MỚI

Nội dung bài viết

Lựa chọn kháng sinh an toàn cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng: Chúng ta cần làm gì?

Ngày xuất bản: 17/03/2023

Nội dung bài viết

icon-toc-mobile

Kháng sinh là nguyên nhân hàng đầu gây ra các phản ứng dị ứng trong các nguyên nhân do thuốc. Trong đó nhóm penicillin và cephalosporin là nhóm được ghi nhận gây ra các phản ứng dị ứng nhiều nhất. Vậy việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng cần rất thận trọng để đảm bảo an toàn sức khỏe người bệnh.

Nhóm Tác giả

Vũ Thị Mai1,2 , Nguyễn Văn Hồng Quân3, Phạm Thị Hải Yến1,2, Nguyễn Quỳnh Anh1,2, Nguyễn Văn Đĩnh1,2,4   

Đơn vị công tác:

1 Dự án Trung tâm xuất sắc Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, Hệ thống Y tế Vinmec.

2 Giảng viên Lâm sàng, Khối khoa học sức khỏe, Đại học VinUniversity

3 Bộ môn Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội

4 Khoa Y, Đại học Penn State, Hoa Kỳ

Tác giả liên hệ:

TS.BS Nguyễn Văn Đĩnh

Email: v.dinhnv6@vinmec.com

Tóm tắt 

Nội dung bài viết

Kháng sinh là nguyên nhân hàng đầu gây ra các phản ứng dị ứng trong các nguyên nhân do thuốc. Trong đó nhóm penicillin và cephalosporin được ghi nhận nhiều nhất. Theo thống kê, cứ khoảng 15 người thì có một người có ghi nhận dị ứng với kháng sinh, mức độ từ nhẹ như nổi ban mày đay, ngoại ban đa dạng đến các phản ứng nặng đe dọa tính mạng như tổn thương da nặng, tổn thương nội tạng và phản vệ. Nhóm penicillin là nguyên nhân của 20% các trường hợp phản vệ do thuốc tại Mỹ, là nguyên nhân của 75% số ca tử vong do phản vệ. Phản vệ do penicillin cao gấp 10 lần so với cephalosporin. Tuy nhiên, phần lớn các hồ sơ hay thông tin về phản ứng dị ứng với kháng sinh của người bệnh không rõ ràng. Do đó, trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ gặp nhiều khó khăn trong việc xác định nguy cơ thực sự của bệnh nhân và lựa chọn kháng sinh an toàn khi bệnh nhân có chỉ định điều trị.

Mặt khác, khoảng 90% bệnh nhân được chẩn đoán quá mức tiền sử dị ứng kháng sinh, đặc biệt là nhóm beta-lactam dẫn đến việc chỉ định thay thế bằng các kháng sinh phổ rộng, không thuộc nhóm beta-lactam, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, đề kháng kháng sinh và gia tăng chi phí điều trị. Việc xác nhận lại (de-labelling) tiền sử dị ứng kháng sinh bằng các phương pháp tin cậy như khai thác tiền sử theo cấu trúc, các test chẩn đoán in vivo và in vitro mang lại lợi ích trong sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hạn chế đề kháng kháng sinh đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu gần đây. Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ cập nhật về dị ứng kháng sinh bao gồm: phân loại, cơ chế, chẩn đoán, điều trị và lựa chọn kháng sinh an toàn cho bệnh nhân dựa trên phân tầng theo các nhóm nguy cơ.

1. Tổng quan 

1.1 Khái niệm về dị ứng kháng sinh

Kháng sinh là một trong các nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Tuy nhiên trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, bác sĩ luôn cần xác định tiền sử dị ứng kháng sinh của người bệnh, bởi kháng sinh là nguyên nhân gây dị ứng hàng đầu trong tất cả các thuốc, đặc biệt là nhóm kháng sinh beta-lactam (gặp ở 5-10% người bệnh)[1]. Hơn nữa, dị ứng kháng sinh có thể dẫn đến các tình trạng nặng ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh như phản vệ và các phản ứng da nặng do thuốc (Severe Cutaneous Adverse Reactions -SCARs)

Khái niệm dị ứng kháng sinh bao gồm các phản ứng qua trung gian miễn dịch với thuốc kháng sinh. Cần phân biệt dị ứng kháng sinh với các phản ứng quá mẫn không qua trung gian miễn dịch. 

1.2 Cơ chế và phân loại phản ứng dị ứng

Dựa trên thời gian khởi phát, phản ứng dị ứng thuốc được chia thành dị ứng tức thì và dị ứng chậm. Đây là phân loại thường được sử dụng trên lâm sàng. Dị ứng tức thì là phản ứng dị ứng qua trung gian IgE và thường xảy ra từ vài phút đến 1 giờ từ khi tiếp xúc lại với thuốc khi cơ thể đã có mẫn cảm từ trước. Phản ứng dị ứng chậm xảy ra không qua cơ chế trung gian IgE, xuất hiện sau thời điểm dùng thuốc trên 1 giờ đến vài ngày hoặc vài tuần. [2]

Ngoài ra phản ứng dị ứng với thuốc có thể được phân loại theo cơ chế dựa trên phân loại của Gell và Coombs. 

Biểu hiện của phản ứng tức thì bao gồm mày đay, phù mạch, viêm kết mạc dị ứng, triệu chứng đường thở (viêm mũi, co thắt phế quản, ho, khó thở), triệu chứng tiêu hóa (nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng), phản vệ. [3]

Biểu hiện của phản ứng chậm bao gồm mày đay/phù mạch xuất hiện chậm, ban dát sẩn (malculopalpular eruption), hồng ban nhiễm sắc cố định, hồng ban đa dạng, phản ứng huyết thanh, tan máu, phản ứng da nặng do thuốc (hội chứng phản ứng thuốc kèm triệu chứng toàn thân và tăng bạch cầu ái toan – DRESS, ban mụn mủ cấp tính toàn thân – AGEP, hội chứng Stevens-Johnson -SJS, hoại tử thượng bì nhiễm độc do thuốc – TEN). [3]

1.3 Yếu tố nguy cơ dị ứng kháng sinh

Yếu tố nguy cơ của dị ứng kháng sinh chưa hoàn toàn được hiểu rõ, tuy nhiên yếu tố quan trọng nhất liên quan đến cấu trúc hóa học và chuyển hóa của thuốc. 

Bảng 1: Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến dị ứng kháng sinh [4]

  • Tiền sử dị ứng thuốc trước đó
  • Giới: nữ gặp nhiều hơn nam có thể liên quan đến sử dụng kháng sinh ở nữ nhiều hơn nam giới
  • Đường dùng thuốc

Penicillin tại chỗ có nguy cơ dị ứng cao hơn và không được sử dụng nữa. Khi dùng đường tĩnh mạch, phản ứng dị ứng xảy ra nhanh và có thể nặng hơn so với đường uống hoặc tiêm bắp.

  • Tần suất dùng thuốc

Tần suất dùng thuốc liên quan đến mẫn cảm thuốc, ví dụ như bệnh nhân xơ nang (thường sử dụng kháng sinh beta-lactam đường tĩnh mạch) có tỷ lệ dị ứng penicillin cao hơn thông thường. 

  • Tuổi

Tuổi hay gặp từ 20-49 tuổi, tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ dị ứng kháng sinh gia tăng 20% ở bệnh nhân trên 80 tuổi

Một số phản ứng quá mẫn chậm liên quan đến tái hoạt động virus (EBV, HHV, CMV) ví dụng như ban dát sẩn với aminopenicillin (amoxicillin và ampicillin) hoặc DRESS do amoxicillin. 

1.4 Chẩn đoán dị ứng kháng sinh

Chẩn đoán dị ứng kháng sinh đôi khi rất khó và không hoàn toàn rõ ràng, bởi thực tế các triệu chứng của người bệnh có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của bệnh lý nền hoặc khi người bệnh đang sử dụng nhiều loại thuốc. Chẩn đoán dị ứng kháng sinh chủ yếu dựa vào lâm sàng, cần khai thác tỉ mỉ tiền sử người bệnh nghi ngờ dị ứng: loại thuốc, liều lượng, thời gian xuất hiện triệu chứng, tiền sử dùng thuốc kháng sinh trước đó, bệnh đồng mắc. [4, 5]

Test da có vai trò quan trọng giúp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây dị ứng. Test da được thực hiện với thuốc nghi ngờ gây dị ứng để xác nhận chẩn đoán. Test da cũng có thể được chỉ định với các thuốc kháng sinh khác để đánh giá nguy cơ dị ứng chéo giữa các thuốc kháng sinh và là cơ sở lựa chọn kháng sinh an toàn hơn cho người bệnh. Dựa trên khai thác tiền sử và khám bệnh, bác sĩ chuyên khoa lựa chọn các test da phù hợp với kiểu hình dị ứng theo cơ chế dị ứng nhanh qua trung gian IgE hay dị ứng chậm không qua IgE. [5]

Test lẩy da và test nội bì được chỉ định với dị ứng nhanh. Test nội bì đọc chậm và test áp da được chỉ định trong các trường hợp dị ứng chậm. Test da cần được thực hiện với thuốc được pha loãng ở nồng độ không kích ứng tránh gây dương tính giả và được tiến hành bởi bác sỹ chuyên khoa dị ứng.  

Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với test da (như đang có phản ứng dị ứng cấp tính, có tổn thương da vị trí test, điều trị bằng thuốc kháng histamin hoặc thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả test), xét nghiệm máu tìm IgE đặc hiệu hoặc test hoạt hóa bạch cầu ưa kiềm (Basophil Activation Test – BAT) cũng có vai trò hỗ trợ chẩn đoán. BAT đo lường biểu hiện của những dấu hiệu hoạt hóa trên bề mặt bạch cầu ưa kiềm bằng cách trộn máu của bệnh nhân với dị nguyên là thuốc kháng sinh nghi ngờ. BAT đánh giá liên kết chéo IgE và đọc kết quả dị ứng chính xác hơn so với đo nồng độ IgE đặc hiệu với dị nguyên. Tuy nhiên các chế phẩm hoạt chất cho xét nghiệm chưa có nhiều, đồng thời giá trị của xét nghiệm cũng chưa rõ ràng, đặc biệt trong chẩn đoán dị ứng kháng sinh ngoài nhóm beta-lactam. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm tìm IgE đặc hiệu lần lượt là 40-75% và 95-100%. BAT có có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 93,3% với một số thuốc như beta-lactam. [5, 6]

Test kích thích với thuốc được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thuốc, đặc biệt trong những trường hợp nghi ngờ dị ứng kháng sinh nhưng test da âm tính hoặc trong chẩn đoán dị ứng kháng sinh ngoài nhóm beta-lactam. Test kích thích chống chỉ định trong các trường hợp người bệnh có tiền sử dị ứng nặng trước đó: sốc phản vệ, DRESS, hội chứng SJS, TEN, tan máu do thuốc hoặc người có bệnh nền nặng, đang điều trị chẹn beta giao cảm. [4, 5]

2. Tiếp cận chẩn đoán dị ứng kháng sinh và sử dụng kháng sinh an toàn

2.1 Kháng sinh Beta-Lactam

Kháng sinh beta-lactam là thuốc hay gặp phản ứng dị ứng nhất. Mặc dù khi khai thác tiền sử người bệnh, “dị ứng” penicillin rất thường gặp (có thể lên 20% bệnh nhân nội trú) tuy nhiên chỉ 1-10% người bệnh thực sự có dị ứng khi thực hiện test chẩn đoán. Phản vệ do penicillin chiếm 0,7-10% tất cả trường hợp phản vệ và gặp ở 0,0015%-0,002% bệnh nhân điều trị penicillin. [7]

Bảng 2. Phân loại kháng sinh nhóm beta-lactam

NhómHoạt chấtNhómHoạt chất
Penicillin
Penicillin tự nhiênPenicillin G và V
Cephalosporin (thế hệ 1-5)
1Cefalexin, cefadroxil,
Cefradine
Kháng PenicillinaseFlucloxacillin, temocillin2Cefaclor,
Cefuroxime
AminopenicillinAmoxicillin, Ampicillin
3
Cefixime,
Cefpodoxime,
Cefotaxime, Ceftriaxone,
CeCftazidime
MecillinamsPivmecillinam
CarboxypenicillinTicarcillin4Cefepime,
Cefpirole
AcylaminopenicillinPiperacillin5Ceftibiprole
Ceftaroline
CarbapenemDoripenem, ertapenem, meropenem, ImipenemMonobactamAztreonam

2.2 Nhóm dị ứng Penicillin

Mặc dù là nhóm kháng sinh có tỷ lệ dị ứng cao nhất, tuy nhiên 80-95% bệnh nhân khai báo có tiền sử dị ứng penicillin có kết quả test da và test kích thích với thuốc âm tính. Vì vậy cần kết hợp khai thác thông tin tiền sử kết hợp với các phương pháp chẩn đoán phù hợp (test da, xét nghiệm máu, test kích thích) để chẩn đoán chính xác, lựa chọn thuốc an toàn cho người bệnh.

Với dị ứng nhanh: test lẩy và test nội bì (nếu test lẩy da âm tính) với các sản phẩm chuyển hóa của penicillin (penicilloyl-polylysine [PPL] và các thành phần dị nguyên phụ) với aminopenicillin được khuyến cáo với tất cả bệnh nhân có nghi ngờ dị ứng penicillin. [8] [9]

Test lẩy da và test nội bì với kháng sinh nhóm penicillin có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70% và >97%. Giá trị dự đoán của test dương tính và âm tính lần lượt là 40-100% và 100%.

Cơ chế test lẩy da và nội bì trong chẩn đoán dị ứng qua trung gian IgEHình 1. Cơ chế test lẩy da và nội bì trong chẩn đoán dị ứng qua trung gian IgE.

Ở những người đã có mẫn cảm, trong lớp dưới da có các kháng thể IgE đặc hiệu ở dạng tự do và gắn trên tế bào mast. Khi đưa dị nguyên vào trong da thông qua các lẩy da (cào da) hoặc tiêm nội bì, dị nguyên sẽ gắn vào IgE đặc hiệu trên tế bào mast làm tế bào này hoạt hóa, giải phóng các hạt chứa các chất trung gian hóa học, trong đó quan trọng nhất là histamin, từ đó hình thành các biểu hiện tại vị trí làm test như sẩn phù, quầng đỏ và ngứa. 
Dị ứng chậm: test nội bì đọc chậm và test áp được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán. Test nội bì với thuốc nghi ngờ và đọc kết quả ở các thời điểm sau 20 phút, sau 48 giờ và 72 giờ. Test áp với các thuốc beta-lactam với nồng độ 5-10% trong petrolatum, đọc kết quả sau 48 giờ và 72 giờ. Độ đặc hiệu của test nội bì đọc chậm và test áp rất cao (90-100%) trong khi độ nhạy thấp dưới 50-60%. [10, 11] 

Test áp và test nội bì đọc chậm trong chẩn đoán dị ứng chậm
Hình 2. Test áp và test nội bì đọc chậm trong chẩn đoán dị ứng chậm
Các tế bào T đặc hiệu kháng nguyên có mặt trong lớp dưới da của người mẫn cảm. Khi đưa dị nguyên vào qua da thông qua miếng dán da hoặc tiêm nội bì, các tế bào T mẫn cảm sẽ nhận diện các kháng nguyên, hoạt hóa và tiết ra các trung gian hóa học của phản ứng viêm, từ đó thu hút các tế bào có thẩm quyền miễn dịch đến làm tổn thương da tại vị trí làm test.

Test kích thích được chỉ định khi người bệnh có nghi ngờ dị ứng và test da (nhanh hoặc chậm) âm tính. Test kích thích được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thuốc nói chung, tuy nhiên chống chỉ định thực hiện ở bệnh nhân có phản ứng dị ứng nặng do thuốc như: sốc phản vệ, phản ứng da nặng do thuốc. [5]

>>> Có thể bạn quan tâm: Tổng hợp các phác đồ điều trị dị ứng penicillin

2.3 Nhóm dị ứng Cephalosporin

Dị ứng cephalosporin ít gặp hơn penicillin 10 lần, các phản ứng dị ứng chủ yếu liên quan đến chuỗi bên của cephalosporin. Ở những bệnh nhân có nghi ngờ dị ứng nhanh với cephalosporin, tiến hành test da với kháng sinh cephalosporin và kháng sinh nhóm penicillin (đặc biệt nếu dị ứng với cephalosporin thế hệ 1,2 do nguy cơ dị ứng chéo). Test da với cephalosporin chưa được chuẩn hóa, tuy nhiên test da dương tính gợi ý bệnh nhân có dị ứng qua IgE và cần tránh dùng lại thuốc. Nếu test da âm tính, cần test kích thích với thuốc trước khi dùng. [5, 12] Tương tự penicillin, kháng thể IgE đặc hiệu với kháng sinh cephalosporin có thể mất dần qua thời gian (hơn 67% bệnh nhân có test da âm tính sau 5 năm). [12]

Chẩn đoán bệnh nhân dị ứng chậm nghi ngờ do cephalosporin có thể sử dụng test áp với cephalosporin 30% trong petrolium, đặc biệt ở bệnh nhân DRESS và AGEP. Test kích thích là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ở trường hợp nghi ngờ nhưng test da âm tính. 

2.4 Nhóm Carbapenem và Monobactam 

Carbapenem có cấu trúc vòng beta-lactam tương tự như penicillin, mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra không có hoặc có nguy cơ rất thấp dị ứng chéo giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên theo khuyến cáo của Viện Hen, Dị ứng và Miễn dịch Hoa Kỳ, ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng nhanh với penicillin nhưng test da với penicillin âm tính, carbapenem được sử dụng như thông thường, nhưng nếu cơ sở không thực hiện được test da hoặc test da penicillin dương tính, cần test kích thích (2 bước) với carbapenem trước khi dùng. [13]

Monobactam có cấu trúc không hoàn toàn tương đồng với penicillin đồng thời các nghiên cứu chỉ ra không có phản ứng dị ứng chéo giữa monobactam với các beta-lactam khác, vì vậy monobactam có thể sử dụng như thông thường ở bệnh nhân dị ứng penicillin. [13] [5]

2.5 Dị ứng chéo giữa các kháng sinh beta-lactam

Dị ứng chéo xảy ra do sự tương đồng cấu trúc giữa các kháng sinh.

Kháng sinh nhóm penicillin cấu trúc với vòng beta-lactam, vòng thiazolin và chuỗi bên tại vị trí carbon số 6. Chính chuỗi bên này quyết định sự khác biệt giữa các kháng sinh nhóm penicillin. Do sự tương đồng cấu trúc nên 80-90% bệnh nhân dị ứng với amoxicillin cũng gặp dị ứng với ampicillin và ngược lại, vì vậy khi gặp bệnh nhân dị ứng với 1 trong 2 kháng sinh này cần tránh kê kháng sinh còn lại cho người bệnh do nguy cơ dị ứng chéo rất cao.

Kháng sinh nhóm cephalosporin gồm vòng beta-lactam, vòng dihydrothiazin và 2 chuỗi bên ở vị trí C3, C7. Sự tương đồng cấu trúc chuỗi bên này là nguyên nhân hay gặp gây dị ứng chéo giữa các kháng sinh cephalosporin. 

Dị ứng chéo giữa các cephalosporin và penicillin xảy ra do sự tương đồng cấu trúc vòng beta-lactam và chuỗi bên C6 của nhóm penicillin với chuỗi bên C7 của nhóm cephalosporin. Các kháng sinh nhóm penicillin hay gặp dị ứng chéo với cephalosporin thế hệ 1 và 2 hơn là thế hệ 3, 4 (10% so với 2-3%). Cụ thể dị ứng chéo có thể gặp ở các kháng sinh nhóm penicillin với cefadroxil, cefradine, cefaclor và cefalexin [8, 14]. Tuy nhiên việc tránh sử dụng các kháng sinh cephalosporin cephalosporin cefadroxil, cefradine, cefaclor và cefalexin ở bệnh nhân dị ứng penicillin là không bắt buộc nếu bệnh nhân đã từng dung nạp ít nhất 1 trong các kháng sinh này.

Cấu trúc kháng sinh nhóm beta-lactam
Hình 3. Cấu trúc kháng sinh nhóm beta-lactam [5]

Nguy cơ dị ứng chéo giữa các kháng sinh betalactamBảng 3: Nguy cơ dị ứng chéo giữa các kháng sinh betalactam

(ô màu đỏ: chuỗi bên giống nhau, ô màu tím:chuỗi bên gần tương tự, ô trống: không có nguy cơ dị ứng chéo do không có tương đồng cấu trúc chuỗi bên)

2.6 Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam an toàn



Hình 4. Sơ đồ tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam an toàn

2.7 Kháng sinh khác ngoài beta-lactam

Tỷ lệ gặp dị ứng kháng sinh quinolon ngày càng tăng, với các phản ứng nhanh như phản vệ và các phản ứng dị ứng chậm, thường gặp do ciprofloxacin. Tuy nhiên 70% bệnh nhân có tiền sử dị ứng quinolon vẫn có thể dung nạp được kháng sinh như thông thường. Kháng sinh nhóm quinolon hay gặp gây hoạt hóa trực tiếp tế bào mast vì vậy test da với thuốc có thể gặp dương tính giả. Phản ứng chéo thường gặp giữa các quinolon thế hệ 1, 2 và ít gặp ở thế hệ 3, 4. [15, 16]

Kháng sinh Macrolide bao gồm hơn 20 kháng sinh, erythromycin, clarithromycin và azithromycin là các kháng sinh được dùng phổ biến tại Việt Nam. Macrolide được coi là một trong các nhóm kháng sinh an toàn nhất. Dị ứng macrolide thực sự chỉ gặp ở 2,7-17% bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh nhóm này. [17]

Kháng sinh nhóm tetracyclin gồm các kháng sinh: tetracycline, demeclocycline, doxycycline, and minocycline. Các phản ứng dị ứng thường gặp là phản ứng dị ứng chậm: DRESS, lupus do thuốc, phản ứng giả huyết thanh, da nhạy cảm ánh sáng. Phản ứng chéo giữa các tetracyclin chưa rõ nhưng có báo cáo xác định có dị ứng chéo giữa doxycycline và minocycline. [5, 18]

Dị ứng aminoglycosid hiếm gặp và các phản ứng được ghi nhận thường là viêm da tiếp xúc do neomycin tại chỗ, ngoài ra có thể gặp DRESS và TEN do thuốc. 

Sulfamethoxazol-trimethoprin là thuốc kháng sinh thường được dùng với tỷ lệ dị ứng đứng sau aminopenicillin. Phản ứng dị ứng nhanh và chậm không qua IgE chủ yếu do sulfamethoxazol, đặc biệt dị ứng sulfamethoxazole-trimethoprin gặp ở 34-50% bệnh nhân HIV.

Nói chung, với các kháng sinh ngoài nhóm beta-lactam, các test da với thuốc và giá trị của test da chưa được xác định rõ. Trong chẩn đoán dị ứng nhanh, test lẩy da dương tính có thể gợi ý người bệnh có IgE đặc hiệu với thuốc, tuy nhiên test da thường có thể gặp phản ứng âm tính hoặc dương tính giả. Tương tự trong chẩn đoán dị ứng thuốc chậm, test áp có độ nhạy thấp. Các xét nghiệm hỗ trợ như xét nghiệm chuyển dạng lympho bào hoặc xét nghiệm hoạt hóa bạch cầu ưa kiềm chưa có giá trị rõ ràng trong chẩn đoán trong khi chưa có chế phẩm sản xuất thương mại cho xét nghiệm. Vì vậy test kích thích có giá trị tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng kháng sinh ngoài nhóm beta-lactam. [5]

Ở bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ dị ứng kháng sinh ngoài nhóm beta-lactam, có thể ưu tiên đổi kháng sinh nhóm khác cho người bệnh. Trong trường hợp bắt buộc lựa chọn kháng sinh nhóm nghi ngờ, test kích thích với thuốc nghi ngờ (nếu phản ứng không phải sốc phản vệ) hoặc test kích thích với thuốc ít nguy cơ dị ứng chéo với thuốc nghi ngờ để lựa chọn kháng sinh an toàn cho người bệnh. [5] Giảm mẫn cảm là biện pháp cuối cùng nếu người bệnh bắt buộc cần dùng thuốc dị ứng. 

2.8 Vancomycin

Vancomycin là kháng sinh glycopeptide 3 vòng, thường dùng trong bệnh viện. Hội chứng Red-man thường gặp do cơ chế hoạt hóa trực tiếp tế bào mast của vancomycin phụ thuộc tốc độ truyền, biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường gặp ở mức độ nhẹ: ban đỏ giãn mạch thường toàn thân kèm ngứa đến nặng hơn như co thắt phế quản, tụt huyết áp. 10-80% bệnh nhân gặp phản ứng Red-man khi truyền thuốc với tốc độ từ trên 1 g/giờ. Với phản ứng mức độ nhẹ đến vừa, giảm tốc độ truyền xuống thấp hơn 1 g/2 giờ và dự phòng trước truyền bằng thuốc kháng histamin. Với phản ứng mức độ nặng, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Dị ứng cân nhắc truyền với tốc độ chậm tăng dần qua các ngày. Dị ứng qua IgE với vancomycin rất hiếm và đôi khi khó phân biệt với hội chứng Red-man, tuy nhiên test da âm tính trong hội chứng Red-man [19]

Ngoài ra vancomycin cũng có thể gây ra các phản ứng chậm như: DRESS, ban dát sẩn, giảm các dòng máu và bệnh da bọng nước IgA thành dải rất dễ chẩn đoán nhầm với TEN. [5, 20]

Sơ đồ tiếp cận kháng sinh ngoài nhóm Beta-laclam
Hình 5: Sơ đồ tiếp cận kháng sinh ngoài nhóm Beta-laclam

3. Xóa nhân dị ứng kháng sinh
Torres và cộng sự báo cáo có đến 10% dân số trên toàn thế giới được xem là dị ứng kháng sinh, chủ yếu là penicillin. [21] Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân này không được tiến hành những xét nghiệm chẩn đoán dị ứng. Và khi những bệnh nhân này được tiến hành test dị ứng, kết quả thật đáng kinh ngạc khi có đến hơn 70-80% người lớn [22] và trên 90% trẻ em [23] được loại bỏ nhãn dị ứng kháng sinh. Câu hỏi đặt ra là, nếu những bệnh nhân này không được tiếp cận những xét nghiệm chẩn đoán dị ứng kháng sinh thì hậu quả gì sẽ xảy ra?   

Chẩn đoán dị ứng kháng sinh một cách quá mức (overdiagnosis), khiến cho bệnh nhân có khả năng phải tránh sử dụng những kháng sinh thông thường hoặc điều trị thay thế bằng những kháng sinh phổ rộng khác một cách không cần thiết. [24] Hậu quả là tăng nguy cơ kháng kháng sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn nặng.

Vậy để tối đa hiệu quả và an toàn sử dụng kháng sinh, chúng ta cần có thái độ và hành động cho vấn đề xóa nhãn dị ứng kháng sinh. Và một bilan đánh giá dị ứng là cần thiết cho những bệnh nhân này. Chúng bao gồm: 

  • Một là khai thác tiền sử, bệnh sử liên quan đến phản ứng dị ứng nghi do thuốc. Đây là bước đầu tiên, rất quan trọng để loại bỏ những phản ứng không dị ứng (nhiễm khuẩn, tác dụng phụ của thuốc, …); định hướng loại test da (test da đặc biệt có giá trị trong tiếp cận chẩn đoán dị ứng thuốc kháng sinh, đặc biệt kháng sinh nhóm beta-lactam) và những tác nhân nghi ngờ dị ứng cần làm test.
  • Hai là chuẩn hóa quy trình, nồng độ test da với thuốc nghi ngờ.
  • Trong những trường hợp test lẩy da và nội bì với thuốc kháng sinh nghi ngờ âm tính thì cần tiến hành test kích thích để khẳng định hoặc xóa nhãn dị ứng kháng sinh. Quy trình test kích thích cần được chỉ định và giám sát bởi những bác sĩ chuyên khoa dị ứng để đảm bảo tính chính xác và an toàn cho người bệnh.
  • Bên cạnh những xét nghiệm invivo kể trên, thì ngày càng có nhiều những tiến bộ trong chẩn đoán dị ứng thuốc bằng những xét nghiệm invitro như định lượng IgE đặc hiệu với các thuốc kháng sinh, xét nghiệm hoạt hóa basophil. Đây là những xét nghiệm không xâm lấn, có thể tiến hành ở những bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ sốc phản vệ do thuốc kháng sinh hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện tiến hành test invitro.

Tài liệu tham khảo

  1. Gomes ER, D.P., Epidemiology of hypersensitivity drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2005. 5: p. 905-16.
  2. Romano A, T.M., Castells M, Sanz ML, Blanca M, Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol 2011. 127: p. S67-73.
  3. Demoly P, A.N., Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et a, International Consensus on drug allergy. Allergy, 2014. 69: p. 420-37.
  4. Mirakian, R., et al., BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy, 2009. 39(1): p. 43-61.
  5. Broyles, A.D., et al., Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: Specific Drugs. J Allergy Clin Immunol Pract, 2020. 8(9S): p. S16-S116.
  6. Mayorga, C., et al., In vitro tests for drug hypersensitivity reactions: an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy, 2016. 71(8): p. 1103-34.
  7. Mirakian, R., et al., Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy, 2015. 45(2): p. 300-27.
  8. Mirakian R, L.S., Krishna MT, Richter AG, Huber PAJ, Farooque S, et al, Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy 2015. 45: p. 300-27.
  9. Macy EM, N.E., Safely diagnosing clinically significant penicillin allergy with only penicilloyl-poly-lysine, penicillin, and oral amoxicillin. J Allergy Clin Immunol, 2013. 131: p. AB243.
  10. WJ, P., Delayed drug hypersensitivity reactions. Ann Intern Med, 2003: p. 139:683.
  11. Romano A, B.M., Torres MJ, Bircher A, Aberer W, Brockow K, et al, Diagnosis of nonimmediate reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy, 2004. 59: p. 1153-60.
  12. Romano A, G.F., Valluzzi RL, Zaffiro A, Caruso C, Quaratino D, Natural evolution of skin-test sensitivity in patients with IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins. Allergy, 2014. 69: p. 806-9.
  13. Gaeta F, V.R., Alonzi C, Maggioletti M, Caruso C, Romano A, Tolerability of aztreonam and carbapenems in patients with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. J Allergy Clin Immunol, 2015. 135: p. 972-6.
  14. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, A.a.I.A.C.o.A., Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol, 2010. 105: p. 259-273.
  15. Aranda A, M.C., Ariza A, Dona I, Rosado A, Blanca-Lopez N, et al, Aranda A, Mayorga C, Ariza A, Dona I, Rosado A, Blanca-Lopez N, et al. Allergy, 2011. 66: p. 247-54.
  16. Blanca-Lopez N, A.A., Dona I, Mayorga C, Montanez MI, GarciaCampos J, et al, Hypersensitivity reactions to fluoroquinolones: analysis of thefactors involved. Clin Exp Allergy, 2013. 43: p. 560-67.
  17. Araujo L, D.P., Macrolides allergy. Curr Pharm Des, 2008. 14: p. 2840-62.
  18. Correia O, D.L., Polonia J, Genital fixed drug eruption: cross-reactivity between doxycycline and minocycline. Clin Exp Dermatol 1999. 24: p. 137.
  19. Hwang MJ, D.J., Choi EW, Seo JH, Nam YJ, Yoon KW, et al, Immunoglobulin E-mediated hypersensitivity reaction after intraperitoneal administration of vancomycin. Kidney Res Clin Pract, 2015. 34: p. 57-9.
  20. Waldman MA, B.D., Callen JP, Vancomycin-induced linear IgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol 2004. 29: p. 633-6.
  1. Torres M.J. and Blanca M. (2010). The complex clinical picture of beta-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Med Clin North Am, 94(4), 805–820, xii.
  2. Doña I., Blanca-López N., Torres M.J., et al. (2012). Drug hypersensitivity reactions: response patterns, drug involved, and temporal variations in a large series of patients. J Investig Allergol Clin Immunol, 22(5), 363–371.
  3. Zambonino M.A., Corzo J.L., Muñoz C., et al. (2014). Diagnostic evaluation of hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics in a large population of children. Pediatr Allergy Immunol, 25(1), 80–87.
  4. Blumenthal K.G., Shenoy E.S., Huang M., et al. (2016). The Impact of Reporting a Prior Penicillin Allergy on the Treatment of Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus Bacteremia. PLoS One, 11(7), e0159406.
facebook
2580

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia