Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh gút

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

1. Chẩn đoán

1.1. Chẩn đoán xác định 

Theo tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968)

• Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi
• Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chí sau:
  • Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
  • Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.
  • Có hạt tophi.
  • Đáp ứng tốt với colchicin trong vòng 48 giờ trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (1) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (2) Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015: Chẩn đoán xác định khi có > 8 điểm (Tại đây) 

1.2. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác hay bệnh giả gút.
• Viêm khớp do nhiễm khuẩn.
• Viêm khớp dạng thấp.
• Viêm khớp phản ứng.
• Bệnh lý khác: Viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên.

2. Điều trị 

2.1. Mục tiêu điều trị

• Điều trị viêm khớp trong cơn Gút cấp.
• Dự phòng tái phát cơn Gút, dự phòng lắng đọng trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu.

2.2. Điều trị cụ thể

2.2.1. Chế độ ăn uống, sinh hoạt

• Tránh các chất có nhiều purin như phủ tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua, các loại đậu đỗ. Giảm calo nếu béo phì. Có thể ăn trứng, hoa quả.
• Điều trị viêm khớp trong cơn Gút cấp.
• Kiêng rượu, bia.
• Uống nhiều nước: 2 – 4l/ 24h, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14%.
• Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu.
• Tránh các yếu tố làm khởi phát cơn Gút cấp như stress, chấn thương.

2.2.2. Điều trị nội khoa

• Điều trị cơn cấp
  • Colchicin: Viên 1mg Ngày đầu 3 viên (sáng trưa tối), 2 ngày sau 2 viên (sáng tối) và các ngày sau: Mỗi tối 01 viên, tới khi cơn Gút được kiểm soát. Trên thực tế nếu kết hợp với NSAID hoặc Corticoid thì có thể giảm liều Colchicin.
  • Phác đồ liều thấp colchicine: liều tải 1mg, sau đó 1 giờ uống 0.5mg, tối đa 2mg vào ngày đầu tiên, sau đó giảm liều 0.5mg x 1 – 2 lần/ ngày.
  • Nếu dùng liều cao Colchicin thì chú ý tăng nguy cơ ADR nhiều hơn.
  • Thuốc giảm đau chống viêm không steroid: Có thể dùng một trong các thuốc sau:
    • Naproxen 500mg X 2 lần/ ngày
    • Indonmethacin 50mg X 3 lần/ ngày
    • Diclofenac 75 – 100mg/ ngày
    • Celecoxib: Uống 400mg/ ngày
    • Meloxicam 15mg/ngày. Có thể tiêm bắp trong 2 – 3 ngày đầu, sau đó chuyển sang uống.
    • Etoricoxib: Uống 90mg – 120mg/ngày. Liều 120mg/ ngày dùng dưới 8 ngày.
• Corticosteroid:
  • • Corticosteroid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định (suy thận), hạn chế dùng và nếu dùng thì dùng ngắn ngày. Uống Prednisolon (hoặc loại tương đương) với liều 0.5 mg/ kg /ngày trong 4 – 5 ngày, sau đó giảm liều tùy theo đáp ứng rồi cắt hẳn trong 7 – 10 ngày
  • • Đường tại chỗ (tiêm trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa Cơ xương khớp sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.
    • Có thể kết hợp Colchicin và NSAID, Corticoid và Colchicin
    • Thuốc ức chế Interleukin 1: Canakinumab, Anakinra (hiện Việt Nam chưa có thuốc này).
• Điều trị ngoài cơn cấp
  • Mục tiêu điều trị: Acid uric < 6mg/ dl (<360 micromol/ l) (không có tophi), < 5mg/dl (<300 micromol/ l) (có tophi), không khuyến cáo hạ acid uric < 3mg/ dl kéo dài
  • Thuốc giảm acid uric máu: Chỉ định trong những trường hợp:
  • • Có ≥ 2 cơn Gút cấp/ năm.
    • Gút có tophi.
    • Bệnh nhân có bệnh khớp do urat, sỏi thận tái phát.
    • Bệnh nhân < 40 tuổi hoặc acid uric > 480 micromol/ l.
    • Có các bệnh mãn tính khác phối hợp: Đái tháo đường, tim mạch,…
  • Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric:

• • • Allopurinol (Zyloric): Khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần liều sau mỗi 2 tuần, có thể liều tối đa 900mg/ngày, Suy thận giảm liều như dưới đây:
    • Clcr 80ml/ phút, 250mg/ ngày; Clcr 60ml/ phút, 200mg; Clcr 40ml/ phút, 150mg; Clcr 20ml/ phút, 100mg; Clcr 10ml/ phút, 100mg cách 2 ngày; Clcr dưới 10ml/ phút, 100mg cách 3 ngày.
    • Febuxostat 40 – 120mg/ngày: dùng khi dị ứng với Allopurinol, các trường hợp suy thận MLCT> 30ml/ phút  không cần chỉnh liều.

• • Nhóm thuốc tăng thải acid uric: Probenecid (250mg – 3g/ ngày). Chống chỉ định: Suy thận, acid uric niệu trên 600mg/ 24h.

• • • Dự phòng cơn gút cấp ở các trường hợp gút mạn tính bằng colchicin hoặc NSAID (thời gian dự phòng có thể tới 6 tháng)
    • Colchicin (thời gian dùng có thể tới 6 tháng) 0.5mg, 1 – 2 lần/ ngày (mức lọc cầu thận 35 trở lên), 0.5mg mỗi 2 – 3 ngày (mức lọc cầu thận 10 – 34), không dùng khi mức lọc cầu thận <10.
    • NSAIDs liều thấp: dùng một trong các NSAIDs.
    • Các trường hợp không đáp ứng hoặc chống chỉ định với NSAID và Colchicin thì dự phòng bằng corticoid <10mg/ ngày
• Điều trị Gút mạn tính có các biến chứng
  • Suy thận: Tùy độ suy thận

• • • Suy thận độ 1, 2: Điều trị thuốc chống viêm nhóm corticosteroid ngắn ngày rồi ngừng, ưu tiên dùng thuốc giảm acid uric Febuxostat.
    • Suy thận độ 3, 4: Có chỉ định lọc máu.
  • Hạt tophi

• • • Phẫu thuật cắt hạt tophi: chỉ định hạn chế, chỉ khi hạt tophi bị vỡ, dò dịch, quá to ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp.
    • Nhiễm trùng hạt tophi vỡ: Thay băng hàng ngày, cắt lọc vết thương và dùng kháng sinh đường toàn thân.

3. Theo dõi và quản lý 

• Thời gian tái khám: Thời gian đầu nên tái khám 2 tuần/lần, sau đó hàng tháng, nếu kiểm soát tốt có thể tái khám sau mỗi 2, 3 hoặc 6 tháng.
• Cần theo dõi cân nặng, huyết áp, acid uric máu, acid uric niệu, lipid máu, ure, creatinin, men gan, siêu âm thận. Lưu ý phát hiện sớm các biến chứng sỏi thận, suy thận, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi kèm theo.

4. Chỉ định nhập viện 

• Đợt cấp Gút mạn có các biến chứng: Suy thận nặng, nhiễm trùng hoặc có các bệnh nặng khác kèm theo.
• Nhập viện để phẫu thuật các hạt tophi hoặc điều trị các hạt tophi bị loét, nhiễm trùng.

2016 EULAR Recommendation for the management of flare in patient with Gout

2016 EULAR Recommendation for the management of hyperuricemia in patient with Gout

Tài liệu tham khảo 

• Michael A Becker, MD. Clinical manifestations and diagnosis of gout, Treatement of acute gout, Prevention of recurrent gout. Uptodate thg 1 25, 2011.
• Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647.
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp https://kcb.vn/wp-content/uploads/2016/06/HDĐT-Cơ-Xương-Khớp.pdf
• 2015 ACR/EULAR Goutcriteriascoring/ Rheumatology network (www.rheumatologynetwork.com/gout/2015-acr-eular-gout-criteria-scoring)
• Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2016;
• American College of Physicians, 2017 “Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians”.
• American College of Rheumatology, 2012 “Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis”
• Terkeltaub RA, et al. “High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four–hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study”. Arthritis Rheum. April 2010;62(4):1060–1068

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0