Tiếp cận ban đầu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI)

1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên là một dạng của hội chứng mạch vành cấp tính, làm giảm lượng máu nuôi dưỡng cơ tim và gây tổn thương cho cơ tim. Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên xảy ra khi một động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn, chiếm hơn 30% các ca nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên là hoại tử cơ tim có thay đổi ECG cho thấy đoạn ST chệnh lên và không đảo ngược bởi nitroglycerin. Đây là thể bệnh nguy hiểm, có thể đe dọa tính mạng của người bệnh. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu tổn thương cho cơ tim và tăng cơ hội phục hồi. 

2. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 

Nguyên nhân chính gây ra nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên bao gồm:

• Tắc nghẽn động mạch: Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu cơ tim cấp là tắc nghẽn động mạch cung cấp máu cho cơ tim. Điều này xảy ra khi có sự hình thành cục máu đông (trombus) trong động mạch do sự tắc nghẽn do xơ vữa động mạch (atherosclerosis) hoặc do phá vỡ của mảnh xơ vữa.
• Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis): Xơ vữa động mạch là quá trình tích tụ các mảng xơ vữa và mỡ trong thành động mạch, làm hẹp lumen động mạch và giảm sự cung cấp máu đến cơ tim. Nếu một mảnh xơ vữa phá vỡ, nó có thể gây kích thích quá mức cho quá trình hình thành cục máu đông.
• Tắc nghẽn động mạch không phải do xơ vữa: Một số trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên có thể xảy ra do các nguyên nhân khác ngoài xơ vữa, như co thắt động mạch vành (coronary artery spasm), tổn thương mạch máu cơ tim do vi khuẩn (viêm nội tâm mạc – endocarditis) hoặc tổn thương do chấn thương.
• Bệnh tim mạch di truyền: Một số bệnh tim mạch di truyền như bệnh viêm động mạch nút (polyarteritis nodosa), loạn sản cơ (fibromuscular dysplasia) làm cho lòng động mạch trở nên không đều, dẫn đến hình thành cục huyết khối và có thể đưa đến sự tắc nghẽn và bệnh dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation) cũng có thể gây nhồi máu cơ tim cấp.

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, bệnh tim mạch gia đình và chế độ ăn không lành mạnh.

3. Mục tiêu điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Mục tiêu chính của điều trị STEMI là giảm nguy cơ tử vong và mức độ tổn thương tim vĩnh viễn liên quan đến nhồi máu cơ tim. Bởi vì liệu pháp điều trị cho bệnh nhân STEMI trở nên kém hiệu quả hơn khi việc truyền thuốc bị trì hoãn mỗi phút,một mục tiêu khác của liệu pháp là điều trị nhanh chóng cho bệnh nhân mắc STEMI trước khi điều trị trở nên vô hiệu.

4. Tiếp cận ban đầu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Tất cả bệnh nhân bị đau ngực (hội chứng vành cấp) nên được đánh giá ban đầu (tức là điện tâm đồ [ECG], tiền sử, khám thực thể) để nhanh chóng xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán STEMI và để xác định các tình trạng khác có thể thay đổi cách điều trị.

4.1. Chẩn đoán nhanh STEMI 

Chẩn đoán nhanh STEMI chỉ yêu cầu có các triệu chứng nghi ngờ hội chứng vành cấp (ví dụ: khó chịu ở ngực, khó thở, đột tử) và xác nhận bằng ECG; không yêu cầu bằng chứng về dấu ấn sinh học tim tăng cao như troponin. Vì vậy, bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp nên được kiểm tra tiền sử, triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ trong vòng 10 phút sau khi đến bệnh viện để xác định các dấu hiệu chính của STEMI:

• Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng – Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý sự hiện diện của STEMI:
  • Đau ngực hoặc khó chịu ở ngực
  • Khó thở
  • Rối loạn nhịp thất, ngừng tim hoặc ngất
  • Các triệu chứng không điển hình như mệt mỏi, yếu cơ, và đau lưng.

• Dấu hiệu trên điện tâm đồ – Điện tâm đồ nên được xem xét để phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim nghiêm trọng, bao gồm:
  • Đoạn ST chênh lên > 1mm ở 2 hoặc nhiều chuyển đạo nối tiếp vùng bị tổn thương, ví dụ: 
    • Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (trong vài giờ đầu sau khi khởi phát): ST chênh lên trong các chuyển đạo DI, aVL, V4 và V6
    • Nhồi máu cơ tim thành dưới: ST chênh lên ở các chuyển đạo DII, DIII và aVF

4.2. Theo dõi và xét nghiệm 

Đối với bệnh nhân mắc STEMI, việc theo dõi và xét nghiệm ban đầu thường bao gồm: 

• Các biện pháp chung – Bệnh nhân mắc STEMI cần đo huyết áp thường xuyên, theo dõi nhịp tim liên tục và đo độ bão hoà oxy liên tục
• Kết quả xét nghiệm – Tất cả bệnh nhân mắc STEMI nên được thực hiện các xét nghiệm để đánh giá các bất thường về chuyển hóa, tổn thương thận cấp tính, thiếu máu, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Nên đo nồng độ troponin, nhưng việc chẩn đoán xác định STEMI cấp không yêu cầu nồng độ troponin tăng cao. 
• Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh nhân STEMI nên chụp X quang ngực để đánh giá các nguyên nhân khác gây đau ngực và đánh giá các biến chứng của nhồi máu cơ tim (ví dụ: phù phổi).

Siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính mạch máu và các chẩn đoán hình ảnh khác không được thực hiện thường quy trừ khi nghi ngờ một chẩn đoán cụ thể (ví dụ, bóc tách động mạch chủ, chèn ép màng ngoài tim). 

4.3. Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng 

Đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân mắc STEMI bao gồm đánh giá ngắn gọn về các tình trạng cần điều trị bổ sung hoặc làm thay đổi cách tiếp cận điều trị STEMI. Những tình trạng này bao gồm:

• Sốc – Bệnh nhân STEMI nên được đánh giá bằng chứng sốc và, nếu có, các dấu hiệu hoặc triệu chứng (ví dụ: đầu chi mát, tĩnh mạch cổ nổi) giúp xác định loại sốc (ví dụ: sốc do tim, sốc phân bố). Bệnh nhân sốc cần được xử trí sốc cụ thể cũng như tái tưới máu thích hợp và kịp thời. 
• Suy tim – Tất cả bệnh nhân mắc STEMI nên được đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim (suy tim; ví dụ: khó thở khi nằm, căng tĩnh mạch cổ, phù phổi). 
• Bóc tách động mạch chủ – Bóc tách động mạch chủ là một nguyên nhân hiếm gặp của STEMI nhưng cần được xem xét ở tất cả bệnh nhân mắc STEMI. Các dấu hiệu và triệu chứng của bóc tách động mạch chủ bao gồm đau dữ dội như bị đâm ở ngực hoặc lưng, mạch ở chi trên không đối xứng hoặc mất mạch, tiếng thổi van động mạch chủ mới và trung thất mở rộng trên X quang ngực. 
• Rối loạn đông máu và/hoặc giảm tiểu cầu – Việc điều trị cho bệnh nhân mắc STEMI thường yêu cầu các phương pháp điều trị làm tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, tất cả các bệnh nhân mắc STEMI nên được đánh giá về việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu kéo dài, tiền sử chảy máu hoặc rối loạn đông máu (ví dụ: urê huyết, giảm tiểu cầu do heparin) và sự hiện diện của các xét nghiệm đông máu bất thường hoặc giảm tiểu cầu. 

0