Phác đồ chẩn đoán và điều trị áp xe gan do vi khuẩn

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban nội
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 26/08/2020   

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Áp xe gan do vi khuẩn (pyogenic liver abscess) là một bệnh nhiễm trùng gây hoại tử tế bào gan và tạo mủ trong gan, có thể tạo thành một ổ hoặc nhiều ổ áp-xe.
•  Áp xe gan amip thường có một ổ và thường gặp ở thùy gan phải. Ổ áp xe với đặc trưng thành mỏng, vùng hoại tử trung tâm chứa dịch đặc, dịch màu chocolate. Tỷ lệ kèm theo bội nhiễm vi khuẩn là 15 – 20%. Tỷ lệ tử vong liên quan đến áp xe gan amip 0,2 – 2% ở người lớn và 26% ở trẻ nhỏ.

2. Nguyên nhân thường gặp

2.1. Đường dẫn tới áp xe gan

• Bệnh lý đường mật: Bệnh lý đường mật: Hay gặp nhất, thường do tắc mật và gây viêm đường mật dẫn tới áp xe gan.

• Đường tĩnh mạch cửa: Từ các viêm nhiễm tại vùng bụng như viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm mủ bể thận. Vi khuẩn theo đường tĩnh mạch cửa gây áp xe gan.
• Đường động mạch gan: Vi khuẩn từ máu đến do nhiễm khuẩn toàn thân như viêm nội tâm mạc, viêm đường tiết niệu.
• Không rõ đường vào: Khoảng 50% số người bệnh không rõ đường vào, thường gặp áp xe gan ở người bị đái tháo đường hoặc có bệnh ác tính.

2.2.  Các loại vi khuẩn

• Eschericha coli.
• Klebsiella pneumoniae
• Các chủng Staphylococcus
• Các chủng Streptococcus.
• Hay gặp nhất là E. coli và K. pneumoniae.

3. Chẩn đoán áp xe gan do vi khuẩn

3.1 Chẩn đoán lâm sàng

• Đau hạ sườn phải đau âm ỉ, có thể có cơn đau quặn mật như trong sỏi đường mật.
• Sốt cao 39- 40 độ C, có rét run.
• Gan to mềm và đau khi thăm khám.
• Vàng da khi có bệnh lý gây tắc mật.
• Có thể có ỉa lỏng, mệt mỏi chán ăn.
• Chẩn đoán đặt ra khi trên siêu âm hoặc CT cho hình ảnh áp xe. Lấy mẫu bệnh phẩm ổ áp xe nuôi cấy tìm vi khuẩn liên quan.

3.2.  Chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng (sepsis, severe sepsis)

Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis: Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số các tiêu chuẩn sau: – Triệu chứng chung:

• Sốt >38,3 độ 
• Hạ thân nhiệt <36 độ
•  Nhịp tim>90 lần/phút
•  Thở nhanh
• Thay đổi ý thức
•  Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (>20ml/kg/24h)
• Tăng Glucose máu (đường máu >140 mg/dl hoặc >7,7 mmol/l)

– Dấu hiệu viêm:

• Tăng bạch cầu >12.000/ml
• Hoặc giảm bạch cầu< 4000/ml
•  Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu non>10% CRP >2 lần bình thường
• Procalcitonin >2 lần bình thường

 – Thay đổi huyết động:

•  Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó).

– Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng:

• Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 < 300)
• Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ, mặc dù chưa được bù đủ dịch)
•  Tăng creatinine > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 umol/l
• Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
• Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/ul)
• Bụng trướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột)
• Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 umol/l)

– Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức:

• Tăng lactat máu (> 1 mmol/l)
• Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)
• Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng:
• Nhiễm khuẩn gây tụt HA
• Tăng lactat máu
• Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)
• Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi
• Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo
• Creatinine > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 umol/l)
• Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 umol/l)
• Tiểu cầu < 100.000 ul/l
• Rối loạn đông máu (INR > 1,5)

3.3.  Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe gan do amip
• U gan nguyên phát và thứ phát
• Viêm phổi thùy dưới bên phải
• Viêm đường mật cấp tính
• Viêm túi mật cấp tính.

4. Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết

4.1. Xét nghiệm cơ bản

• Bilan viêm: Công thức máu (Bạch cầu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính), máu lắng, CRP, procalcitonin (trong trường hợp nhiễm trùng nặng), đông máu cơ bản
• Sinh hóa máu: Ure, creatinine, glucose, điện giải đồ, GOT/GPT, Bilirubin TP, bilirubin TT, albumin, HbA1C (đối với bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ hoặc đường máu một mẫu cao).
• Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV.
• Cấy máu khi sốt cao > 38,5 độ (trước khi dùng kháng sinh) có thể tìm thấy vi khuẩn trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
• Cấy mủ ổ áp xe tìm vi khuẩn
• Điện tâm đồ
• ELISA sán lá gan lớn, amip (trừ trường hợp áp xe gan sau RFA và TACE và khi cần chẩn đoán phân biệt).

4.2. Xét nghiệm giúp định hướng đường vào ổ áp xe

• Tổng phân tích nước tiểu
• X quang tim phổi
• Siêu âm ổ bụng: có hình ảnh là khối giảm âm hoặc hỗn hợp âm trong trường hợp chưa hóa mủ hoàn toàn.
• Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (có thuốc cản quang) cân nhắc nếu cần thiết.
• Chụp cộng hưởng từ ổ bụng (có dựng hình đường mật) nếu nghi ngờ áp xe gan có liên quan đến bệnh lý đường mật.
• Nội soi đại tràng sau khi điều trị áp xe gan ổn định.

5. Phác đồ điều trị áp xe gan do vi khuẩn

5.1. Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh
• Can thiệp dẫn lưu ổ áp xe + phẫu thuật

5.2. Kháng sinh

• Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bắt đầu ngay (trước khi chọc hút áp xe). Khi đã định danh vi khuẩn, cân nhắc thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Cách thức dùng kháng sinh nên phụ thuộc vào: tuổi, bệnh lý kèm theo, đánh giá mức độ nặng, nếu nhiều tiêu chuẩn nặng phải sử dụng KS mạnh và kết hợp ngay từ đầu áp dụng phác đồ xuống thang.
• Trường hợp nhiễm khuẩn vừa và nhẹ:
• Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

• Thời gian dùng kháng sinh: Kháng sinh đường tĩnh mạch từ 10 – 14 ngày. Sau đó nếu tình trạng lâm sàng ổn định chuyển kháng sinh uống duy trì từ 3 – 4 tuần. Nếu kết quả cấy máu âm tính, lựa chọn kháng sinh uống sau: amoxicillin – clavulanate đơn độc hoặc nhóm quinolon (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) phối hợp với metronidazole.
• Trường hợp nhiễm khuẩn nặng ngay từ đầu hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường. Sử dụng kháng sinh nhóm Imipenem hay Carbapenem cũng nằm trong danh sách chỉ định điều trị không đợi đến nhiễm khuẩn huyết.

• Chú ý: Ertapenem tác dụng hạn chế đối với Acinetobacter và Pseudomonas không được lựa chọn đối với nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm trùng bệnh viện. Liều kháng sinh phải điều chỉnh theo mức lọc cầu thận.

5.3. Can thiệp dẫn lưu mủ ổ áp xe qua da (dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT scanner)

• Tất cả các ổ áp xe gan (kể cả ổ áp xe nhỏ < 3cm) đều phải chọc hút để làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn
• Việc lựa chọn dẫn lưu mủ ổ áp xe gan được áp dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng, căn cứ vào các yếu tố sau: vị trí, kích thước, đặc điểm ổ áp xe, lâm sàng và theo nhận định của bác sĩ can thiệp.
• Hai phương pháp can thiệp:
• Chọc hút ổ áp xe gan qua da với những ổ áp xe nhỏ dưới 5cm đã hóa mủ hoàn toàn. Có thể chọc hút nhiều lần cho đến khi việc điều trị có hiệu quả
• Dẫn lưu ổ áp xe gan qua da bằng sonde pigtail dưới siêu âm với những ổ áp xe lớn hơn 5 cm, có vách, chưa hóa mủ hoàn toàn. Sonde dẫn lưu nên được nên giữ tại chỗ cho đến khi không còn thoát dịch qua dẫn lưu (thường lên đến 7 ngày). Ngay cả các ổ áp xe có kích thước lớn >10cm vẫn có thể kiểm soát thành công bằng dẫn lưu qua da mặc dù nguy cơ thất bại trong điều trị và các biến chứng khác là đáng kể.
• Đối với những trường hợp có nhiều ổ áp xe: phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào số lượng, kích thước, đặc điểm của ổ áp xe (vỏ dày, có vách, tình trạng hóa mủ) , khả năng tiếp cận tới ổ áp xe, kinh nghiệm của bác sỹ, tình trạng toàn thân và các bệnh lý kèm theo. Dẫn lưu bằng phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi) có thể được chỉ định trong những trường hợp này, nhưng một số áp xe đa ổ vẫn có thể được kiểm soát thành công bằng dẫn lưu qua da.

5.4. Phẫu thuật

• Ngày càng ít được chỉ định vì nguy cơ nhiễm trùng tăng hơn.
• Chỉ định hạn chế trong một số trường hợp:
•  Áp xe gan vỡ vào ổ bụng, khoang màng phổi.
•  Viêm phúc mạc toàn thể do áp xe gan vỡ.
•  Bệnh lý phối hợp cần phẫu thuật.
• Vị trí ổ áp xe khó can thiệp qua da được.
• Phương pháp dẫn lưu qua da thất bại.

5.5. Điều trị áp xe theo nguyên nhân (theo đường vào)

• Áp xe gan đường mật:
•  Xét nghiệm cần làm:
• Tìm dịch mật trong dịch áp xe.
• Chụp MRI bụng (có dựng hình đường mật) nhằm xác định: Xem có tắc nghẽn đường mật hay không? Thường là do sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan hoặc hiếm hơn là tắc nghẽn do u. Có bệnh lý đường mật (như: viêm xơ đường mật hoặc viêm đường mật thiếu máu).
• Điều trị :

•  Giống điều trị áp xe gan chung.
•  Giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật (qua nội soi mật tụy ngược dòng)

•  Trường hợp áp xe gan liên quan đến viêm túi mật cấp:

• Nếu viêm túi mật cấp mức độ trung bình (grade II theo Tokyo 2013): phẫu thuật cắt túi mật cấp + Kháng sinh toàn thân.
• Nếu viêm túi mật cấp mức độ nặng (kèm theo suy tạng, grade III theo Tokyo 2013): dẫn lưu túi mật và ổ áp xe qua da + kháng sinh toàn thân. Sau đó phẫu thuật cắt túi mật.

• Ung thư hóa áp xe:

•  Giống điều trị áp xe gan nhiễm khuẩn

•  Đánh giá lại ổ áp xe sau điều trị 1 tuần. Một số đặc điểm trên hình ảnh gợi ý ung thư áp xe hóa:

• Vỏ dày.
• Áp xe có vách ngăn.
• Ổ áp xe thông với đường mật.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa và/hoặc có khí trong ổ áp xe.
• Áp xe gan sau can thiệp thủ thuật (TACE, RFA).
• Kháng sinh + dẫn lưu ổ áp xe nếu cần.

5.6. Điều trị theo triệu chứng

Áp xe gan có thể gây ra các biến chứng sau.

• Nhiễm khuẩn huyết: điều trị kháng sinh như phần nhiễm khuẩn nặng.
• Tràn mủ màng phổi do ổ áp xe vỡ vào màng phổi: kháng sinh + mở màng phổi dẫn lưu mủ (phối hợp với BS chuyên khoa hô hấp).
• Vỡ ổ áp xe vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: chỉ định phẫu thuật.
• Viêm nội nhãn cầu có thể gặp khi áp xe gan do Klebsiella pneumoniae ở bệnh nhân đái tháo đường: phối hợp với BS chuyên khoa mắt.

6. Định hướng giải quyết

Nhập viện, ra viện

•  Tiêu chuẩn nhập viện: Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng rầm rộ với các triệu chứng: sốt, đau vùng gan, hay sốt có khối trong gan, hay khối gan lớn qua siêu âm
•  Theo dõi tiến triển của bệnh: Các triệu chứng lâm sàng kích thước, số lượng ổ áp xe qua siêu âm, đánh giá dẫn lưu đáp ứng điều trị, xét nghiệm bilan viêm.
• Tiêu chuẩn xuất viện: bệnh nhân ngưng sốt tối thiểu 02 ngày, đủ điều kiện hạ bậc kháng sinh tiêm truyền sang uống, không đau bụng, kích thước ổ áp xe nhỏ dần. 
• Điều trị ngoại trú theo đơn thuốc và hướng dẫn của bác sĩ. Tái khám: định kỳ 02 tuần, 04 tuần, 06 tuần sau khi xuất viện. Đánh giá kích thước ổ áp xe qua siêu âm.

7. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

• Không nên ăn các loại thịt chưa nấu chín như nem chua, nem chạo, gỏi, tiết canh, không ăn rau sống chưa được rửa sạch, kể cả các loại rau ăn kèm khi ăn phở, bún chả.
• Không uống nước chưa đun sôi như nước lã ở sông, suối, ao, hồ ngay cả nước trong chum vại, giếng, bể chứa nước, vòi.
• Ở những vùng nông nghiệp trồng rau màu, không được dùng phân tươi để bón.
• Cần rửa tay sạch bằng xà phòng sau khi đi vệ sinh và trước mỗi bữa ăn.
• Khi phát hiện trong cơ thể có ổ nhiễm khuẩn cần đi khám để được điều trị dứt điểm không cho vi khuẩn lây lan nhất là lây theo đường máu gây nhiễm khuẩn huyết, tránh để xảy ra biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng.

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị áp xe gan do vi khuẩn

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP, Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA. Pyogenic liver abscesses. Uptodate, Aug 17, 2018. https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liverabscess?search=pyogenic%20liver%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~143&usage_type=default&display_rank=1#H795684481
• Serraino, C., Elia, C., Bracco, C., Rinaldi, G., Pomero, F., Silvestri, A., Melchio, R., & Fenoglio, L. M. (2018). Characteristics and management of pyogenic liver abscess: A European experience. Medicine, 97(19), e0628. 
• Marianna G. Mavilia, Marco Molina and George Y. Wu. The Evolving Nature of Hepatic Abscess: A Review. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2016 vol. 4 | 158–168.

Ghi chú Văn bản được sửa đổi lần thứ 01, thay thế cho văn bản “Abces gan do vi khuẩn” – Mã VMEC_CM93 phát hành ngày 27/06/2020.
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0