Nhồi máu não: Quy trình chẩn đoán
Nhồi máu não là một bệnh lý thường gặp ở con người, gây ra do tắc nghẽn hoặc rối loạn tuần hoàn máu đến não. Đây là một vấn đề nghiêm trọng và có thể gây ra những hậu quả khó lường đến sức khỏe của con người. Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu quy trình chẩn đoán bệnh lý này.
1. Lâm sàng
Nội dung bài viết
1.1. Khai thác tiền sử và hỏi bệnh
Cần khai thác các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý tim mạch, bao gồm:
– Hút thuốc lá, thuốc lào
– Rối loạn lipid máu
– Tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ…
Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn cần khai thác thêm:
– Tiền sử chấn thương
– Các bệnh về đông máu
– Dùng chất kích thích (đặc biệt là cocaine)
– Đau đầu migraine
– Uống thuốc tránh thai
Cần nghĩ tới đột quỵ khi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (khu trú hoặc lan tỏa) hoặc rối loạn ý thức đột ngột. Không có sự khác biệt rõ ràng giữa đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) và đột quỵ xuất huyết não (xuất huyết não) mặc dù các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau đầu, đột ngột thay đổi ý thức gặp nhiều hơn trong xuất huyết não.
Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột:
– Liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể
– Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể
– Mất thị lực một hoặc hai mắt
– Mất hoặc giảm thị trường
– Nhìn đôi (song thị).
– Giảm hoặc không vận động được khớp xương
– Liệt mặt
– Thất điều
– Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ).
– Thất ngôn
– Rối loạn ý thức đột ngột
Các triệu chứng trên có thể đơn độc hoặc phối hợp. Người thầy thuốc cần xác định thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường để xem xét chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Có thể có nhiều yếu tố trì hoãn thời gian người bệnh đến cơ sở y tế như đột quỵ trong khi ngủ, không phát hiện ra cho đến khi tỉnh dậy; đột quỵ nhưng bệnh nhân không thể gọi sự giúp đỡ và đôi khi, bệnh nhân hoặc người chăm sóc không nhận biết được dấu hiệu đột quỵ…
1.2. Khám lâm sàng
1.2.1. Khám toàn thân và tim mạch
Mục tiêu:
– Xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ (suy giảm chức năng thần kinh) trên người bệnh.
– Phân biệt đột quỵ não với những bệnh có triệu chứng giống đột quỵ.
– Đánh giá tiến triển của đột quỵ và tình trạng người bệnh.
Khám lâm sàng cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu chấn thương, tình trạng nhiễm trùng vùng đầu – cổ, dấu hiệu kích thích màng não. Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý nguyên nhân tim mạch:
– Bệnh lý đáy mắt: bệnh võng mạc, tắc mạch, xuất huyết.
– Tim: loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổi bất thường, tiếng ngựa phi.
– Mạch máu ngoại biên: tiếng thổi hoặc rung miu động mạch cảnh, mạch quay hoặc mạch đùi bắt yếu.
– Khám toàn thân:
○ Kiểm tra đường thở, nhịp thở và tuần hoàn, các dấu hiệu sinh tồn. Chú ý bảo vệ đường thở những bệnh nhân bị rối loạn ý và phản xạ ho, nuốt.
○ Huyết áp: huyết áp có thể tăng cao sau đột quỵ và phần lớn huyết áp sẽ giảm dần về mức nền.
○ Đầu, mặt, cổ: kiểm tra để phát hiện chấn thương.
1.2.2. Khám thần kinh
Thầy thuốc phải đánh giá nhanh nhưng cần chính xác bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ để xem xét điều trị tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối. Mục đích khám thần kinh nhằm:
– Một lần nữa xác định triệu chứng đột quỵ.
– Đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh và theo dõi tiến triển theo thang điểm NIHSS [2].
– Tiên lượng bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất
Các dấu hiệu cần đánh giá gồm:
– Các dây thần kinh sọ.
– Chức năng vận động, cảm giác.
– Chức năng tiểu não.
– Dáng đi.
– Ngôn ngữ: khả năng đáp ứng và nhận thức.
– Ý thức.
Ngoài ra cần đánh giá sọ não và cột sống, tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là một công cụ hữu ích lượng giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh, gồm 6 yếu tố chính sau đây:
– Mức độ ý thức.
– Thị lực, thị trường.
– Chức năng vận động.
– Cảm giác và mức độ chú ý.
– Chức năng tiểu não.
– Ngôn ngữ.
Tổng điểm NIHSS là 42 điểm. Bệnh nhân đột quỵ nhẹ có điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên 24 điểm.
1.3. Một số thể lâm sàng định khu
– Nhồi máu não động mạch não giữa
– Nhồi máu não động mạch não trước
– Nhồi máu não động mạch não sau
– Nhồi máu ổ khuyết
1.4. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý toàn thân
Các triệu chứng đột quỵ dễ bị nhầm lẫn trên lâm sàng với một số bệnh lý toàn thân.
Các triệu chứng dễ nhầm lẫn nhất với đột quỵ là:
– Co giật,
– Nhiễm khuẩn toàn thân,
– U não,
– Rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước, điện giải như hạ natri máu, hạ đường máu,
– Hội chứng hố sau.
1.5. Chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não
Mặc dù để chẩn đoán xác định cần phải chụp cắt lớp sọ não, tuy nhiên trên lâm sàng có thể nghĩ đến xuất huyết não nếu bệnh nhân:
– Hôn mê sâu,
– Gáy cứng,
– Co giật,
– Huyết áp tâm trương > 110 mmHg,
– Nôn,
– Đau đầu nhiều.
1.6. Đột quỵ thoáng qua
– Còn gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): suy giảm chức năng thần kinh cấp tính, tạm thời trong vòng 24h mà nguyên nhân do thiếu máu một vùng não, tủy sống hoặc hệ thống lưới.
– Khoảng 80% bệnh nhân TIA tự hồi phục trong 60 phút, cơ chế gây TIA tương tự như đột quỵ thiếu máu não.
– Khoảng 10% bệnh nhân TIA sẽ bị đột quỵ não thật sự trong thời gian 90 ngày, 50% trong số đó đột quỵ não trong vòng 2 ngày.
– Hiện nay, với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa thần kinh, nhiều trường hợp chẩn đoán TIA nhưng lại là đột quỵ não thực sự với các vùng thiếu máu não trên phim chụp. Do đó, định nghĩa TIA dựa trên sinh lý bệnh hơn là dựa vào thời gian xuất hiện và phục hồi triệu chứng.
>>> Xem thêm: Những bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với nhồi máu não
Nhồi máu não
2. Cận lâm sàng chẩn đoán nhồi máu não
2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
– Theo khuyến cáo năm 2019 của Hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kỳ thì chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò là công cụ hình ảnh quan trọng nhất trong thăm khám ban đầu ở bệnh nhân đột quỵ não nhằm phân biệt tổn thương thiếu máu và chảy máu, đồng thời xác định mức độ tổn thương, vị trí mạch tắc với kỹ thuật đa dạng. Đây là phương pháp có thể được tiến hành nhanh chóng, thuận tiện và có tính phổ biến cao, phù hợp với tính chất và yêu cầu trong cấp cứu đột quỵ não.
– Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc trước hết giúp loại trừ tổn thương chảy máu, sau đó là đánh giá mức độ nặng của tổn thương thiếu máu thông qua thang điểm ASPECTS với vòng tuần hoàn trước và Pc-ASPECTS với vòng tuần hoàn sau. Các dấu hiệu tổn thương nhu mô thường gặp là giảm tỷ trọng các nhân xám, xóa ranh giới chất trắng-chất xám hay tăng đậm của huyết khối tại vị trí động mạch tắc.
– Chụp MSCT mạch máu não giúp chẩn đoán chính xác vị trí động mạch tắc qua đó quyết định phương pháp điều trị lấy huyết khối. Ngoài ra, nhiều ứng dụng hiện đại trong MSCT như chụp cắt lớp vi tính nhiều pha, đánh giá tính thấm thành mạch, chụp tưới máu não giúp bổ sung các thông tin cần thiết, xác định một số yếu tố nguy cơ, tiên lượng khả năng chảy máu cũng như tính toán thể tích vùng lõi nhồi máu, thể tích vùng nguy cơ nhằm mở rộng cửa sổ điều trị với các bệnh nhân đến viện sau cửa sổ điều trị thông thường (6 tiếng với tắc mạch vòng tuần hoàn trước và 8 tiếng với tắc mạch vòng tuần hoàn sau).
2.2. Chụp cộng hưởng từ não
Ưu điểm:
– Là kỹ thuật hiện đại, mang lại nhiều thông tin bổ sung ở bệnh nhân đột quỵ.
– Có thể phát hiện tổn thương thiếu máu hay chảy máu não ngay ở giai đoạn rất sớm sau đột quỵ.
– Đánh giá chi tiết các cấu trúc giải phẫu của não nhờ độ phân giải không gian tốt.
Nhược điểm:
– Không được trang bị ở mọi cơ sở y tế.
– Thời gian chụp kéo dài, chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng nếu bệnh nhân kích thích trong bệnh cảnh đột quỵ não.
– Một số bệnh nhân không chụp được MRI do có chống chỉ định (mang máy tạo nhịp vĩnh viễn, van cơ học ).
Hình ảnh khuếch tán DWI (diffusion weighted imaging) trên phim chụp MRI có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương thiếu máu não sớm. Bên cạnh đó, chụp cộng hưởng từ cũng giúp xác định vị trí mạch tắc (xung TOF 3D), đánh giá tình tưới máu não (perfusion) tương tự các chức năng của chụp cắt lớp vi tính. Chụp cộng hưởng từ được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp đột quỵ não thức giấc (wake-up stroke) hoặc không xác định được chính xác thời điểm khởi phát. Khi đó, tổn thương không phù hợp (mismatch) trên ảnh cộng hưởng từ giữa xung FLAIR và DWI giúp bệnh nhân có cơ hội được chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở giai đoạn cấp.
2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
– Siêu âm Doppler xuyên sọ là công cụ hữu ích đánh giá các mạch máu đoạn gần như động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, động mạch sống nền.
– Siêu âm tim: khi nghi ngờ huyết khối từ tim gây tắc mạch.
– Chụp XQ ngực cũng có ích trong đột quỵ cấp, tuy nhiên không được làm ảnh hưởng đến thời gian chỉ định thuốc tiêu sợi huyết.
– Chụp động mạch não qua da: giúp làm rõ các dấu hiệu nghi ngờ hoặc để xác định và điều trị.
2.4. Xét nghiệm máu
Chỉ nên xét nghiệm cấp các thông số như đường máu, đông máu cơ bản (nếu bệnh nhân đang dùng heparin, warfarin, hoặc các thuốc chống đông trực tiếp), công thức máu, sinh hóa máu cơ bản. Các chỉ định xét nghiệm khác tùy thuộc vào lâm sàng của từng người bệnh:
– Troponin tim: để phát hiện nhồi máu cơ tim không ST chênh.
– Xét nghiệm độc chất: khi nghi ngờ bệnh nhân có triệu chứng giả đột quỵ và để phát hiện chất gây cường giao cảm (cocain) có thể gây đột quỵ.
– Xét nghiệm lipid máu lúc đói
– Máu lắng
– Thử thai
– Kháng thể kháng nhân
– Yếu tố dạng thấp
– Nồng độ homocystein máu
– Xét nghiệm giang mai (RPR)
Không nên trì hoãn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với những bệnh nhân có chỉ định mà không dùng thuốc chống đông máu và không có dấu hiệu nghi ngờ rối loạn đông máu.
Nếu bệnh nhân suy hô hấp, thiếu oxy máu cần làm xét nghiệm khí máu động mạch và đánh giá rối loạn toan kiềm, tuy nhiên cần hạn chế tối đa lấy máu động mạch ở các bệnh nhân chuẩn bị điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
Nguồn: Bộ Y tế
>>> Xem thêm: Nhồi máu não: Những điều cần biết