Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh loãng xương

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân 

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế thế giới (1994)

Đo mật độ xương theo phương pháp DEXA (Đo ở vị trí trung tâm cột sống thắt lưng hoặc ở cổ xương đùi hai bên).

• Xương bình thường: Tscore từ – 1 SD trở lên.
• Thiếu xương: Tscore từ – 1 đến – 2,5 SD.
• Loãng xương: Tscore từ – 2,5 SD trở xuống.
• Loãng xương nặng: Tscore < -2,5 SD và có > 1 lần gãy xương.

1.2. Các yếu tố nguy cơ

• Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu canxi hoặc tỷ lệ canxi/ phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D.
• Tiền sử gia đình có cha mẹ bị loãng xương, tiền sử bản thân có gãy xương.
• Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời
• Có thói quen sử dụng rượu, bia, cafe, thuốc lá.
• Bất động quá lâu ngày.
• Mắc một số bệnh.
• Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ.
• Bệnh mạn tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protein.
• Bệnh nội tiết: Cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp trạng, cường tuyến vỏ thượng thận, tiểu đường.
• Bệnh suy thận mãn hoặc chạy thận lâu ngày.
• Các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,…
• Sử dụng dài hạn một số thuốc: Thuốc chống động kinh, corticoid, thuốc chống đông,…

2. Chẩn đoán phân biệt

• Loãng xương thứ phát: Ung thư di căn xương, các bệnh ung thư (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu).

3. Tiên lượng nguy cơ gãy xương

    Sử dụng mô hình FRAX (sử dụng 12 yếu tố nguy cơ)

• Tuổi.
• Giới tính. 
• Cân nặng.
• Chiều cao.
• Tiền sử gãy xương.
• Tiền sử bố mẹ có gãy cổ xương đùi.
• Hút thuốc lá.
• Sử dụng corticoid.
• Viêm khớp dạng thấp.
• Loãng xương thứ phát.
• Uống rượu.
• Mật độ xương.

Nguy cơ gãy xương chung trong vòng 10 năm theo mô hình FRAX

• Thấp: < 10%
• Trung bình: 10 – 20%
• Cao : > 20%
• Nguy cơ gãy cổ xương đùi trong vòng 10 năm 3% là có nguy cơ cao

4. Các xét nghiệm thăm dò cần thiết

• Đo mật độ xương theo phương pháp DEXA.
• Xét nghiệm sinh hóa: Canxi, phospho, phosphataze kiềm, định lượng vitamin D (25OH), PTH,….
• Chụp X – quang cột sống, MRI: Xác định lún xẹp đốt sống. Chỉ định MRI cần thiết xác định lún xẹp đốt sống mới nhằm chỉ định bơm xi măng đốt sống.
• Một số các xét nghiệm cần thiết: Nhằm chẩn đoán loại trừ ung thư di căn xương.

5. Chỉ định đo mật độ xương

• Tất cả những phụ nữ > 65 tuổi và nam > 70 tuổi.
• Phụ nữ mãn kinh sớm và nam từ 50-69 tuổi có các yếu tố nguy cơ gây loãng xương.
• Những người > 50 tuổi có gãy xương.
• Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp hoặc dùng corticoid > 5mg/ ngày trong vòng 3 tháng.
• Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loãng xương cao nêu trên (mục 1.2).

6. Điều trị

6.1. Chỉ định điều trị

Phụ nữ mãn kinh hoặc nam giới trên 50 tuổi cần được điều trị khi:

• Có gãy xương cột sống hoặc cổ xương đùi.
• Chẩn đoán loãng xương: T-score < -2,5
• Mật độ xương thấp (thiếu xương) và theo mô hình FRAX: Xác suất gãy xương hông 3% hoặc xác suất gãy xương chung:  20%

   6.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

• Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sớm (nhu cầu 1000 – 1200/ ngày), vitamin D (800UI – 1000UI/ ngày), tránh các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, cafe, rượu, tránh thừa cân, thiếu cân.

• Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động: tập thể dục tối thiểu 30 phút/ ngày, 3 lần/ tuần. Các môn như; aerobic, chạy bộ, đi bộ. Tránh té, ngã.
• Hạn chế các thuốc gây mất xương ví dụ corticoid,…
• Dụng cụ, nẹp chỉnh hình cho cột sống, giảm sự tì đè lên cột sống (trường hợp đau cột sống có lún xẹp đốt sống), đầu xương.

6.3 Các thuốc điều trị chống loãng xương

• Các thuốc chống hủy xương
  • Thuốc có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào hủy xương
  • Sử dụng hormon thay thế hoặc các chất giống hormon: Chất điều hòa chọn lọc thụ thể: 
    • Estrogen (The selective estrogen receptor modulators -SERMs): Chỉ định đối với loãng xương sau mãn kinh: Raloxifen
    • Calcitonin: 50 – 100UI/ ngày tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: Thường chỉ định cho trường hợp mới gãy xương hoặc loãng xương có đau nhiều. Dùng dưới 2 tuần.
    • Nhóm bisphosphonates: Hiện là thuốc được lựa chọn hàng đầu.
    • Alendronate 70mg (Fosamax®), Alendronate 70mg, Cholecalciferol 2800UI hoặc 5600 UI (Fosamax plus®), uống sáng sớm, khi ngủ dậy, trước ăn sáng ít nhất 30 phút, không nằm sau khi uống thuốc ít nhất 30 phút, 1 viên/ 1 tuần.
    • Ibandronic acid (Drofen;Bonviva) viên 150mg: Uống 1 viên/ 1 tháng hoặc dạng ống (Bonviva 3mg-3ml), tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tháng 1 lần.
    • Zoledronic acid (Aclasta®) 5mg truyền tĩnh mạch 1 lần/ năm. Dùng trong 3 – 5 năm Denosumab: Dùng trong trường hợp loãng xương nặng hoặc không đáp ứng với các thuốc khác; suy thận, 60mg mỗi 6 tháng.
    • Pamidronate, Zoledronate (Zometa®) 4mg: Chỉ định trong trường hợp ung thư di căn xương, truyền tĩnh mạch 1 tháng 1 lần.
    • Lưu ý: Tác dụng không mong muốn: Gây hạ canxi máu (cần uống calci vitamin D trước và sau truyền), hoại tử xương hàm (hiếm gặp, thường chỉ gặp khi dùng liều kéo dài trong điều trị ung thư).
• Các thuốc không được khuyến cáo
  • Calcitonin: Khả năng chống loãng xương yếu, tăng nguy cơ ung thư khi sử dụng lâu dài.
  • Tibolone: Tăng nguy cơ đột quỵ.
  • Vitamin K2: Chưa thấy lợi ích.
• Thuốc tăng tạo xương
  • Parathyroid hormon (rPTH): Teriparatid 20µg/ ngày, tiêm dưới da.
• Các thuốc bổ sung (bắt buộc)
  • Canxi: 1000 – 1200mg/ ngày.
  • Vitamin D: 800 – 1000UI/ ngày.

6.4. Điều trị triệu chứng

Trường hợp có đau cột sống, có gãy xương chỉ định các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới, có thể kết hợp với NSAIDs, thuốc giãn cơ,…

6.5. Điều trị ngoại khoa

Các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống.

• Trường hợp gãy cổ xương đùi: Thay chỏm xương đùi, thay khớp háng toàn bộ.
• Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống bằng cách bơm xi măng vào thân đốt sống.

6.6. Theo dõi, quản lý

• Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi tình trạng suy thận với các thuốc nhóm biphosphonat, đảm bảo tuân thủ điều trị và kết hợp canxi, vitamin D, chế độ tập luyện phù hợp thể trạng của bệnh nhân.
• Đo khối lượng xương bằng phương pháp DEXA 1 năm/ lần để theo dõi kết quả điều trị.
• Theo dõi bằng các Marker xương: Là phương thức lí tưởng để theo dõi điều trị & đánh giá sự thành công của trị liệu
  • Phương pháp nhanh, tin cậy: Chỉ cần 3 – 6 tháng có thể đánh giá được hiệu quả của thuốc.
  • Sự kết hợp giữa bone markers với các tham số khác như tuổi, cân nặng, tiền sử gia đình hoặc mật độ xương là cách tốt nhất để đánh giá bệnh nhân nào có nguy cơ cao bị gãy xương do loãng xương.

Bone Marker (BM): Chẩn đoán tốt và cho điều trị tối ưu

7. Tiêu chuẩn nhập viện

• Loãng xương kèm gãy xương mới có đau nhiều, hoặc cần chẩn đoán phân biệt loãng xương thứ phát.
• Vào viện để truyền Zoledronic acid (Aclasta®) điều trị loãng xương.

Hướng dẫn sử dụng bisphosphonate dài hạn điều trị Loãng xương

Managing Osteoporosis in Patients on Long‐Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research

Tài liệu tham khảo

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp https://kcb.vn/wp- content/uploads/2016/06/HDĐT-Cơ-Xương-Khớp.pdf
• GS Nguyễn Văn Tuấn. Loãng xương ở Việt Nam: Qui mô, hệ quả và những yếu tố nguy cơ. Hội nghị chuyên đề những tiến bộ trong điều trị loãng xương và quản lý đau. 3- 2012.
• National Osteoporosis foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatement of Osteoporosis. 2008.
• National Osteoporosis foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatement of Osteoporosis. 2010.
• American college of rheumatology. Committee on Rheumatologic Care. Bone Density measurement.08/2008.
• Harold N Rosen, MD, Marc K Drezner, MD. Overview of the management osteoporosis in postmenopausal womenof osteoporosis in postmenopausal women. This topic last updated: Oct 24, 2017.
• Osteoporosis in patients with chronic kidney disease: Diagnosis, evaluation, and managementPaul DMiller, MD. Osteoporosis in patients with chronic kidney disease: Diagnosis, evaluation, and management. This topic last updated: Sep 26, 2016
• AACE/ACE Tables From Their 2016 Osteoporosis Guidelines – Not Helpful For Shared Decision Making. Posted on June 16, 2018 by Tom Wade MD
• Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long‐Term Bisphosphonate Treatment. Journal of Bone and Mineral Research Volume 31, Issue 1, pages 16-35, 4 JAN 2016 DOI: 10.1002/jbmr.2708
• Clowes et al (2004) The Impact of Monitoring on Adherence and Persistence with Antiresorptive Treatment for Postmenopausal Osteoporosis: A Randomized Controlled Trial. J Clin Endo, 89:1117- 1123

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0