Hướng dẫn thực hiện quy trình thực hành chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn

Tác giả: Nguyễn Thị Phi Yến

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Bệnh viện cấp 1)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 12/01/2021

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ 

• Chăm sóc giảm nhẹ là chuyên ngành chăm sóc, điều trị nhằm ngăn ngừa và giảm nhẹ các triệu chứng về thể chất, tâm lý, xã hội, và tâm linh mà người bệnh mắc bệnh đe dọa tính mạng cuộc sống đang phải chịu đựng.
• Là quá trình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, đồng hành với người bệnh và gia đình người bệnh trong toàn bộ quá trình diễn biến của bệnh, kể cả giai đoạn cuối đời, nhằm đạt được chất lượng và giá trị cuộc sống cao nhất.
• Là một cấu phần không thể thiếu của chăm sóc toàn diện cho người bệnh

2. Các nguyên tắc

2.1. Các nguyên tắc chung

• Làm giảm mức độ khó chịu về thể chất, tâm lý- xã hội, bất kể căn bệnh có thể được chữa khỏi hay không.
• Tôn trọng giá trị của mỗi người bệnh về đạo đức, văn hóa, xã hội, tâm linh
• Áp dụng ngay trong giai đoạn sớm của những bệnh lý nghiêm trọng đồng thời với các liệu pháp điều trị chữa bệnh triệt căn.
• Hỗ trợ người bệnh tiếp cận và tuân thủ các điều trị bệnh tối ưu nhất nếu các điều trị này được người bệnh mong muốn, và có thể góp phần chữa khỏi bệnh hoặc cải thiện sự sống còn.
• Hỗ trợ người bệnh tiên lượng các vấn đề sức khỏe đe dọa tính mạng và gia đình của họ, về việc xác định mục tiêu chăm sóc, về lợi ích và tác hại tiềm tàng của các liệu pháp duy trì sự sống.
• Không được cố ý đẩy nhanh cái chết.
• Cung cấp các hỗ trợ cá nhân hóa cho người lớn bị mất người thân.
• Tìm cách bảo vệ người bệnh và gia đình người bệnh khỏi những khó khăn tài chính do bệnh tật hoặc khuyết tật gây nên.
• Cung cấp giáo dục và hỗ trợ trong việc phòng ngừa và giảm thiểu mức độ triệu chứng cấp và mãn tính.
• Lồng ghép vào tất cả các cấp của các hệ thống chăm sóc sức khỏe và vào các chương trình ứng phó chuẩn đối với các thảm họa nhân đạo.
• Nên được thực hành bởi các bác sĩ, điều dưỡng, chuyên viên tâm lý, nhân viên công tác xã hội, người hỗ trợ tâm linh, nhân viên y tế cộng đồng, tình nguyện viên và những người khác, sau khi họ nhận được đào tạo đầy đủ.

Hình 1: Sơ đồ chăm sóc giảm nhẹ trong suốt diễn tiến bệnh

2.2. Các nguyên tắc y đức có liên quan tới chăm sóc giảm nhẹ

• Không làm hại: Nhân viên y tế có nghĩa vụ không bao giờ làm hại người bệnh và bảo vệ người bệnh khỏi mọi loại tổn hại, bao gồm cả những tổn hại có thể gây ra bởi các phương pháp điều trị y tế không phù hợp cũng như bởi sự kỳ thị và phân biệt đối xử.
• Làm điều có lợi: Nhân viên y tế có nghĩa vụ làm việc vì lợi ích của người bệnh.
• Tự chủ: Người bệnh hoặc gia đình người bệnh có quyền được thông báo về chẩn đoán và tiên lượng nếu họ mong muốn, thảo luận về các mục tiêu chăm sóc với nhân viên y tế đang chăm sóc người bệnh.
• Công bằng: Nhân viên y tế có nghĩa vụ bảo vệ người bệnh khỏi những bất công như từ chối chăm sóc, chăm sóc không phù hợp, lạm dụng thể chất hoặc tâm lý, phân biệt đối xử hoặc bị bỏ rơi.
• Không bị bỏ rơi: Người bệnh không bao giờ bị bỏ rơi ngay cả khi những điều trị thay đổi diễn tiến bệnh không còn có lợi hoặc khi người bệnh không còn mong muốn các điều trị này. Chăm sóc giảm nhẹ phải luôn luôn có sẵn như là một chăm sóc bổ sung hoặc thay thế cho các điều trị thay đổi diễn tiến bệnh.
• Nguyên tắc “Hệ quả Kép”:
  • Bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng có thể gây ra tác dụng xấu. Nếu được người bệnh mong muốn, các biện pháp can thiệp hoàn toàn vì mục đích mang lại lợi ích cho người bệnh có thể được sử dụng ngay cả khi có thể đi kèm với các rủi ro, vốn có thể dự đoán nhưng không chủ ý gây ra.
  • Nguyên tắc này thường được sử dụng để xác định phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh mắc bệnh nan y khi đứng trước bất kỳ điều trị nào có nguy cơ đem lại tác dụng phụ. Ví dụ, một người bệnh ung thư giai đoạn cuối muốn cảm thấy dễ chịu và đang chịu đựng đau đớn hoặc khó thở trầm trọng có thể được điều trị bằng opioid ở bất kỳ liều nào cần thiết để đảm bảo sự thoải mái, ngay cả khi có nguy cơ gây an thần, hạ huyết áp và ức chế hô hấp.
  • Bốn điều kiện để áp dụng nguyên “Hệ quả kép”:
    • Việc điều trị tự nó không trái đạo đức.
    • Mục đích duy nhất của việc điều trị là tạo ra tác dụng tốt, như giảm đau và xoa dịu nỗi đau cho người bệnh mắc bệnh nặng, nguy kịch.
    • Tác động xấu ngoài ý muốn (gây tử vong) không được coi là phương tiện để đạt được hiệu ứng tốt (sự thoải mái).
    • Một liệu pháp điều trị có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng, ngoài ý muốn (như tử vong) phải được xem xét chỉ vì một lý do nghiêm trọng tương xứng, chẳng hạn như để giảm bớt nỗi đau nghiêm trọng của một người bệnh sắp chết. Nói cách khác, lợi ích tiềm năng phải lớn hơn những tác động xấu tiềm ẩn.

2.3.  Khía cạnh y đức đặc biệt

• Thông báo tin xấu: Hãy cẩn thận, nhẹ nhàng và thận trọng khi thông báo tin xấu. Hãy trung thực, nhưng đừng khiến người bệnh hoặc người nhà xúc động quá mức cũng như đừng khăng khăng buộc họ nhận các thông tin y tế nếu họ từ chối nghe. Đôi khi, tin tức nên được đưa ra dần dần. Hỏi người bệnh hoặc người thân nếu họ muốn có ai đó cùng họ thảo luận và cố gắng tìm một nơi riêng tư để thảo luận. Không bao giờ đưa ra tin xấu mà không chuẩn bị trước để đề xuất một kế hoạch chăm sóc. Cho người bệnh hoặc gia đình thời gian để tiếp nhận và xử lý thông tin. Hãy chuẩn bị đón nhận những phản ứng cảm xúc như nước mắt hoặc sự giận dữ.
• Quyết định các mục tiêu chăm sóc: Khi kế hoạch chăm sóc tốt nhất cho người bệnh không rõ ràng, cần cố gắng để xác định mục tiêu chăm sóc chính hoặc các mục tiêu chăm sóc. Ví dụ về các mục tiêu chăm sóc:
  • Điều trị bệnh ngay cả khi việc điều trị có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng.
  • Chỉ tập trung vào sự thoải mái.
  • Tập trung vào cả hai mục tiêu trên cùng một lúc.
  • Chỉ điều trị các tình trạng bệnh có khả năng đảo ngược được. Nếu không thể, hãy tập trung vào sự thoải mái của người bệnh.
• Nhận biết lợi ích và tác hại của điều trị duy trì sự sống: Dựa trên các mục tiêu chăm sóc, hỗ trợ người bệnh và gia đình quyết định sử dụng hay không sử dụng các phương pháp điều trị duy trì sự sống bao gồm hồi sinh tim phổi, thở máy xâm nhập, chạy thận nhân tạo và thở máy không xâm nhập. Hỗ trợ họ nhận ra khi các phương pháp điều trị duy trì sự sống này có khả năng gây hại và không mang lại lợi ích gì.
• Không được gây tử vong: Các bác sĩ không bao giờ được phép cố ý gây ra cái chết cho người bệnh. Cụ thể, bác sĩ không nên tham gia vào việc cung cấp cái chết nhân đạo, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh.
  • Cái chết nhân đạo (euthanasia): Cố ý trực tiếp gây ra cái chết của người bệnh. Điều này không được chấp nhận vì bất kỳ lý do gì, bao gồm để giảm bớt đau khổ hoặc tuân thủ yêu cầu từ người bệnh hoặc gia đình. Ngay cả những đau khổ khó chịu nhất cũng có thể được giảm bớt bằng những cách khác. An thần giảm nhẹ có thể được sử dụng nếu tất cả các nỗ lực khác để giảm đau khổ không thành công
  • Tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh (Physician-assisted suicide or physician aid in dying): Cố ý giúp người bệnh kết thúc cuộc sống của mình bằng cách kê đơn hoặc cung cấp cho họ phương tiện để kết thúc cuộc sống của mình. Thực hành này không được chấp nhận hoặc cho phép.
• An thần giảm nhẹ: An thần trong mức độ cho phép để làm giảm các triệu chứng kháng trị của người bệnh hấp hối. Nó khác biệt về mặt đạo đức với cái chết nhân đạo, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ và trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh và phù hợp với nguyên tắc Hệ quả kép. Có hai hình thức:
  • An thần giảm nhẹ tương xứng (proportionate palliative sedation): Cố ý hạ thấp mức độ ý thức của người bệnh hấp hối thông qua việc tăng dần một hoặc nhiều loại thuốc an thần một cách cẩn thận để chỉnh liều thuốc nhằm giảm bớt các đau khổ không thể chịu đựng được từ các triệu chứng kháng trị, tới mức người bệnh chấp nhận được, sử dụng liều an thần cần thiết thấp nhất để đạt được mục tiêu này. (Các) thuốc an thần nên được thêm vào các loại thuốc kiểm soát triệu chứng trong mức độ cho phép và mức độ an thần phải tương xứng với mức độ đau của người bệnh vì nó phải đủ sâu để giảm đau như mong muốn.
  • An thần giảm nhẹ sâu hoặc An thần giảm nhẹ đến độ mê mất ý thức: An thần dẫn nhập có kiểm soát đến mức mất ý thức để giảm bớt đau khổ nghiêm trọng của một người bệnh hấp hối, vốn kháng trị với tất cả can thiệp hợp lý và tích cực bao gồm cả an thần nhưng chưa đến mức mất ý thức

3. Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ 

4. Điều trị đau 

Hình 2: Thang Giảm đau Ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới

5. Điều trị giảm nhẹ các triệu chứng 

5.1. Nguyên tắc

• Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng
• Quyết định điều trị dựa trên nguyên nhân của triệu chứng.
• Nhiều phương pháp điều trị triệu chứng chỉ có hiệu quả đối với một nguyên nhân cụ thể.
• Ưu tiên điều trị triệu chứng gây ra nhiều khó chịu nhất.
• Nếu người bệnh có một triệu chứng nghiêm trọng, cần phải điều trị triệu chứng một cách tích cực trước khi hoàn thành phần đánh giá chăm sóc giảm nhẹ toàn diện.

5.2. Triệu chứng thể chất và điều trị theo nguyên nhân

5.2.1. Khó thở

Xem bảng tại đây

5.2.2. Ho 

Xem bảng tại đây

5.2.3. Buồn nôn/ nôn

Xem bảng tại đây

5.2.4. Tiêu chảy

Xem bảng tại đây

5.2.5. Táo bón

Xem bảng tại đây

5.2.6. Viêm loét miệng và nuốt đau 

Xem bảng tại đây

5.2.7. Yếu/ mệt mỏi

Xem bảng tại đây

5.2.8. Sốt

Xem bảng tại đây

5.2.9. Mất ngủ

Xem bảng tại đây

5.2.10. Ngứa da 

Xem bảng tại đây

5.2.11. Loét tì đè (Loét áp lực – loét do nằm lâu) 

Xem bảng tại đây

5.2.12. Tăng canxi máu

Xem bảng tại đây

6. Chăm sóc hỗ trợ tâm lý

6.1. Các vấn đề chung

Người bệnh:

• Các triệu chứng tâm lý bao gồm căng thẳng, lo âu, trầm cảm và sảng rất phổ biến ở những người mắc bệnh nan y, bệnh nặng, là nguyên nhân chính gây ra đau khổ, và cần được chẩn đoán và điều trị tích cực.
• Trầm cảm chủ yếu có thể bị bỏ sót ở những người bệnh mắc bệnh nan y vì một số triệu chứng của bệnh lý nội khoa có thể trùng lặp với một số triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên, cảm giác tội lỗi hoặc vô giá trị và ý tưởng tự tử không phải là phản ứng bình thường đối với bệnh nội khoa và có thể gợi ý trầm cảm chủ yếu.
• Rối loạn lo âu và trầm cảm cũng xảy ra ở những người bệnh không có bệnh nội khoa nghiêm trọng. Ở các bối cảnh y tế mà sự chăm sóc sức khỏe tâm thần không dễ dàng được tiếp cận, các nhân viên y tế với ít nhất là đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ có thể có nên nhận biết được và điều trị lo âu và trầm cảm không phức tạp.
• Người bệnh có vấn đề tâm thần phức tạp hoặc kháng trị nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm thần.

Người nhà của người bệnh:

• Sự căng thẳng về cảm xúc và thể chất của việc chăm sóc một thành viên gia đình bị bệnh nặng,và việc mất mát một thành viên trong gia đình trong tương lai hoặc thực tế ở hiện tại, có thể dẫn đến lo lắng và khí sắc trầm cảm.
• Mất người thân bình thường (80 – 90% trường hợp gia đình có mất người thân):
  • Mất niềm tin, khó chấp nhận cái chết; mối bận tâm với suy nghĩ về người đã khuất; không quan tâm đến phần còn lại của thế giới.
  • Nỗi đau buồn giảm dần sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng, dần dần chấp nhận mất mát, kết nối lại với đời sống xã hội, những làn sóng các đợt buồn bã có thể tái diễn, đặc biệt là vào ngày giỗ mỗi năm.
  • Đau buồn phức tạp:
    • Kéo dài ít nhất 6 tháng xuất hiện các mối bận tâm với suy nghĩ về người đã khuất, gây căng thẳng cho người còn sống, suy giảm chức năng xã hội và sức khỏe thể chất, khó chấp nhận cái chết,cảm thấy cuộc sống trống rỗng hoặc không có mục đích.
    • Có thể đi kèm trầm cảm chủ yếu hoặc không.
    • Cần can thiệp để giúp ngăn ngừa các bệnh lý tâm thần và thể chất lâu dài.
• Vai trò của hỗ trợ tâm lý xã hội: Chăm sóc tâm lý xã hội là đáp ứng nhu cầu về cảm xúc,  tâm lý và xã hội không chỉ của người bệnh mà còn của gia đình người bệnh. Ngoài ra còn cung cấp hỗ trợ cho gia đình sau khi người bệnh mất bằng việc chăm sóc sau mất người thân (tiếp tục theo dõi và hỗ trợ họ, giúp họ ứng phó với nỗi đau).
• Vai trò của nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ:là hỗ trợ người bệnh và gia đình phát triển các cơ chế đối phó lành mạnh với căng thẳng, hỗ trợ cảm xúc và cải thiện sự tự tin và tự lực, giúp cải thiện mối quan hệ giữa người bệnh, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp; và để giới thiệu người bệnh hoặc gia đình họ đến các dịch vụ hỗ trợ kinh tế và xã hội thiết yếu.

6.2. Đánh giá

Các nhân viên chăm sóc sức khỏe với ít nhất là đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ có thể và nên cóthể:

• Nhận biết và điều trị lo âu, trầm cảm và sảng không phức tạp;
• Nhận ra các vấn đề tâm thần phức tạp hoặc khó chữa và giới thiệu đến chuyên gia;
• Phân biệt đau buồn bình thường với đau buồn phức tạp.

Tư vấn tâm lý hỗ trợ: 

• Bất kỳ nhân viên chăm sóc sức khỏe nào có ít nhất đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ đều có thể tìm hiểu những nỗi sợ hãi và lo lắng của người bệnh hoặc người nhà, cung cấp sự lắng nghe hỗ trợ và động viên.
• Các nhóm chăm sóc giảm nhẹ tại các bệnh viện nên bao gồm một chuyên viên tâm lý hoặc nhân viên công tác xã hội có thể cung cấp “liệu pháp trò chuyện” cho người bệnh hoặc thành viên gia đình, giúp họ phát triển sự đối phó lành mạnh với các tình huống căng thẳng và hỗ trợ mất người thân, khi cần thiết. Hỗ trợ sau mất người thân bao gồm ít nhất là thể hiện của sự chia buồn, đánh giá sự đối phó và hoạt động chức năng xã hội của người bị mất người thân, lắng nghe hỗ trợ và trấn an (nếu thích hợp) rằng những suy nghĩ hoặc cảm giác lạ lẫm là một phần bình thường của đau buồn.

6.3. Triệu chứng tâm lý và điều trị theo nguyên nhân

6.3.1.  Rối loạn thích ứng

Xem bảng tại đây

6.3.2. Lo âu

Xem bảng tại đây

6.3.3 Trầm cảm

Xem bảng tại đây

6.3.4 Sảng (tăng động hoặc giảm động)

Xem bảng tại đây

6.3.5 Đau buồn phức tạp

Xem bảng tại đây

6.3.6 Khủng hoảng tâm lý

Xem bảng tại đây

7. Chăm sóc sức khỏe tinh thần cho người chăm sóc

• Các nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ có nguy cơ bị quá tải khi làm việc quá nhiều với các người bệnh trong giai đoạn khó khăn nhất cuộc đời họ, do chia sẻ quá nhiều tình thương và thấu cảm dành cho người bệnh.
• Các triệu chứng kiệt sức có thể bao gồm giảm sự thấu cảm, giảm chất lượng công việc và chăm sóc người bệnh, tinh thần kém, mệt mỏi về thể chất và cảm xúc, khí sắc trầm cảm, ngủ kém.
• Tăng cường sức khỏe tinh thần và khả năng phục hồi của nhân viên chăm sóc sức khỏe là một phần thiết yếu của chăm sóc giảm nhẹ.
  • Khả năng phục hồi nghề nghiệp là khả năng chịu đựng hoặc phục hồi nhanh chóng từ các tình huống khó khăn hoặc căng thẳng.
  • Khả năng phục hồi có thể được thúc đẩy theo nhiều cách khác nhau:
    • Thường xuyên chia sẻ với đồng nghiệp những phản ứng gây xúc động đối với người bệnh, có thể thực hiện định kỳ thông qua các cuộc họp giao ban hằng tuần.
    • Thường xuyên sắp xếp thời gian nghỉ ngơi, thời gian rảnh và các kỳ nghỉ.
    • Tập thể dục thường xuyên hoặc các hoạt động khác ngoài công việc
    • Nhóm chăm sóc giảm nhẹ có thể tổ chức các hoạt động  giao lưu và vui chơi

8. Chăm sóc hỗ trợ tâm linh 

• Khi con người đối mặt cái chết ở giai đoạn cuối đời, có một dạng đau khổ không có thuốc chữa,không liên quan gì đến nỗi đau thể xác, đó là nỗi đau về mặt tâm linh. Nỗi đau tâm linh có thể rất lớn làm nặng thêm những nỗi đau thể chất và tâm lý, do đó điều trị về tâm linh là một phần quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ. Nỗi đau về tâm linh liên quan đến câu chuyện cuộc đời nội tâm của người bệnh: cách họ liên kết với những nơi chốn và con người cụ thể, những kỷ niệm và trải nghiệm đã qua.
• Đau khổ về tâm linh, chẳng hạn như mất ý nghĩa trong cuộc sống, phổ biến ở những người mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị kỳ thị nhiều. Một số người gặp vấn đề về tâm linh do ảnh hưởng của cảm xúc, buồn đau và mất mát hoặc do xung đột về giá trị trong việc lựa chọn phương án điều trị. Người bệnh có thể sợ chết, cảm thấy bơ vơ, lạc lõng, mất liên lạc với người thân, không biết sau khi chết đi mình sẽ đi về đâu, v.v… Đau khổ về tâm linh xảy ra ở cả người có niềm tin tôn giáo và người chưa từng theo tôn giáo nào.
  • Một số người có đức tin, tôn giáo có thể là một nguồn an ủi, cảm hứng, hy vọng và hòa bình tuyệt vời để dẫn đường đến cái chết. Tôn giáo có thể hỗ trợ sâu sắc trong cách họ nhìn nhận những gì đang xảy ra và đối mặt với sự bất biến của sự kết thúc cuộc đời. Sự đau khổ về tâm linh ở những người bệnh nhập viện có thể được điều trị bằng cách mời các cố vấn tâm linh tình nguyện tại địa phương như tu sĩ, linh mục hoặc nữ tu, tăng ni, giúp người bệnh tìm lại hoặc củng cố đức tin, giúp họ chết nhẹ nhàng trong an ủi và hy vọng.
  • Đối với nhiều người khác, tôn giáo không phải là thế giới tâm linh của họ. Nhân viên công tác xã hội và nhân viên y tế tìm hiểu nhu cầu tâm linh bằng cách lắng nghe, giúp họ tìm ra hoặc nhận ra những điều mang lại ý nghĩa và mục đích cho cuộc sống của họ. Khi người bệnh hồi tưởng, nói về cuộc đời mình, cần lắng nghe để giúp họ khẳng định cuộc sống của họ đáng giá, có ý nghĩa một cách nào đó. Việc người bệnh đánh giá cuộc sống của họ không thành công, có cảm giác hối tiếc hoặc hối hận điều gì, hay cho rằng mình đã lãng phí thời gian, có thể đưa đến cảm giác tuyệt vọng. Người hỗ trợ biết lắng nghe có thể giúp người bệnh nhìn lại cuộc đời theo góc nhìn tích cực, nhắc lại cuộc sống của người bệnh đã ảnh hưởng người khác thế nào, họ đã để lại di sản gì trong những người thân quen còn sống, dựa trên mối liên hệ của họ với những người khác, cộng đồng và các sinh hoạt mà họ thích.
• Nhân viên  tế cần tôn trọng niềm tin tôn giáo và nhu cầu hỗ trợ tâm linh của người bệnh. Nhân viên y tế thuộc đội ngũ chăm sóc, có am hiểu về tôn giáo của người bệnh và được đào tạo về hỗ trợ tâm linh cũng có thể đảm nhiệm vai trò này.

9. Chăm sóc cả đời

9.1. Xem xét các mục tiêu chăm sóc

Bất cứ khi nào có một sự thay đổi lớn về tình trạng của người bệnh và đặc biệt khi người bệnh hấp hối,bác sĩ cần phải xem xét lại các mục tiêu chăm sóc với người bệnh và/ hoặc với gia đình và đề nghị bất kỳ thay đổi nào trong mục tiêu chăm sóc dựa trên các giá trị và tình trạng của người bệnh. Để thảo luận về các mục tiêu chăm sóc, các bác sĩ:

• Nên cố gắng thảo luận ở một nơi yên tĩnh và riêng tư nhất có thể;
• Nên bắt đầu bằng cách đánh giá sự hiểu biết của người bệnh hoặc gia đình về tình trạng lâm sàng và nhẹ nhàng sửa chữa bất kỳ hiểu biết sai lầm nào.
• Sau đó nên yêu cầu người bệnh hoặc gia đình xem xét các giá trị của người bệnh (điều quan trọng nhất đối với người bệnh).
• Sau đó nên đề xuất các mục tiêu chăm sóc tốt nhất dựa trên tình hình lâm sàng và các giá trị của người bệnh.
• Nên khuyến khích người bệnh hoặc gia đình đặt câu hỏi, yêu cầu làm rõ hoặc trình bày ý kiến khác biệt.
• Nên chuẩn bị đón nhận những cảm xúc mạnh như buồn bã, khóc hoặc tức giận mà người bệnh hoặc gia đình thể hiện. Bác sĩ nên chuẩn bị để sẵn sàng kiên nhẫn lắng nghe những thể hiện cảm xúc mạnh mà không trở nên phòng thủ và rời đi một cách đột ngột. Chỉ cần lắng nghe những thể hiện cảm xúc và bày tỏ sự chia buồn có thể rất hữu ích cho gia đình.
• Bất kỳ tin xấu nào cũng cần được thông báo như hướng dẫn ở Chương I.

9.2. Sử dụng tối ưu điều trị duy trì sự sống

• Các phương pháp điều trị duy trì sự sống như hồi sinh tim phổi (CPR), thông khí xâm lấn, hỗ trợ thông khí không xâm lấn, chạy thận nhân tạo và dinh dưỡng nhân tạo có thể mang lại lợi ích lớn ở một số người bệnh. Nhưng ở những người bệnh khác, đặc biệt là ở gần giai đoạn cuối đời, những điều trị này thường không mang lại lợi ích hoặc dẫn đến tác hại nhiều hơn lợi ích. Tuy Nhiên, nhiều gia đình vẫn mong muốn cung cấp điều trị duy trì sự sống ngay cả khi điều trị này có khả năng gây hại và không mang lại lợi ích vì họ nghĩ rằng chăm sóc tích cực là chăm sóc tốt nhất hoặc vì họ cảm thấy có trách nhiệm về mặt văn hóa hoặc tôn giáo phải yêu cầu thực hiện mọi thứ để giữ thành viên gia đình của họ sống càng lâu càng tốt. Kết quả là, nhiều người bệnh dễ bị tổn thương phải chịu đựng đau khổ không cần thiết ở giai đoạn cuối đời. Các bác sĩ phải hiểu vấn đề này khi họ thảo luận về các mục tiêu chăm sóc với người bệnh hoặc gia đình.
• Nguyên tắc “không làm hại” rất quan trọng trong việc xem xét sử dụng tối ưu những phương pháp điều trị duy trì sự sống. Nói một cách đơn giản nhất, nguyên tắc này yêu cầu các nhân viên y tế phải “không gây hại”. Không phải lúc nào họ cũng có thể chữa khỏi hoặc kiểm soát được bệnh tật của người bệnh, nhưng họ không bao giờ được làm hại người bệnh trừ khi có một kỳ vọng hợp lý rằng lợi ích của những gì họ làm sẽ vượt xa tác hại có thể có. 
  • Sử dụng CPR hoặc thở máy gần cuối đời thường gây ra tác hại mà không có bất kỳ kỳ vọng hợp lý nào về lợi ích dựa trên các giá trị của chính người bệnh.Sẽ rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng khi giải thích cho các thành viên gia đình về tầm quan trọng của việc bảo vệ người bệnh khỏi tác hại bằng cách tránh các can thiệp có hại, không có lợi.
  • Việc sử dụng một “Chỉ thị chăm sóc y tế cho tương lai-advance directive”, như mẫu tại Phụ lục 5 rất hữu ích để giúp đảm bảo rằng các giá trị của người bệnh được tôn trọng và tất cả nhân viên y tế đều biết rõ được các mục tiêu chăm sóc.

9.3. Hồi sinh tim phổi (CPR)

• Giống như bất kỳ điều trị y tế nào vốn đều có những tác dụng bất lợi tiềm ẩn, hồi sinh tim phổi(CPR) chỉ nên sử dụng khi:
  • Nếu có một chỉ định y khoa
  • Nếu không có chống chỉ định tuyệt đối
  • Nếu khả năng và mức độ quan trọng của lợi ích tiềm tàng lớn hơn rủi ro và mức độ nghiêm trọng và tác hại tiềm ẩn, được suy xét trong bối cảnh giá trị của người bệnh.
• Chỉ định cho CPR là ngừng tuần hoàn và/ hoặc hô hấp có khả năng hồi phục.
• Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:
  • Từ chối bởi một người bệnh có khả năng ra quyết định.
  • Từ chối bởi sự thống nhất từ phía gia đình của một người bệnh thiếu khả năng ra quyết định hoặc chuyển việc ra quyết định cho gia đình.
  • Ngừng tuần hoàn không hồi phục.
• Nếu một quyết định đã được đưa ra là không chấp nhận CPR, thì điều này cần được ghi lại trong hồ sơ bệnh án theo cách thông báo cho tất cả các thành viên trong nhóm điều trị của người bệnh về kế hoạch này. Lý tưởng nhất là hoàn thành một chỉ thị chăm sóc y tế cho tương lai như trong Phụ lục 5 cho tình huống này.Một bản sao phải được lưu trong hồ sơ bệnh án, và một bản sao khác phải được gửi cho người bệnh hoặc gia đình.
• Người bệnh hấp hối một cách rõ ràng:
  • CPR chống chỉ định tương đối với một người bệnh hấp hối rõ ràng.
  • CPR chỉ nên được cung cấp nếu có một lý do thuyết phục để thực hiện một thủ thuật xâm lấn trên một người bệnh sắp chết.
  • Một bác sĩ có thể từ chối cung cấp CPR nếu đáp ứng ba điều sau đây: 
    • Theo ý kiến của bác sĩ của người bệnh, người bệnh sẽ chết bất kể CPR có được tiến hành hay không;
    • Không có lý do thuyết phục để thực hiện CPR;
    • Trưởng khoa điều trị đồng ý rằng không nên đưa ra lựa chọn CPR.
  • Nếu CPR sẽ không được tiến hành:
    • Người bệnh hoặc gia đình nên được thông báo rằng CPR sẽ không được tiến hành;
    • Kế hoạch này và quá trình thông tin liên lạc với người bệnh hoặc gia đình nên được mô tả trong hồ sơ bệnh án;
    • Hỗ trợ tâm lý xã hội nên được cung cấp cho người bệnh hoặc gia đình từ nhân viên công tác xã hội hoặc chuyên viên tâm lý.
• Ở người bệnh không được coi là hấp hối rõ ràng nhưng CPR sẽ có hại hơn là có lợi: Nếu bác sĩ của người bệnh xác định rằng CPR sẽ có hại hơn là có lợi suy xét trong bối cảnh các giá trị của người bệnh:
  • Bác sĩ: 
    • Nên giải thích cho người bệnh hoặc gia đình, nếu phù hợp, rằng “không làm hại” là một nguyên tắc cơ bản của y học;
    • Nên bày tỏ sự tiếc nuối rằng quá trình bệnh không thể đảo ngược được;
    • Nên đề nghị người bệnh được bảo vệ khỏi tác hại của CPR.
  • Hỗ trợ tâm lý xã hội nên được cung cấp cho người bệnh hoặc gia đình từ nhân viên công tác xã hội hoặc chuyên viên tâm lý.
  • Nếu người bệnh hoặc gia đình tiếp tục mong muốn rằng CPR được tiến hành trong trường hợp ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp:
    • Tham khảo ý kiến từ một hội đồng đạo đức bệnh viện nếu cơ sở có một hội đồng hoặc ủy ban tương tự.
    • Tất cả các bệnh viện có khoa hồi sức tích cực nên thành lập một ủy ban hội đồng tư vấn y đức bao gồm các nhân viên bệnh viện từ nhiều ngành (bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên công tác xã hội hoặc chuyên viên tâm lý) và ít nhất hai đại diện từ phía cộng đồng.
    • Thảo luận về các mục tiêu chăm sóc với người bệnh hoặc gia đình nên được tiếp tục bất cứ khi nào có sự thay đổi đáng kể về tình trạng của người bệnh
    • CPR nên được tiến hành trong trường hợp ngừng tim hoặc hô hấp.
• CPR trong tình huống không chắc chắn hoặc không có lợi ích:
  • Việc giả vờ thực hiện CPR là không thể chấp nhận được. CPR luôn phải được thực hiện theo đúng các quy trình kỹ thuật đã ban hành. Sự lừa dối không bao giờ biện hộ được.
  • Bất cứ khi nào CPR được cung cấp, phải làm rõ ai là trưởng nhóm CPR. Trưởng nhóm CPR phải là:
    • Bác sĩ ICU / hồi sức cấp cứu có mặt tại giường bệnh, hoặc một bác sĩ chuyên khoa khác có mặt tại giường bệnh nếu không có bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu,
    • Bác sĩ trưởng tua trực có mặt tại giường bệnh.
  • Nếu trưởng nhóm CPR quyết định vào bất kỳ thời điểm nào là không còn chỉ định tiếp tục CPR, trưởng nhóm CPR nên ra lệnh ngừng CPR và tuyên bố tử vong.
  • Cần cân nhắc chấm dứt sớm CPR nếu: Người bệnh sa sút trí tuệ tiến triển, ung thư giai đoạn cuối tiến triển hoặc suy các cơ quan chính ở giai đoạn cuối hoặc 
    • Điện tâm đồ cho thấy hoạt động điện vô mạch hoặc vô tâm thu
    • Mạch và huyết áp không thể phục hồi sau 10-15 phút, hoặc
    • Người bệnh đã bị 1 lần ngừng tuần hoàn trong tuần trước.

9.4. Dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo

• Có nhiều bằng chứng cho thấy dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo không cải thiện chất lượng hoặc số lượng (thời gian) của cuộc sống đối với người bệnh sa sút trí tuệ tiến triển hoặc ung thư giai đoạn cuối tiến triển, và ở người bệnh bị suy nội tạng giai đoạn cuối khác. Người bệnh có các tình trạng giai đoạn cuối này phát triển trạng thái dị hóa liên quan đến việc tiêu thụ chất béo và cơ bắp và không có khả năng đồng hóa dinh dưỡng bằng miệng hoặc nhân tạo. Do đó, dinh dưỡng nhân tạo không mang lại lợi ích sinh lý cho người bệnh mắc các bệnh lý này.
• Dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo, giống như các phương pháp điều trị duy trì sự sống xâm lấn hơn, thường có hại cho người bệnh đang hấp hối. Những tác hại phổ biến của dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo ở óa cho người bệnh tử vong bao gồm:
  • Gây ra hoặc làm nặng hơn tình trạng dịch tiết đường hô hấp dẫn đến ho, nghẹt thở hoặc khó thở.
  • Tình trạng tràn dịch màng phổi hoặc phù phổi nặng hơn dẫn đến khó thở
  • Tình trạng cổ trướng nặng hơn dẫn đến đau hoặc khó thở
  • Tình trạng phù ngoại biên hoặc phù toàn thân nặng hơn dẫn đến bất động, nứt da với đau và nguy cơ nhiễm trùng tăng.
• Vì những lý do trên, việc đảm bảo sự thoải mái của một người bệnh hấp hối có suy giảm thể tích một cách tương đối thì dễ dàng hơn so với một người bệnh hấp hối được bù đủ nước. Thông Thường, triệu chứng khó chịu duy nhất của việc giảm thể tích ở người bệnh hấp hối là khô miệng, và điều này có thể kiểm soát dễ dàng bằng việc dùng thường xuyên tăm bông hoặc miếng bọt biển để thấm ướt miệng.
• Bởi vì việc cung cấp dinh dưỡng tượng trưng cho tình yêu hoặc sự tận tâm và rất quan trọng đối với nhiều người, việc không tiến hành cung cấp hoặc ngừng dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo gần cuối đời thường cần thảo luận cẩn thận giữa bác sĩ và các thành viên trong gia đình. Các Thành viên trong gia đình có thể khó chấp nhận rằng dinh dưỡng và dịch truyền nhân tạo không mang lại lợi ích y khoa cho người bệnh và có thể gây hại cho người bệnh, và do đó họ có thể thể hiện tốt nhất tình yêu của họ đối với người bệnh bằng cách bảo vệ người bệnh khỏi những điều trị này.
• Dinh dưỡng đường miệng không bao giờ nên ngừng ở một người bệnh mong muốn được ăn.
  • Dinh dưỡng bằng miệng luôn luôn nên được cung cấp.
  • Nếu người bệnh có nguy cơ hít sặc, nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa hít sặc. Bao gồm các phương pháp:
    • Chuẩn bị tư thế người bệnh ngồi thẳng trước khi cho ăn.
    • Đảm bảo người bệnh vẫn hoàn toàn tỉnh táo và tiếp xúc được khi ăn.
    • Cung cấp thực phẩm với tính đặc quánh ở mức dễ nuốt nhất một cách an toàn: chất lỏng được làm đặc và thực phẩm xay nhuyễn. Tránh chất lỏng loãng
• Hầu hết người bệnh sa sút trí tuệ, ung thư hoặc suy cơ quan ở giai đoạn cuối đều có ít hoặc không sự thèm ăn. Họ không bao giờ nên bị ép ăn vì điều này có thể gây ra đau khổ về thể chất hoặc cảm xúc.
  • Nhân viên y tế nên giải thích nhẹ nhàng với các gia đình bằng mất cảm giác ngon miệng là bình thường vào giai đoạn cuối đời.
  • Các chất kích thích khẩu vị hiếm khi có hiệu quả trong tình huống này và có thể gây hại. Trong Một số trường hợp, một loại thuốc nhóm steroid có thể cải thiện sự thèm ăn, năng lượng và tâm trạng trong một vài ngày hoặc vài tuần. Nhưng điều này chỉ nên được xem xét nếu không có chống chỉ định rõ ràng.

9.5. Kế hoạch xuất viện

• Khi lên kế hoạch cho một người bệnh xuất viện về nhà vào giai đoạn cuối đời, bác sĩ tại bệnh viện:
  • Nên dự đoán những triệu chứng có thể xảy ra hoặc trở nên nặng hơn trước khi người bệnh mất;
  • Nên lập kế hoạch về cách phòng ngừa hoặc giảm nhẹ bất kỳ triệu chứng nào được dự đoán;
  • Nên thông báo cho Trạm y tế phường xã trong cộng đồng gần nhất với nhà của người bệnh về tình trạng của người bệnh và cách xử trí bất kỳ triệu chứng nào được dự đoán, nếu được;
  • Nên thiết lập một kế hoạch cho việc kê đơn liên tục của bất kỳ loại thuốc nào cần kiểm soát như morphin. Điều này có thể cần sự thảo luận với bác sĩ tại bệnh viện quận huyện gần nhà của người bệnh nhất.
• Nếu bác sĩ của người bệnh tin rằng người bệnh có thể có các triệu chứng không thể kiểm soát tốt ở nhà và có thể gây ra đau khổ đáng kể, bác sĩ nên đề xuất và cố gắng sắp xếp chăm sóc cuối đời nội trú ở cơ sở gần nhất có thể với nhà của người bệnh, có thể tại trạm y tế phường xã hoặc bệnh viện quận huyện gần nhất.Theo cách này:
  • Người bệnh có thể được gần nhà và vẫn còn được tiếp cận với chăm sóc giảm nhẹ nội trú. Các Thành viên trong gia đình có thể đến thăm dễ dàng nhưng không cần phải mất thời gian rời xa công việc hoặc các trách nhiệm khác của gia đình.
  • Người bệnh không cần phải ở trong các bệnh viện trung ương, tuyến cao vốn đắt đỏ, quá tải để được đảm bảo kiểm soát triệu chứng tốt vào cuối đời.

9.6. Chuẩn bị các thành viên gia đình cho giai đoạn cuối

Các nhân viên y tế nên giải thích cho các thành viên gia đình những gì họ có thể nhìn thấy hoặc nghe thấy trong giai đoạn hấp hối cuối cùng để giai đoạn cuối này ít gây sốc hoặc ít đau buồn với họ hơn. Các Biểu hiện thường gặp của giai đoạn sắp tử vong bao gồm:

• Tiếng thở do dịch tiết đường hô hấp: Điều này thường gây nhiều vấn đề cho các thành viên gia đình hơn là cho người bệnh. Có thể được kiểm soát bằng hyoscine butylbromide và/ hoặc furosemid tiêm tĩnh mạch (xem phần 3).
• Thở hước: Nhiều người bệnh có thể có biểu hiện thở hước vào giai đoạn cuối đời. Nếu có bất kỳ mối lo ngại nào về việc người bệnh có thể bị khó thở, có thể truyền tĩnh mạch hoặc dưới da morphin (xem phần 3 và 5).
• Sảng giai đoạn cuối đời: Gia đình có thể được hướng dẫn sờ chạm, vỗ về người bệnh và nói chuyện trấn an người bệnh. Nếu điều này không thể làm người bệnh bình tĩnh, sử dụng haloperidol tĩnh mạch có thể đảm bảo sự yên bình (xem phần 3).

Phụ lục 1: Các thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động 

Phụ lục 2: Bảng kiểm đau rút gọn 

Phụ lục 3: Thang đo kết quả giảm nhẹ tiếng Việt (VietPOS) 

Tài liệu tham khảo

• Hướng dẫn Chăm sóc giảm nhẹ, Bộ Y tế 2011
• Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2020
• Guideline for Pain Management in Adult, IASP 2020
• WHO guidelines for Management of Chronic Pain, 2020

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0