MỚI

Hướng dẫn tối ưu hóa kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng

Ngày xuất bản: 04/05/2023

Tối ưu hóa kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng là một chủ đề được quan tâm rất nhiều trong lâm sàng và nghiên cứu y học hiện đại. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4815/QĐ-BYT vào 22/11/2020 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn”. Hướng dẫn nhấn mạnh, tiêm phòng cúm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng bệnh viêm phổi, đặc biệt là ở người lớn tuổi có suy giảm miễn dịch…

Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước. Dưới đây là trích dẫn cách sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở người lớn được ban hành bởi Bộ Y tế năm 2020.

1. Lựa chọn tối ưu hóa kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus.

Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình.

Phác đồ kháng sinh penicillin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicillin/clavulanate, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxime, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình.

Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.

Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như S.aureus (MRSA) và P.aeruginosa. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacillin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosa (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này.

2. Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân

Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia làm ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể.

Bảng 2.1. Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều

Nhóm kháng sinh phân loại theo đặc điểm PK/PD

Thông số PK/PD đặc trưng

Nhóm kháng sinh hoặc thuốc cụ thể

Chiến lược tối ưu hóa sử dụng

Phụ thuộc thời gian

Tỷ lệ % giữa thời gian kháng sinh có nồng độ trong máu vượt quá giá trị MIC so với khoảng thời gian đưa liều (%T>MIC)

β-lactam Linezolid

Tăng liều

Tăng tần suất đưa thuốc trong ngày

Cân nhắc truyền liên tục trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc trên bệnh nhân nặng

Phụ thuộc nồng độ

Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa của thuốc trong máu so với giá trị MIC (Cmax/MIC).

Aminoglycosid

Sử dụng liều tối đa có hiệu quả và giảm thiểu độc tính

Phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể

Tỷ lệ giữa tổng lượng thuốc trong cơ thể (tính bằng AUC) so với giá trị MIC (AUC/MIC)

Fluoroquinolon

Macrolid

Vancomycin

Tăng liều

Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân.

Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ được trình bày trong.

3. Lựa chọn tối ưu hóa kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích

Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định trên bệnh nhân. Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe). Trong VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (ELF) (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào phế nang (AM) (với vi khuẩn nội bào). Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với nồng độ trong huyết tương.

4. Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh

Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng nguy cơ tương tác với nhiều nhóm thuốc khác, thông qua cơ chế tương tác dược động học và dược lực học. Linezolid là một chất ức chế yếu monoamine oxidase (MAO) cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin.

Chi tiết các cặp tương tác thuốc cần lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPCĐ, cùng hậu quả và cách xử trí của các cặp tương tác.

5. Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống

Bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tính mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm.

  • Nhiệt độ ≤ 37,8oC
  • Nhịp tim ≤ 100 lần/phút
  • Nhịp thở ≤ 24 lần/phút
  • Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
  • Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng
  • Có khả năng ăn uống
  • Sức khỏe tâm thần bình thường

Hướng dẫn chi tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi đường tiêm/đường uống

được trình bày trong Bảng 5.1.

Bảng 5.1. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh

Kháng sinh tĩnh mạch

Kháng sinh đường uống

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ

Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ

Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ

Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ

Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ

Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ

Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ

Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin)

Amoxicillin 500mg – 1000mg mỗi 8 giờ

Amoxicillin/acid clavulanic (liều theo amoxicillin)

Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ

Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ

Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ

Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ

Ceftazidim hoặc cefepim

(2g mỗi 8 giờ)

Ciprofloxacin (750 mg mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin

(500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ)

Ceftriaxon 1 – 2 g mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 875/125 mg mỗi 12 giờ

Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ

Clindamycin 300 – 450 mg mỗi 6 giờ

Vancomycin (liều theo khuyến cáo)

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ

Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ

Gentamicin 5 mg/kg mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)

Tobramycin 5 mg/kg mỗi 2 4 giờ

Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho P. aeruginosa)

Đối với kháng sinh thuộc nhóm 1, 2: có thể sử dụng đường uống với các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp hu, mặt khác có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng.

Đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên tắc: nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu, do đó nồng độ kháng sinh trong huyết thanh khi dùng đường uống dù thấp hơn so với khi dùng đường tĩnh mạch nhưng cũng có thể tiếp tục duy trì hiệu quả của liệu pháp kháng sinh.

Những điểm cần nhớ:

– Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của kháng sinh và khả năng xâm nhập cơ quan đích (dịch lót biểu mô phế nang và đại thực bào phế nang).

– Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD). Các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian (β-lactam, Linezolid), phụ thuộc nồng đồ (Aminoglycoside) và phụ thuộc tổng lượng thuốc vào cơ thể (Fluoroquinolon, macrolid, vancomycin). Chế độ liều cần hiệu chỉnh dựa trên chức năng thận.

– Lưu ý các tương tác thuốc của kháng sinh với các nhóm khác khi dùng, đặc biệt là FQ và macrolide.

– Chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế 2020

facebook
33

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia