Nội soi laser điều trị hội chứng truyền máu trong song thai 1 bánh rau 2 buồng ối

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 24/06/2020

1. Đại cương

• Phẫu thuật nội soi laser (Selective fetoscopic laser photocoagulation – SFLP) là can thiệp làm cắt đứt các mạch máu nối thông ở bánh rau (nguyên nhân gây ra hiện tượng truyền máu trong song thai 1 bánh rau 2 buồng ối). Kết quả là gây ra sự phân cắt tuần hoàn chung ở bánh rau, chấm dứt hiện tượng mất cân bằng tuần hoàn của 2 thai và tạo ra tình trạng tương tự như song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối.
• Thủ thuật được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật nội soi thai nhi. Một ống nội soi thai nhi (đường kính 1.3 – 1.5 mm) được đưa vào trong buồng tử cung. Ống nội soi được gắn camera để quan sát các mạch máu trên bánh nhau và 2 đường vào (Working channels). Một sợi laser được đưa vào qua  đường vào và được sử dụng để đốt các mạch nối thông. Đường vào thứ 2 được sử dụng để truyền nước vô khuẩn nhằm tăng độ nét và tạo không gian cho các động tác phẫu thuật dễ dàng hơn.

2. Chỉ định can thiệp và phương pháp can thiệp

• Chẩn đoán xác định hội chứng truyền máu song thai (Xem phác đồ quản lý song thai).
• Phương pháp can thiệp lựa chọn phụ thuộc vào phân độ hội chứng truyền máu song thai theo.
• Quintero như theo sơ đồ sau:

3. Chống chỉ định

• Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính.

4. Chống chỉ định tương đối

• Dọa đẻ non
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.

 5. Chuẩn bị

• Người bệnh:
  • Khám toàn thân và chuyên khoa gây mê hoặc chuyên khoa khác (Sơ sinh, tim mạch…) để đánh giá bệnh lý phối hợp nếu có.
  • Làm toàn bộ bilan xét nghiệm trước mổ: Công thức máu, nhóm máu, HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai, đông máu.
  • Tư vấn cho người bệnh, gia đình về: Lý do phải phẫu thuật, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra, cụ thể là thai chết lưu trong buồng tử cung, tổn thương não thai nhi, sinh non. Người bệnh phải ký giấy cam kết đồng ý phẫu thuật.
  • Tiêm trưởng thành phổi thai nhi nếu tuổi thai > 22 tuần.
  • Thực hiện kháng sinh dự phòng Cefazolin 2g 30 phút trước phẫu thuật.
  • Thuốc giảm co: Nifedipine đường uống nếu tuổi thai  > 22 tuần, trường hợp người bệnh có cơn co tử cung thường xuyên và cổ tử cung ngắn dần, xem xét dùng Tractocile.
  • Hoàn thiện hồ sơ bệnh án trước mổ.
• Người thực hiện:
  • Phẫu thuật viên chính: Bác sĩ đã được đào tạo thực tế về các thủ thuật can thiệp bào thai.
  • Bác sĩ phụ mổ: Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ các thủ thuật can thiệp bào thai.
  • Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê hồi sức.
  • Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.
• Hệ thống trang thiết bị:
  • Bàn mổ quy chuẩn
  • Máy siêu âm Logiq S8 GE của phòng mổ
  • Hệ thống nội soi bao gồm: Camera, nguồn sáng
  • Máy laser có bàn đạp điều khiển
  • Máy hút
  • Dịch truyền ối (dịch sinh lý được làm ấm)
  • Túi bọc vô khuẩn cho camera, hệ thống dây, đầu dò siêu âm
  • Ống xét nghiệm dịch ối
  • Bộ toan áo mổ vô khuẩn
• Thuốc và vật tư tiêu hao, dụng cụ:
  • Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật:
  • Dao rạch da số 11
  • Dây dẫn Check-Flo Performer Introducer 10Fr (Hãng Cook Medical) hoặc trocar kim loại tái sử dụng
  • Dây optical 600µm có kết nối với dây laser
  • Ống nội soi thai nhi
  • Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%

6. Các bước tiến hành

• Gây tê tủy sống nếu cần tùy trường hợp (ví dụ khi phối hợp với khâu vòng cổ tử cung).
• Người bệnh được nằm ngửa, sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật nếu có gây tê tủy sống.
• Trải toan vô khuẩn

Thì 1: Xác định vị trí điểm vào buồng tử cung

• Nguyên tắc chung việc xác định:
  • Dưới hướng dẫn của siêu âm, xác định toàn bộ vùng bánh rau (có thể vẽ trên bụng nếu cần), xác định vị trí cắm của 2 dây rốn, xác định vị trí màng ối ngăn cách giữa 2 thai.
  • Ống nội soi khi được đưa vào túi thai nhận cần có hướng vuông góc với màng nối giữa 2 thai và vuông góc với thai cho. Hướng này giúp dễ dàng tiếp cận toàn bộ chiều dài màng ngăn cách 2 thai ở bề mặt bánh rau.
  • Điểm vào của ống nội soi nên nằm trên đường nối 2 vị trí dây rốn cắm vào bánh nhau giúp dễ dàng tiếp cận với các điểm nối thông cần đốt.

Thì 2: Lắp hệ thống phẫu thuật

• Lắp camera vào optic
• Lắp nguồn sáng vào camera
• Lắp hệ thống dây laser và kết nối với máy năng lượng laser
• Cân bằng trắng và chỉnh độ nét
• Kiểm tra hướng của camera đúng chiều
•  Kiểm tra mức năng lượng laser đạt yêu cầu (thường để 40W)

Thì 3: Vào buồng ối

• Rạch da tại điểm đã xác định theo bước 1, kích thước rạch da 3-5mm.
• Có thể đưa optic vào buồng ối bằng 2 kỹ thuật: Dùng trocar vào trực tiếp hoặc theo phương pháp Seldinger. Phẫu thuật viên chính sẽ sử dụng phương pháp phù hợp với kinh nghiệm của mình.
• Lấy nước ối làm xét nghiệm di truyền nếu cần.
• Kết nối ống truyền ối vào đường vào phù hợp.
• Đưa dây laser vào đường vào phẫu thuật.

Thì 4: Kiểm tra và xác định vị trí các mạch nối thông

• Quan sát màng ối ngăn giữa 2 thai
• Xác định các vị trí mạch nối thông, thường cách màng ngăn giữa 2 thai.
• Thì 5: Đốt các mạch máu nối thông bằng năng lượng laser theo kỹ thuật Salomon.
• Với các nối thông lớn, có thể phải đốt 3-4 lần để đốt hoàn toàn. Sau khi đốt tất cả các nối thông, dùng laser đốt bề mặt bánh rau nối tất cả các điểm vừa đốt thành 1 đường theo kỹ thuật Solomon.

Thì 5: Giảm ối

• Sau khi hoàn tất đốt laser, tháo ống soi, giảm ối bằng máy hút nối với catheter. Việc giảm ối hoàn tất khi kiểm tra trên siêu âm góc ối sâu nhất của thái cho khoảng 5-6cm. Thể tích ối giảm tối đa 4000ml.

Thì 6: Rút trocar

• Rút trocar
• Ép đá vị trí chọc trong 3 phút. Sử dụng băng dán vô khuẩn thay chỉ khâu da steri-strip
• Theo dõi sau phẫu thuật:
  • Bệnh nhân cần được siêu âm sau khi phẫu thuật 2 giờ, và sau 12-24 giờ để đánh giá: Hoạt động tim thai, lượng nước ối và các chỉ số Doppler (Động mạch não giữa, động mạch rốn và ống tĩnh mạch), nếu có bất kỳ biến chứng nào phát sinh sớm sau phẫu thuật.
  • Theo dõi các dấu hiệu vỡ ối, điều trị cơn chuyển dạ sớm, nhiễm trùng.
  • Sau khi ổn định 24 giờ, bệnh nhân có thể ra viện
  • Siêu âm theo dõi hàng tuần sau phẫu thuật
  • Chụp MRI khảo sát não thai nhi lúc 30-32 tuần

7. Tai biến và xử trí

• Vỡ ối: Tỷ  lệ xuất hiện 10-30% là biến chứng hay gặp. Chẩn đoán dễ dàng khi theo dõi bệnh nhân bằng lâm sàng và siêu âm sau phẫu thuật. Trong trường hợp vỡ ối, điều trị bằng kháng sinh phòng nhiễm trùng và theo dõi sát.
• Sinh non: Thường tuổi thai trung bình khi sinh sau phẫu thuật laser là từ 32-34 tuần. Thường sinh non có liên quan tới rỉ ối, vỡ ối, còn lại chỉ có 1% chuyển dạ khởi phát tự nhiên. Vì vậy cần dự phòng bằng dùng thuốc trợ phổi trước phẫu thuật nếu tuổi thai >22 tuần.
• Biến chứng cho mẹ: Phẫu thuật laser là phẫu thuật tương đối an toàn, rất hiếm khi có biến chứng cho mẹ, các biến chứng có thể gặp như chảy máu, thủng tạng rỗng, tắc mạch ối. Cần theo dõi sát thai phụ sau can thiệp phẫu thuật để phát hiện và xử trí sớm.
• Tái phát truyền máu song thai: Khoảng 5-10%. Trong quá trình phẫu thuật, có thể có một số mạch máu nối thông không được đốt triệt để hoặc không tìm thấy, việc áp dụng phương pháp Solomon giúp hạn chế nguy cơ này. Việc xử lý hội chứng thiếu máu đa hồng cầu sau phẫu thuật laser phụ thuộc vào mức độ nặng và tuổi thai lúc phát hiện: < 26 tuần và độ II hoặc hơn, xem xét thực hiện lại thủ thuật; độI hoặc tuổi thai >26 tuần: Theo dõi sát và xem xét chấm dứt thai kỳ sớm.
• Thiếu máu đa hồng cầu thứ phát: Hiện tượng TAPs (xem phác đồ quản lý song thai) có thể xuất hiện tự nhiên trong song thai 1 bánh nhưng cũng có thể xuất hiện thứ phát sau phẫu thuật laser nội soi thai nhi. Chẩn đoán bằng cách theo dõi Doppler động mạch não giữa thai nhi trên siêu âm. Tỷ lệ TAPs tự nhiên chỉ khoảng 5% nhưng TAPs sau laser lên tới 10%. Có thể gây hậu quả tổn thương thần kinh thai nhi, suy tim, phù thai, thai chết lưu. Việc xử lý tình trạng TAPs phụ thuộc vào tuổi thai lúc phát hiện: < 26 tuần xem xét thực hiện lại phẫu thuật laser, từ 26 – 30 tuần xem xét truyền máu bào thai, > 30 tuần xem xét chấm dứt thai kỳ (xem phác đồ quản lý song thai).
• Tổn thương thần kinh thai nhi: Sự mất cân bằng tuần hoàn có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thai nhi. Hiện tượng này có thể xuất hiện tự nhiên cùng với tiến triển của hội chứng truyền máu song thai với tỷ lệ 5-10%.Việc phẫu thuật laser có thể có thể giúp giảm nguy cơ, giảm độ nặng tổn thương thần kinh tuy nhiên vẫn không loại trừ hoàn toàn, đặc biệt ở những ca kỹ thuật can thiệp khó.
• Hiện tượng dải băng màng ối giả sau phẫu thuật laser: Nguy cơ 1%, có thể gây ảnh hưởng phát triển tay, chân thai nhi, nặng nhất là gây thai lưu.
• 1 thai chết lưu: Thai lưu có thể là do tiến triển của bệnh lý truyền máu song thai, tuy nhiên có thể do thay đổi đột ngột huyết động sau can thiệp laser hoặc do thiếu máu cũng có thể gây ra hiện tượng này. Chính vì thế việc theo dõi sát bằng siêu âm chiếm vai trò quan trọng để đánh giá, tiên lượng và xử trí sớm.

Tài liệu tham khảo

1.  L.J. Salomon et Y.Ville, Le syndrome transfuseur-transfusé: prise en charge et traitement, Paris:unf3s, 2014.
2. R.A.Quintero, “Laser treatment for twin-twin transfusion syndrome, London, Informa healthcare, 2007, pp 99-120.
3. M. Yamamoto, L.El  Murr, R.Robyr, F.Leleu, Y. Takahashi and Y.Ville, “Incidence and impact of perioperative complication in 175 fetoscopy-guided laser coagulations of chorionic plate anastomosis in fetofetal transfusion syndrome before 26 weeks of gestation. “American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol.193, no.3, pp.1110-16,2005.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0