Một số can thiệp trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân được tiếp nhận vào các đơn vị hồi sức tích cực

Được đăng tải trên Cơ sở dữ liệu về Tổng quan Hệ thống Cochrane. Tháng 6 năm 2018; 2018(6): CD008687

Ngày xuất bản: Ngày 4 tháng 6 năm 2018

Nhóm tác giả

Ban biên tập giám sát nghiên cứu: Ingrid Toews, Aneesh Thomas George, John V Peter, Richard Kirubakaran, Luís Eduardo S Fontes, Jabez Paul Barnabas Ezekiel, Joerg J Meerpohl và Nhóm Bệnh Tiêu hóa Trên và Tuyến tụy Cochrane

Đơn vị công tác

• Trung tâm Y học, Khoa Y, Đại học Freiburg, Y học Chứng cứ / Cochrane Đức, Breisacher Straße 153, Freiburg Baden‐Württemberg Đức, 79110
• Trường Y Christian, Cochrane Nam Á, Chính sách Y tế và Chăm sóc sức khỏe Chứng thực thuộc Trung tâm Prof. BV Moses, Tòa Carman Tầng II, Khuôn viên CMC, Bagayam, Vellore, Tamil Nadu, Ấn Độ, 632002
• Bệnh viện & Trường Y Christian, Đơn vị Hồi sức Tích cực, Đường Ida Scudder, Vellore, Tamil Nadu, Ấn Độ, 632004
• Trường Y Petrópolis, Khoa Y học Dựa trên Chứng cứ, Hồi sức Tích cực, Tiêu hóa, Av Barao do Rio Branco, 1003, Petrópolis RJ, Brazil, 25680‐120 Joerg J Meerpohl, Email: ed.enarhcoc@lhopreem, Email: moc.liamg@jj.lhopreem.

Tóm tắt

1. Hoàn cảnh

Xuất huyết tiêu hóa (tiêu hóa – TH) trên nguyên nhân từ loét do stress góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được tiếp nhận vào đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU). Loét do stress đề cập đến tổn thương trên bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa liên quan đến căng thẳng khi mắc bệnh trầm trọng. Bệnh nhân ở ICU với tình trạng xuất huyết nghiêm trọng xuất phát từ loét do stress có khả năng dẫn đến tỷ lệ tử vong chạm mức 48,5% đến 60%. Tuy nhiên, tỷ lệ mới mắc của xuất huyết TH do stress gây ra đã giảm tại các phòng ICU và không phải tất cả bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng đều cần đến điều trị dự phòng. Các tác dụng phụ như viêm phổi liên quan đến thở máy có thể xảy ra đối với điều trị dự phòng loét do stress; vì vậy, đánh giá các chiến lược làm giảm tỷ lệ mới mắc xuất huyết TH một cách an toàn là điều cần thiết.

2. Mục đích

Đánh giá hiệu quả và hồ sơ nguy cơ-lợi ích của các biện pháp can thiệp trong điều trị ngăn ngừa xuất huyết TH trên ở bệnh nhân được tiếp nhận vào ICU.

3. Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm các cơ sở dữ liệu sau đến ngày 23 tháng 8 năm 2017 bằng cách sử dụng những thuật ngữ tìm kiếm liên quan: MEDLINE; Embase; Trung tâm Đăng ký và Thử nghiệm Có đối chứng Cochrane; Trung tâm thông tin Khoa học Sức khỏe Mỹ Latinh và Caribe; và Danh sách Chuyên khoa thuộc Nhóm Bệnh Tiêu hóa Trên và Tuyến tụy Cochrane, được đăng tải trên Thư viện Cochrane (2017, Số phát hành 8). Chúng tôi đã tra cứu danh sách tài liệu tham khảo của tất cả nghiên cứu kèm theo và các nghiên cứu từ những tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp liên quan để xác định các nghiên cứu bổ sung. Chúng tôi cũng đã tra cứu trên cổng tìm kiếm thông tin của Nền tảng Đăng ký Thử nghiệm Lâm sàng Quốc tế điều hành bởi Tổ chức Y tế Thế giới và liên lạc với từng nhà nghiên cứu hoạt động trên lĩnh vực này, cũng như các tổ chức và công ty dược phẩm nhằm xác định những nghiên cứu chưa được công bố và đang tiến hành.

4. Tiêu chí lựa chọn

Chúng tôi đã tiến hành cả thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomised controlled trials – RCTs) và bán thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đối với người tham gia ở bất kì độ tuổi và giới tính được tiếp nhận vào ICU trong hơn 48 giờ. Các nghiên cứu có người tham gia được tiếp nhận vào ICU chủ yếu để xử trí xuất huyết TH và các nghiên cứu so sánh liều lượng, đường dùng thuốc và phác đồ khác nhau của một loại thuốc thuộc cùng nhóm đều được loại trừ, vì chúng tôi không có ý định tìm hiểu về những tác dụng của các loại thuốc trong cùng một nhóm.

5. Thu thập và phân tích dữ liệu

Chúng tôi đã sử dụng các quy trình phương pháp luận chuẩn theo khuyến cáo từ Cochrane.

6. Kết quả

Chúng tôi đã xác định được 2292 hồ sơ riêng biệt. Chúng tôi tiến hành gộp 129 hồ sơ báo cáo về 121 nghiên cứu, bao gồm 12 nghiên cứu đang thực hiện và hai nghiên cứu đang chờ xử lý phân loại.

Chúng tôi đánh giá rằng hai nghiên cứu có tổng thể nguy cơ sai lệch thấp. Sai lệch chọn lựa là miền có nguy cơ sai lệch liên quan nhất trên các nghiên cứu được bao gồm, với 78 nghiên cứu không báo cáo cụ thể về cách thức được dùng để tạo trình tự ngẫu nhiên. Thiên lệch trong báo cáo là miền có nguy cơ sai lệch thấp nhất, với 12 nghiên cứu không báo cáo toàn bộ kết quả được dự định khai thác bởi các nhà nghiên cứu.

Nhóm nhận được can thiệp bất kì so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng

Đối chứng với nhóm dùng giả dược, nhóm nhận được can thiệp bất kì nhận được hiệu quả điều trị khả quan đối với sự xuất hiện của tình trạng xuất huyết TH trên (tỷ số nguy cơ (risk ratio – RR) 0,47, khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval – 95% CI) 0,39 đến 0,57; mức độ chứng cứ tương đối). Việc áp dụng can thiệp bất kì đã giảm 10% nguy cơ xuất huyết TH trên (95% CI -12,0% đến -7%). Các lợi ích và nguy hại có sự cân bằng trong ước tính hiệu quả ở nhóm nhận được can thiệp so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng về tình trạng viêm phổi bệnh viện, tử vong do mọi nguyên nhân ở ICU, thời gian nằm ICU, thời gian đặt nội khí quản (đều có mức độ chứng cứ thấp), số lượng người tham gia yêu cầu truyền máu (mức độ chứng cứ tương đối) và số lượng đơn vị máu cần truyền. Không có báo cáo rõ ràng về những tác dụng phụ nghiêm trọng.

Nhóm nhận được can thiệp cá nhân so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng

Đối chứng với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng, nhóm sử dụng thuốc kháng acid, thuốc kháng histamin H2 và sucralfate có hiệu quả trong việc ngăn ngừa xuất huyết TH trên ở bệnh nhân nằm ICU. Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng nhóm dùng thuốc kháng histamin H2 phát sinh tình trạng xuất huyết TH trên thấp hơn 11% so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng (95% CI -0,16 đến -0,06; RR 0,50, 95% CI 0,36 đến 0,70; 24 nghiên cứu, 2149 người tham gia, mức độ chứng cứ tương đối). Nhóm bệnh nhân nằm ICU dùng thuốc kháng acid xuất hiện tình trạng xuất huyết TH trên thấp hơn 9% so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng (95% CI ‐0,17 đến ‐0,00; RR 0,49, 95% CI 0.25 đến 0,99; 8 nghiên cứu; 774 người tham gia; mức độ chứng cứ thấp). Nhóm bệnh nhân nằm ICU sử dụng sucralfate xảy ra tình trạng xuất huyết TH trên thấp hơn 5% so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng (95% CI ‐0,10 đến ‐0,01; RR 0,53, 95% CI 0,32 đến 0,88; 7 nghiên cứu; 598 người tham gia; mức độ chứng cứ tương đối). Nhóm nhận được các can thiệp còn lại bao gồm thuốc ức chế bơm proton không cho thấy hiệu quả đáng kể ở bệnh nhân nằm ICU so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng.

Dựa trên số ca viêm phổi bệnh viện, tác dụng của thuốc kháng histamin H2 (RR 1,12, 95% CI 0,85 đến 1.48; 8 nghiên cứu; 945 người tham gia; mức độ chứng cứ thấp) và tác dụng của sucralfate (RR 1,33, 95% CI 0,86 đến 2,04; 4 nghiên cứu; 450 người tham gia; mức độ chứng cứ thấp) cân bằng về các lợi ích và nguy hại so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng. Các nghiên cứu đối chứng nhóm dùng thuốc kháng acid so với nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng không cung cấp dữ liệu về viêm phổi bệnh viện.

Nhóm dùng thuốc kháng histamin H2 so với nhóm dùng thuốc ức chế bơm proton
Trên thực tế, thuốc kháng histamin H2 và thuốc ức chế bơm proton được sử dụng nhiều nhất trong điều trị ngăn ngừa xuất huyết TH trên ở bệnh nhân nằm ICU. Nhóm dùng thuốc ức chế bơm proton thường có kết quả ngăn ngừa đáng kể tình trạng xuất huyết TH trên hơn nhóm dùng thuốc kháng histamin H2 (RR 2,90, 95% CI 1,83 đến 4,58; 18 nghiên cứu; 1636 người tham gia; mức độ chứng cứ thấp). Khi tiếp nhận điều trị bằng thuốc kháng histamin H2, hơn 4,8% bệnh nhân có khả năng xảy ra tình trạng xuất huyết TH trên (95% CI 2,1% đến 9%). Nhóm sử dụng thuốc kháng histamin H2 và nhóm sử dụng thuốc ức chế bơm proton có tỷ lệ số ca viêm phổi bệnh viện tương đương nhau (RR 1,02, 95% CI 0,77 đến 1,35; 10 nghiên cứu; 1256 người tham gia; mức độ chứng cứ thấp).

7. Kết luận từ nhóm tác giả

Tổng quan này chỉ ra rằng so với việc dùng giả dược hoặc không điều trị dự phòng, thuốc kháng acid, sucralfate và thuốc kháng thụ thể histamin H2 có thể hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa tình trạng xuất huyết TH trên ở bệnh nhân nằm ICU. Các ước tính về hiệu quả của phương pháp điều trị bất kì so với không điều trị dự phòng ở ca nhiễm viêm phổi bệnh viện có sự cân bằng về các lợi ích và nguy hại. Bằng chứng với mức độ chứng cứ thấp cho thấy rằng thuốc ức chế bơm proton có khả năng hiệu quả hơn thuốc kháng histamin H2. Vì thế, các lợi ích và đặc biệt là các nguy hại liên quan đến bệnh nhân về thuốc kháng histamin H2 so với thuốc ức chế bơm proton cần được đánh giá bởi RCTs chất lượng cao và có quy mô lớn hơn để kết luận chính xác kết quả của các nghiên cứu, có quy mô nhỏ hơn và cũ hơn mà đã được tiến hành trước đó.

• PMID: PMC6513395
• PMCID: 29862492
• DOI: 10.1002/14651858.CD008687.pub2

Được trích dẫn bởi: 12 bài báo

1. Effects of Gastric Acid Secretion Inhibitors for Ventilator-Associated Pneumonia
2. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J‐SSCG 2020)
3. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020)
4. Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding by Percutaneous Transsplenic Varices Embolization in Chronic Hepatic Schistosomiasis Japonicum Patients
5. Proton pump inhibitors versus histamine-2 receptor blockers for stress ulcer prophylaxis in patients with sepsis: a retrospective cohort study
6. Stress ulcer prophylaxis use in critical care units at public hospitals in Johannesburg, South Africa
7. COVID-19 and Gastrointestinal Disease: Implications for the Gastroenterologist
8. A Retrospective Cohort Analysis of the Use of Enteral Nutrition Plus Pharmacologic Prophylaxis or Enteral Nutrition Alone
9. Comparison between esomeprazole 20 mg Vs 40 mg as stress ulcer prophylaxis (SUP) in critically ill patients: A retrospective cohort study
10. Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: systematic review and network meta-analysis
11. Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamine 2 receptor antagonists in critically ill adults – a meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis
12. Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos guidelines for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit

Tài liệu tham khảo

1. Ali AY, Selvanderan S, Summers M, Finnis M, Plummer M, Anderson M, et al. Comparison of macroscopic abnormalities in patients receiving routine pantoprazole when compared to placebo. Australian Society of Anaesthetists 2016;44(2):301. [Google Scholar]
2. Apte NM, Karnad DR, Medhekar TP, Tilve GH, Morye S, Bhave GG. Gastric colonization and pneumonia in intubated critically ill patients receiving stress ulcer prophylaxis: a randomized, controlled trial. Critical Care Medicine 1992;20(5):590‐3. [PUBMED: 1572183] [PubMed] [Google Scholar]
3. Barandun J, Leutenegger A, Frutiger A, Ruedi T, Kobler E. Prevention of gastroduodenal stress lesions with secretion inhibitors in accident patients needing intensive care: incidence of lesions and adverse effects; consequences [Prophylaxe gastroduodenaler Stresslasionen bei intensivpflegebedürftigen Unfallpatienten mit Sekretionshemmern: Inzidenz von Lasionen und Nebenwirkungen; Konsequenzen.]. Schweizer Medizinische Wochenschrift 1985;115(29):1022‐3. [PUBMED: 3840276] [PubMed] [Google Scholar]
4. Bashar FR, Manuchehrian N, Mahmoudabadi M, Hajiesmaeili MR, Torabian S. Effects of ranitidine and pantoprazole on ventilator‐associated pneumonia: a randomized double‐blind clinical trial. Tanaffos 2013;12(2):16‐21. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Basso N, Bagarani M, Materia A, Fiorani S, Lunardi P, Speranza V. Cimetidine and antacid prophylaxis of acute upper gastrointestinal bleeding in high risk patients. Controlled, randomized trial. American Journal of Surgery 1981;141(3):339‐41. [PUBMED: 7011078] [PubMed] [Google Scholar]
6. Behrens R, Hofbeck M, Singer H, Scharf J, Rupprecht T. Frequency of stress lesions of the upper gastrointestinal tract in paediatric patients after cardiac surgery: effects of prophylaxis. British Heart Journal 1994;72(2):186‐9. [PUBMED: 7917695] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Ben‐Menachem T, Fogel R, Patel RV, Touchette M, Zarowitz BJ, Hadzijahic N, et al. Prophylaxis for stress‐related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single‐blind study. Annals of Internal Medicine 1994;121(8):568‐75. [PUBMED: 8085688] [PubMed] [Google Scholar]
8. Bonten MJ, Gaillard CA, Geest S, Tiel FH, Beysens AJ, Smeets HG, et al. The role of intragastric acidity and stress ulcus prophylaxis on colonization and infection in mechanically ventilated ICU patients. A stratified, randomized, double‐blind study of sucralfate versus antacids. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995;152(6 Pt 1):1825‐34. [DOI: 10.1164/ajrccm.152.6.8520743; PUBMED: 8520743] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Borrero E, Margolis IB, Bank S, Shulman N, Chardavoyne R. Antacid versus sucralfate in preventing acute gastrointestinal bleeding. A randomized trial in 100 critically ill patients. American Journal of Surgery 1984;148(6):809‐12. [PUBMED: 6391232] [PubMed] [Google Scholar]
10. Borrero E, Bank S, Margolis I, Schulman ND, Chardavoyne R. Comparison of antacid and sucralfate in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients who are critically ill. American Journal of Medicine 1985;79(2C):62‐4. [PUBMED: 3898835] [PubMed] [Google Scholar]

Để đọc chi tiết nghiên cứu này, vui lòng truy cập tại đây

Nguồn tra cứu: Theo ncbi.nlm.nih.gov

0