NOAC trong rung nhĩ: phân tích hiệu quả và tính an toàn

1. Tổng quan về rung nhĩ và vai trò của thuốc chống đông.

Rung nhĩ thường được chẩn đoán xác định dựa vào điện tâm đồ (ECG). Bệnh lý cho hình ảnh mất nhịp xoang bình thường và được thay thế bởi các sóng f lăn tăn. Phức bộ QRS thường không đều, đôi khi có dẫn truyền lệch hướng sau một chu kỳ R-R dài – ngắn (hiện tượng Ashman). Theo đồng thuận từ ACC/AHA/HRS, rung nhĩ được chia ra các thể sau: 

• Rung nhĩ kịch phát: các cơn rung nhĩ (AF) biến mất tự phát trong vòng 7 ngày (thường kéo dài không quá 24h). 
• AF kéo dài: các cơn rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và cần điều trị bằng thuốc hoặc điện học để chấm dứt AF. 
• AF mạn tính: kéo dài hơn 12 tháng, do chuyển nhịp thất bại hoặc chưa thực hiện lại. 
• AF vĩnh viễn: được xác định khi cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng quyết định từ bỏ hồi phục nhịp xoang sau khi đã thống nhất. 

Điều trị rung nhĩ tập trung vào 2 chiến lược trọng tâm: kiểm soát tần số tim và chống đông cũng như kiểm soát nhịp cho bệnh nhân bị giới hạn về triệu chứng do rung nhĩ. Quyết định lâm sàng về lựa chọn kiểm soát tần số hoặc kiểm soát nhịp cần dựa vào nhiều yếu tố. Trong đó cần cân nhắc đến yếu tố mức độ triệu chứng, khả năng duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp, bệnh nền cũng như khả năng triệt đốt rung nhĩ của người bệnh. 

Đồng thuận năm 2014 của các hiệp hội ACC/AHA/HRS đưa ra các khuyến cáo về sử dụng chống đông cho người bệnh rung nhĩ như sau. Nếu người bệnh không có yếu tố nguy cơ thì không cần dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu. Khi có 1 nguy cơ trung bình có thể dùng Aspirin 81-325 mg/d hoặc thuốc chống đông. Đối với người bệnh có nguy cơ cao hoặc hơn 1 nguy cơ trung bình bắt buộc dùng thuốc chống đông. 

Các yếu tố nguy cơ được đề cập bao gồm. Nguy cơ cao: tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua (TIA), thuyên tắc mạch hệ thống, tuổi trên 75. Yếu tố nguy cơ trung bình bao gồm: tuổi 65-74, giới nữ, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh động mạch (nhồi máu cơ tim cũ, bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ). 

Người bệnh rung nhĩ mới chẩn đoán và chuẩn bị sốc điện chuyển nhịp có thể khởi đầu thuốc chống đông tĩnh mạch loại heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (liều 1mg/kg 2 lần/ngày). Đồng thời người bệnh cũng có thể sử dụng chống đông đường uống như warfarin/acenocoumarol để đạt INR 2-3. Từ những năm 1990, 6 thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K trong AF không bệnh van tim. Các nghiên cứu cho thấy thuốc giảm được 33–75% nguy cơ đột quỵ (trung bình 62%). 

Các thuốc chống đông không kháng vitamin K (NOAC) đã được FDA chấp thuận bao gồm: thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa (Rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Các NOAC cho thấy giảm nguy cơ xuất huyết – vốn là tác dụng không mong muốn rất quan ngại đối với nhóm kháng vitamin K. Nhờ đó, khi sử dụng NOAC, người bệnh không cần xét nghiệm theo dõi tình trạng đông máu. Giúp giảm chi phí và thuận lợi cho người bệnh nhưng vẫn cho hiệu quả cao trong dự phòng đột quỵ. 

2. Cơ chế tác dụng của NOAC trong rung nhĩ.

NOAC tác dụng theo 2 cơ chế khác nhau. Dựa vào các cơ chế này NOAC được chia ra 2 loại: ức chế trực tiếp thrombin và ức chế trực tiếp yếu tố Xa. Loại đầu tiên ức chế quá trình đông máu bằng cách gắn trực tiếp vào thrombin và ngăn cản sự hình thành fibrin nhờ hạn chế thrombin gắn fibrinogen. Loại thứ 2 hoạt động bằng cách ức chế trực tiếp yếu tố Xa – một trypsin-like serine protease đóng vai trò quan trọng trong con đường đông máu. Nó có vị trí quan trọng trong liên kết con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh dẫn đến con đường chung. Giúp ngăn cản phân cắt prothrombin thành thrombin.

Ảnh: Con đường đông máu và cơ chế tác dụng của NOAC trong rung nhĩ. Nguồn: Nature. 

Bảng: Đặc điểm dược lý của một số NOAC. Nguồn: Futur J Pharm Sci 6, 95 (2020).

3. Hướng dẫn sử dụng NOAC trong rung nhĩ.

Các khuyến cáo hiện hành cho rằng nên khởi đầu kháng đông đường uống (OAC) cho bệnh nhân rung nhĩ với thang điểm CHA2DS2-VASc  ≥ 2 (nam) và  ≥ 3 (nữ). Với người bệnh có  CHA2DS2-VASc bằng 0 không khuyến cáo sử dụng (IIIB). Thuốc kháng đông có thể cân nhắc nếu người bệnh AF kèm điểm  CHA2DS2-VASc bằng 1 (nam) và 2 (nữ), mặc dù không có bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân này. Các bằng chức từ lâm sàng cho thấy tỉ lệ người bệnh AF có điểm  CHA2DS2-VASc bằng 1 chiếm 8-15% và họ có lợi từ OAC. 

Quyết định điều trị chống đông đường uống nên cân bằng lợi ích (giảm nguy cơ thuyên tắc) so với nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình. Các nguy cơ thuyên tắc cần cân nhắc bao gồm: tuổi 65 – 74, đái tháo đường type 2, béo phì, suy thận, lớn nhĩ trái, giảm tốc độ đổ đầy tiểu nhĩ trái, tăng NT proBNP, hs Troponin và điểm ABC Stroke Risk Score. Chỉ định chống đông cần cân nhắc các nguy cơ xuất huyết: tiền sử xuất huyết, tuổi >75, suy gan, suy thận, bệnh ác tính, giảm tiểu cầu, sử dụng aspirin, tăng huyết áp, thiếu máu. 

Cần đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân bằng thang điểm HAS-BLED, điểm HAS-BLED ≥ 2 nguy cơ chảy máu cao hơn so với nguy cơ đột quỵ, do đó chống đông đường uống không nên sử dụng. Nếu nguy cơ chảy máu thấp (<2), có thể tiến hành phân tầng nguy cho bệnh nhân, so sánh nguy cơ thuyên tắc và nguy cơ chảy máu, chỉ dùng chống đông uống khi nguy cơ thuyên tắc >nguy cơ chảy máu, khi đó có thể tư vấn người bệnh lựa chọn kháng vitamin K hoặc NOAC. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng NOAC cho bệnh nhân van cơ học hoặc hẹp vừa – nặng van 2 lá. Khi đó người bệnh chỉ có chỉ định dùng kháng vitamin K. 

4. Thuận lợi và thách thức khi sử dụng NOAC trong rung nhĩ. 

4.1. Thuận lợi khi sử dụng NOAC trong rung nhĩ.

NOAC  đã trở thành nổi tiếng trên thị trường nhờ các ưu điểm vượt trội so với thuốc chống đông đường uống truyền thống. Đầu tiên, NOAC không cần heparin làm điều trị bắt cầu do thuốc có tác dụng nhanh. Thứ hai, tác dụng chống đông của NOAC được dự đoán tốt, PK dự đoán được và độ khả dụng sinh học tuyệt đối, không phụ thuộc vào chủng tộc. Do đó giảm nhu cầu theo dõi xét nghiệm đông máu thường quy. Đồng thời điều này cũng cho phép NOAC sử dụng liều cố định mỗi ngày giống nhau. 

Quan trọng hơn, tác dụng của NOAC không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Do đó, người bệnh không cần tránh một số loại thực phẩm nhất định hay kiểm soát chế độ ăn. Nhờ cửa sổ điều trị rộng, nguy cơ chảy máu của thuốc được giảm mạnh. NOAC có nguy cơ xuất huyết não thấp, ngoại trừ dabigatran (liều 150mg có nguy cơ xuất huyết não tương đương warfarin). Ngoài ra, khác với kháng vitamin K, NOAC có rất ít tương tác thuốc nên có thể dùng chung các loại thuốc khác. 

4.2. Thách thức khi sử dụng NOAC trong rung nhĩ. 

NOAC có nhiều ưu điểm hơn kháng vitamin K, tuy nhiên thuốc có giá thành cao hơn so với kháng vitamin K. Đo đó làm giới hạn việc sử dụng thuốc. Điều này làm cho hệ thống y tế công ưu tiên dùng kháng vitamin K hơn NOAC mặc dù có thể làm INR kiểm soát kém.

Chuyển đổi từ NOAC sang kháng vitamin K tương đối phức tạp, do thời gian tác dụng dài của warfarin (5-10 ngày) nên cần dùng NOAC đồng thời đến khi INR đạt mục tiêu. Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn, cần đánh giá chức năng thận mỗi năm, đặc biệt với dabigatran (80% thải qua thận). Khuyến cáo của ESC cho rằng không nên sử dụng NOAC với CrCl < 30 ml/min. Không nên dùng NOAC ở bệnh nhân AF lọc máu. 

Tài liệu tham khảo: 

Paul, C., Baby, M., Anthraper, A.R. et al. NOACs: an emerging class of oral anticoagulants-a review article. Futur J Pharm Sci 6, 95 (2020).

Elena Baranova, Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1: how to solve this problem?. Escardio.org

Crystal E, Connolly SJ. Role of oral anticoagulation in management of atrial fibrillation. Heart. 2004 Jul;90(7):813-7.

Atrial Fibrillation, Medscape.

Xem thêm các bài viết liên quan tại: 

Rung nhĩ (AF): phân loại, triệu chứng và điều trị

Tag: “nội tim mạch”, “rung nhĩ”, “rối loạn nhịp”, “thuốc chống đông”, “NOAC”, “đột quỵ”, “nguy cơ chảy máu”. 

0