằm bất động một tư thế lâu), thuốc gây co giật, rượu, heroin…
3. Các loại tai nạn: rắn cắn, ong đốt.
4. Một số loại nhiễm trùng: uốn ván, vi khuẩn, virus…
5. Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính do chèn ép, do hơi, do cục tắc.
6. Vận động cơ quá mức: như chạy đường dài mà không được chuẩn bị tốt, các tình trạng co giật kéo dài.
7. Một số trường hợp khác: tăng, hạ thân nhiệt quá cao kéo dài, giảm kali máu, giảm natri máu, nhiễn toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu…

I.  Những điểm cần lưu ý

Nguyên nhân gây tử vong nhanh

1. Tăng kali máu (đặc biệt sau tháo garo…).
2. Toan chuyển hoá.
3. Nhiễm trùng biến chứng suy đa tạng.

II.  Triệu chứng chẩn đoán tiêu cơ vân cấp

Các triệu chứng lâm sàng

1. Hội chứng vùi lấp: tiến triển qua 3 giai đoạn

1.1.  Khi nạn nhân mới ra khỏi nơi bị vùi lấp, thể trạng con tốt, da hơi xanh, có vài vết xước trên da, các chi bị vùi có cảm giác nặng nề, có thể không thấy các tổn thương xương. 1.2.  Sau đó một vài giờ xuất hiện phù tại nơi cơ bị tổn thương, phù cứng, đau:

• Da đỏ → tím lạnh, sau đó có một số bọng nước nổi trên da, mạch ở đầu chi nhỏ dần rồi mất.
• Cảm giác: đau tức, dị cảm… ở đầu chi, nếu nặng nữa thì mất cảm giác, liệt.
• Nước tiểu màu đỏ sẫm (không có cặn lắng) sau chuyển màu coca-cola và ít dần.

1.3.  2 – 3 ngày sau xuất hiện bệnh cảnh của suy thận cấp. Người bệnh có thể tử vong nhanh trong vòng 10 ngày.

2.  Tiêu cơ vân không do chấn thương

2.1.  Do nhiều nguyên nhân như đã nói ở trên, tuy vậy trong một số bệnh cảnh sau có thể gợi ý là có tiêu cơ vân. 2.2.  Sốc giảm thể tích, mạch nhanh dần, huyết áp ↓, nước tiểu ít, CVP < 5 mà không cắt nghĩa được nguyên nhân. 2.3.  Người bệnh hốt hoảng, da tái, nhiều người bệnh hôn mê nằm bất động (nhiều khối cơ bị đè). 2.4.  Thở nhanh, sâu 2.5.  Tử vong nhanh trong bệnh cảnh sốc (mất máu, thiếu dịch, toan chuyển hoá tăng kali máu…). 2.6.  Nước tiểu đỏ sẫm sau chuyển sang mầu đen nhưng không có cặn, ít dần sau vài ngày rồi thiểu niệu vô niệu.

3.  Diễn biến 

Suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp sẽ diễn biến qua các giai đoạn: Hình thành → vô niệu → có lại nước tiểu và đa niệu → hồi phục 1 – 2 ngày 2 – 6 tuần 1 – 2 tuần.

3.1.  Bệnh cảnh của các giai đoạn có khác nhau

• Giai đoạn hình thành: nổi bật bệnh cảnh của chấn thương, suy thận cấp ít được chú ý, nếu phát hiện sớm và điều trị có thể giải quyết suy thận cấp trong vòng 7 – 10 ngày.
• Giai đoạn vô niệu: thường mới được phát hiện với các triệu chứng thừa nước: phù, khó thở, phù phổi cấp; toan chuyển hoá: thở nhanh sâu; hội chứng urê máu cao: mệt, ngủ gà, lú lẫn, chảy máu, hôn mê, co giật… hoặc tăng kali máu: ngừng tim.
• Giai đoạn có lại nước tiểu và đái nhiều: da khô, mất nước, gầy sút, thiếu máu.
• Giai đoạn hồi phục: tăng cân, trở lại bình thường nhưng lượng nước tiểu > 2,5 lít còn kéo dài trong nhiều tháng.

3.2.  Các thể lâm sàng

• Thể nặng: vô niệu, thiểu niệu với nhiều biến chứng cần lọc máu nhiều lần.
• Thể nhẹ: điều trị sớm khi nước tiểu còn bình thường hoặc mới thiểu niệu, chủ yếu truyền dịch và bài niệu > 200 ml/giờ 5 – 7 ngày. Suy thận cấp chỉ chẩn đoán được trên xét nghiệm (creatinin máu > 130μmol/l).
• Thể trung bình: còn gọi là suy thận cấp thể còn nước tiểu, kết hợp truyền dịch + Furosemid duy trì nước tiểu 2000 – 2500 ml/ngày sẽ làm giảm mức độ nặng, ít phải lọc máu hơn so với thể nặng.

3.3.  Triệu chứng cận lâm sàng

• Rối loạn nước điện giải: ↓ natri, ↓ canxi, ↑ kali, ↑ phospho
• Mất máu: ↓ HA, ↓ Ht ↓Hb (nhưng chỉ thấy sau vài giờ) còn ngay lúc đầu vẫn thấy trong giới hạn bình thường
• Toan chuyển hoá: pH ↓, HCO3 ↓. Thiếu oxy: PaO2 ↓, PaCO2 ↓
• ↑ CK, axit uric, AST, ALT
• Urê, creatinin tăng nhanh

Chú ý: xét nghiệm làm nhiều lần trong ngày mới theo dõi và đánh giá được.

3.4.  Chẩn đoán xác định

• Tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
  • Hội chứng vùi lấp
  • Tiêu cơ vân không do chấn thương
• Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định
  • Enzym CPK máu trên 5 lần bình thường
  • Tìm myoglobin niệu
• Chẩn đoán phân biệt
  • Nhồi máu cơ tim cấp: CPK tăng, CPK  – MB > 5%
  • Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú
• Chẩn đoán nguyên nhân
  • Chấn thương nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật, bỏng nhiệt nặng.
  • Ngộ độc: an thần, thuốc ngủ (hôn mê nằm bất động một tư thế lâu), thuốc gây co giật, rượu, heroin…
  • Các loại tai nạn: rắn cắn, ong đốt.
  • Một số loại nhiễm trùng: uốn ván, vi khuẩn, virus…
  • Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính do chèn ép, do hơi, do cục tắc.
  • Vận động cơ quá mức: như chạy đường dài mà không được chuẩn bị tốt, các tình trạng co giật kéo dài.
  • Một số trường hợp khác: tăng, hạ thân nhiệt quá cao kéo dài, giảm kali máu, giảm natri máu, nhiễn toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu…

4.  Xử trí tiêu cơ vân cấp

4.1.  Điều trị chung

• Đảm bảo khai thông đường thở (Airway).
• Đảm bảo hô hấp (tự thở hoặc can thiệp bằng máy: Breathing) (dẫn lưu, hút liên tục với áp lực âm nếu có tràn khí, tràn máu màng phổi).
• Đảm bảo tuần hoàn (Circulation). Cầm máu tạm thời (garo tại chỗ, băng ép động mạch…) truyền dịch nhiều và nhanh: NaCl 0,9%; Haes – steril 0,6%; máu cùng nhóm… cố gắng duy trì huyết áp tâm thu > 90; Hematocrit > 0,25.
• Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…

4.2.  Điều trị STC:

> 50% sốc chấn thương có STC Các người bệnh có yếu tố nguy cơ

• Tụt huyết áp
• Đái đỏ sẫm màu (không phải do chảy máu)
• Thiểu niệu (< 30ml nước tiểu/giờ)
• CK > 16.000 đơn vị /lít
• Phospho máu > 1.5 mmol/l
• Kali máu > 5μmol/l
• Suy hô hấp: SPO2 < 92% hoặc phải thở máy
• Điều trị muộn quá 12 giờ
• Creatinin máu có thể < 130 μmol/l (không xét nghiệm urê vì không chính xác)

Chú ý:

• Tốc độ truyền
  • 1000 – 2000 ml/giờ nếu ALTMTT < 0 cm H2O 1000ml/giờ nếu ALTMTT < 2 cm H2O
  • 500ml/giờ nếu ALTMTT < 5 cm H2O
  • 300ml/giờ nếu ALTMTT < 7 cm H2O
  • 200ml/giờ nếu ALTMTT 8-10 cm H2O
  • 100ml/giờ nếu ALTMTT 14-12 cm H2O
  • 50ml/giờ nếu ALTMTT > 12 cm H2O Không truyền nếu ALTMTT > 14 cm H2O
• Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
• Lọc máu: cho đến khi thận hồi phục
• Người bệnh vô niệu lọc ngay từ ngày đầu, xét nghiệm ngày 2 lần, đánh giá nếu urê tăng > 17mmol (1g)/ngày thì lọc hàng ngày.
• Hoặc:
  • Ure > 25mmol.
  • Creatinin > 500μmol/l.
  • Kali máu > 5.5mmol.
  • pH máu < 7.2
  • Thừa nước: phù não, phù phổi.
  • Hội chứng ure máu cao…

5.  Điều trị hội chứng khoang

• Ở các chi bị tổn thương

5.1.  Khám nhiều lần, đánh giá mức độ tiến triển

• Dấu hiệu chứng tỏ thần kinh ngoại vi bị đè ép: đau, dị cảm, nặng hơn thấy tăng cảm giác, giảm vận động và mất phản xạ gân xương.
• Dấu hiệu mạch: mạch ở đầu chi nhỏ, khó bắt thậm chí không bắt được.
• Cơ: phù tăng dần

5.2.  Đo áp lực trong bao cơ (nếu có thể):

• Bình thường (0 – 5 mmHg) có thể tăng lên đến 30 – 50 mmHg hoặc hơn nữa. Áp suất trong bao cơ càng cao thì lại càng đè ép vào vào mạch máu và thần kinh càng làm tổn thương cơ và thần kinh có thể không hồi phục.

5.3.  Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy)

• Đo áp lực trong bao cơ > 20 – 30 mmHg hoặc bắt mạch đầu chi thấy yếu dần, đầu chi lạnh.
• Chú ý:
  • Tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh.
  • Nguy cơ nhiễm trùng bao giờ cũng có.

5.4.  Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa

Tài liệu tham khảo

1. Khan F.Y, Rabdomyolysis: review of the literature, NEJM, page 272-283
2. Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, Kaye AD (2015) Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J 15:58-69
3. Zimmerman JL, Shen MC (2013) Rhabdomyolysis. CHEST 144:1058-1065 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0