Hướng dẫn thực hiện quy trình theo dõi và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi có lưu kim luồn

Người thẩm định: Bùi Văn Thắng Người phê duyệt: Ngô Đức Thọ Ngày phát hành: 20/06/2020 Ngày hiệu chỉnh: 04/03/2022

1. Mục đích của việc truyền tĩnh mạch ngoại vi có lưu kim luồn

• Thực hiện quy trình kỹ thuật tiêm thuốc, truyền dịch và truyền máu, các chế phẩm của máu qua kim luồn an toàn.
• Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tai biến khi lưu kim luồn.

2. Khái niệm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi có lưu kim luồn

• Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi được thực hiện bằng kim luồn là phương pháp sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh mạch, có thể luồn sâu và cố định chắc chắn vào trong lòng tĩnh mạch, đầu kim không sắc nhọn nên ít có khả năng đâm xuyên qua thành mạch.
• Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có chỉ định cần phải tiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải duy trì tiêm, truyền nhiều ngày.
• VIP score (Visual Infusion Phlebitis score) là công cụ phổ biến để theo dõi vị trí tiêm truyền, giúp phát hiện các dấu hiệu sớm của viêm tĩnh mạch, đồng thời có hướng xử trí phù hợp để tránh huyết khối tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn huyết.

3. Hướng dẫn cụ thể

3.1. Theo dõi và đánh giá tình trạng kim luồn

• Kiểm tra thông tin về thời gian lưu kim.
• Kiểm tra băng dính:
  • Bẩn do thấm dịch hoặc máu: cần thay băng.
  • Băng quá chặt: cần nới lỏng.
  • Băng bị lỏng: cần cố định lại.
  • Kiểm tra dị ứng với băng dính
• Kiểm tra vị trí nối giữa đốc kim với dây chuyền/dây nối: có máu đông không, có bọt khí không nếu có sự rò rỉ máu/dịch ở đầu nối với kim luồn cần vặn chặt lại, sau đó sát khuẩn bằng gạc cồn 700.
• Kiểm tra vị trí chân kim:
  • Thường xuyên kiểm tra bằng bắt mạch và làm dấu hiệu đầy mao mạch.
  • Nếu vùng da xung quanh sưng phồng, kim luồn có khả năng bị tắc, di lệch, dò ở đầu mũi kim tiêm và dọc theo tĩnh mạch, cần xử trí như một tai biến sớm (mục 3).
  • Nếu vùng da đã bị hoại tử phải chăm sóc như một vết thương nhiễm khuẩn (tai biến muộn – mục 6)
• Kiểm tra sự lưu thông của kim luồn: thực hiện trước mỗi lần dùng thuốc qua đường này
  • Sử dụng thang điểm VIP score mỗi lần đánh giá kim luồn, ít nhất 2 lần/ngày và ghi chép vào hồ sơ bệnh án.
  • Nếu điểm VIP ≥ 2 điểm thì kim luồn nên được tháo bỏ và theo dõi các dấu hiệu ở bệnh nhân (Phụ lục 2).

3.2. Thực hiện tiêm/ truyền thuốc qua kim luồn

• Kiểm soát việc pha chế dịch truyền, đảm bảo vô khuẩn khi chia liều để đảm bảo chất lượng thuốc
• Điều chỉnh khóa chạc ba/ đầu nối để khóa lại.
• Sát khuẩn bên ngoài nút chạc ba/ đầu nối của kim bằng cồn 70 độ và để khô trong 30 giây.
• Tháo nút chạc ba/ đầu nối. (Nút truyền phải được đảm bảo vô khuẩn. Làm sạch nút, loại bỏ các cục máu đông nếu có)
• Dùng bơm 10ml chứa nước muối sinh lý 0,9% kết nối với chạc ba/ kim luồn, mở khóa, hút hết khí trong đường dây rồi bơm vào 1ml dung dịch. Nếu nặng tay thì dừng lại, không đẩy dịch vào bởi sẽ đẩy cục máu đông vào trong lòng mạch máu gây tắc mạch.
• Luôn quan sát vị trí đầu kim luồn và dùng tay để kiểm tra xem vị trí tiêm có phồng to không (do vỡ mạch, thoát dịch).
• Nếu ven thông, lắp bơm thuốc hoặc dây truyền dịch đã được chuẩn bị sẵn vào đốc kim luồn.
• Đặt tốc độ bơm tiêm điện/máy truyền dịch theo y lệnh (nếu có)
• Điều chỉnh mở khóa kim luồn.
• Bơm thuốc hoặc bắt đầu truyền dịch.
• Bơm nước muối sinh lý 0,9% sau tiêm thuốc để đẩy hết thuốc vào tĩnh mạch. Lắp lại nút kim luồn mới.

3.3. Loại bỏ/ rút kim luồn

• Chỉ định rút kim luồn bao gồm:
  • Điểm VIP ≥ 2.
  • Người bệnh thấy đau khi tiêm, truyền.
  • Sưng, thay đổi màu sắc da xung quanh vị trí đặt kim hoặc dọc theo tĩnh mạch
  • Người bệnh tăng cảm giác tại vị trí truyền.
  • Ngay khi không còn cần thiết sử dụng đường truyền.
  • Người bệnh ra viện.
• Thời điểm thay kim luồn, dây truyền/chạc ba/dây nối:

• Thời điểm thay kim luồn: Thường quy mỗi 72 giờ hoặc khi có dấu hiệu như tại mục 3.1
• Thời điểm thay dây truyền/ chạc ba/ dây nối:
  • Thay thường xuyên mỗi 72 giờ với các thuốc và dịch truyền thông thường.
  • Thay mỗi 24 giờ: nếu truyền lipit, nhũ tương chất béo với glucose axit amin (dinh dưỡng đường tĩnh mạch).
  • Thay mỗi 6 – 12 giờ: nếu truyền propofol.
  • Thay mỗi 4 giờ: Nếu truyền máu và các chế phẩm của máu.

(Các trường hợp bệnh nhân Nhi, sơ sinh: Dây nối và chạc ba có thể cân nhắc khi thay).

3.3. Những lưu ý khi rút kim luồn

• NVYT phải sử dụng phương tiện bảo hộ cá nhân phù hợp trong suốt quá trình tiến hành thủ thuật.
• Sau rút kim, đặt và ấn giữ gạc vô khuẩn tại vị trí rút kim trong 2 phút hoặc cho đến khi không thấy máu chảy ra.
• Phải sát khuẩn lại vị trí rút kim bằng gạc cồn 70 độ trước khi dán băng dính cá nhân.
• Phân loại rác thải và vật sắc nhọn đúng quy định

4. Xử trí tai biến sớm

Xem bảng tại đây 

5. Xử trí tai biến muộn

Xem bảng tại đây 

6. Phòng ngừa biến chứng đường truyền tĩnh mạch

• Đảm bảo vệ sinh tay nghiêm ngặt khi tiến hành thủ thuật.
• Đảm bảo vô khuẩn với các dụng cụ và kỹ thuật khi đặt kim luồn TM.
• Sử dụng các thiết bị, vật tư, loại catheter phù hợp.
• Chọn vị trí đặt kim dễ quan sát.
• Đảm bảo cố định băng đúng.
  • Băng cố định chắc chắn nếu có thể, không băng quá chặt.
  • Không dán băng dính cố định đầu kim, chỉ cố định tại vị trí đốc kim.
• Đánh giá vị trí đặt kim luồn thường xuyên mỗi 15 phút đầu tiên, một giờ đầu, ba giờ đầu, thường quy 6 giờ/ lần ở các giờ tiếp theo, bằng cách sờ, nhìn, so sánh. Nên có 2 điều dưỡng đánh giá độc lập cùng một thời điểm. Khuyến khích người nhà bệnh nhân và bệnh nhân cùng tham gia theo dõi vị trí đặt kim luồn.
• Nếu có máu trào ra trong kim luồn thì không có nghĩa là đường mạch máu lưu thông tốt.
• Tránh phồng rộp da tại vị trí đặt kim. Có thể hạn chế sự phồng rộp bằng cách truyền TM thật chậm thông qua cổng truyền/ chạc ba.
• Bơm tráng bằng nước muối sinh lý 0,9% trước và sau khi dùng thuốc.
• Luôn luôn khóa đường truyền khi không sử dụng.
• Pha thuốc tiêm truyền đúng chỉ định, đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.

7. Các yếu tố nguy cơ gây kích ứng đường truyền

7.1. Bệnh nhi

• Trẻ dưới 6 tháng tuổi.
• Trẻ sơ sinh:
  • Kích thước mạch nhỏ, dễ vỡ.
  • Cấu trúc và chức năng da chưa trưởng thành.
  • Thường xuyên phải sử dụng kháng sinh kéo dài.
  • Thường truyền dịch qua đường TM ngoại vi.
  • Bổ sung điện giải và dinh dưỡng đường TM.
• Đây là đối tượng không biết chính xác vị trí hoặc mô tả đau.

7.2. Bệnh

• Hóa trị liệu: Tĩnh mạch dễ vỡ hoặc bị sẹo.
• Vị trí tiêm truyền đã bị thoát mạch trước đó: có thể gây tổn thương nặng hơn.
• Bóc tách hạch lympho có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn làm dịch đọng lại gây rò rỉ quanh kim luồn.
• Bệnh mạch ngoại vi/ tiểu đường: Gây giảm dòng chảy với nguy cơ rò rỉ tại vị trí truyền TM.
• Hiện tượng Raynaul: Co thắt động mạch có thể gây hại đến tuần hoàn ngoại vi, giảm dòng chảy TM.

7.3. Tại vị trí tiêm truyền

• Vị trí không quan sát được và/ hoặc cố định không đúng.
• Vị trí đặt ở khớp hoặc ở mu bàn tay, mắt cá chân hoặc khuỷu (nếp gấp khuỷu tay).
• Phía dưới hoặc tại vị trí trước đó đã đặt kim dù có được hay không.

7.4. Thuốc hoặc dịch truyền

• Tổn thương liên quan đến đặc tính thuốc/ dịch.
• Thuốc có nồng độ cao.
• Liều lượng thuốc cao.
• Ở trẻ sơ sinh, thuốc không gây phồng rộp da có thể trở thành thuốc gây phồng rộp và liên quan đến thoát mạch.

7.4.1. Thuốc gây độc tế bào

• Một vài thuốc điều trị ung thư gây độc trực tiếp lên mô.
• Thuốc gây phồng rộp.
• Thuốc liên kết với AND mô.
  • Thuốc liên tục tiết ra từ tế bào chết đến tế bào khỏe.
  • Từ từ gây tăng kích thước loét và vết loét không tự lành.
• Các thuốc gây độc tế bào: Acyclovir, Azathioprine Doxonrubicin, Daunorubicin, Mitromycin, Mustine, Paclitaxel Vincrisitine, Vinblastine.

7.4.2. Áp lực thẩm thấu

• Áp lực thẩm thấu là số hạt nguyên tử trên mỗi kg dịch truyền.
• 280 – 300 mOsm/ kg: Áp lực thẩm thấu máu trung bình.
• < 150 mOsm/ L = Nhược trương áp suất thẩm thấu giảm, dịch quay trở lại tế bào.
• > 308 mOsm/ L = Ưu trương áp lực thẩm thấu tăng, đưa dịch từ tế bào vào mạch máu.
•  Dung dịch ưu trương:
  • Glucose ưu trương, thuốc cản quang, dung dịch nước muối ưu trương, KCl, CaCl, Sodium Bicarbonate, PPN, TPN.
  • Chứa những ion có tính acid gây tổn thương tế bào vì có thể làm kết tủa protein của tế bào.
  • Hút dịch từ tế bào, dẫn đến tế bào chết do mất nước.
• Dung dịch nhược trương khiến căng, vỡ màng tế bào.

7.5. Độ pH 

(Tham khảo phụ lục 04)

• Dung dịch có pH < 5 hoặc pH > 9 nên truyền đường tĩnh mạch trung tâm.
• Dung dịch có pH ngoài khoảng trên có thể gây kích ứng ven hoặc tổn thương tế bào nội mô.

8. Ghi chép hồ sơ bệnh án

Tất cả thông tin liên quan đến kim luồn phải được ghi nhận đầy đủ trong hồ sơ bệnh án, bao gồm:

• Ngày và thời gian đặt kim: Chỉ định/ lý do đặt, chi tiết cách vệ sinh vùng da trước đặt, vị trí đặt, màu sắc/ kích thước/ cỡ kim, số lần đâm kim, thuận lợi và khó khăn trong quá trình làm thủ thuật, đường truyền lưu thông tốt hay không, người đặt (tên và chức vụ), kế hoạch chăm sóc đường truyền, dán nhãn lên vị trí lưu kim.
• Quá trình lưu kim: Ghi nhận xét về biểu hiện của vùng truyền, cảm giác của người bệnh tại vị trí truyền, chất lượng đường truyền và điểm VIP.
• Ngày và thời gian rút kim: Ghi nhận xét về biểu hiện của vùng truyền, cảm giác của người bệnh tại vị trí truyền và vùng da lân cận, điểm VIP, lý do rút, người rút, cách vệ sinh vị trí sau rút và kế hoạch theo dõi sau đó.
• Trong quá trình người bệnh lưu viện sau khi rút đường truyền, nếu có bất kỳ biểu hiện bất thường nào tại các vị trí đã truyền hoặc có than phiền của người bệnh, điều dưỡng phải báo lại cho bác sĩ điều trị và ghi nhận lại tất cả thông tin đó trong hồ sơ bệnh án.

Phụ lục 1: Thang điểm VIP score và hướng dẫn can thiệp Phụ lục 2: Phân độ tổn thương do thoát mạch  Phụ lục 3: Xử trí tổn thương do thoát mạch Phụ lục 4: Nồng độ pH của một số thuốc thường gặp Từ viết tắt

• TM: tĩnh mạch.
• VIP: visual infusion phlebitis.
• HSBA: hồ sơ bệnh án.
• NVYT: nhân viên y tế

Tài liệu tham khảo

• Nguyễn Minh Tiến và cộng sự (2014), “Đánh giá và xử trí tình trạng thoát mạch ở bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực chống độc”, Tập 18 – Phụ bản của Số 5, Y Học TP. Hồ Chí Minh.
• Bộ Y Tế. “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch”, quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012.
• “Insertion of the IV cannula – Intravenous Therapy (IV) learning package – WA Health – Government of Western Australia”. Retrieved 2010-05-02.
• Management of Drug Extravasations, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs, Updated January 20, 2015.
• Cytotoxic Drug Extravasation Treatment Guideline, Micromedix Healthcare Series, Thompson Healthcare, accessed online October 2014.
• Non-Cytotoxic Drug Extravasation Treatment Guideline, Micromedix Healthcare Series, Thompson Healthcare, accessed online October 2014.
• Lexi-comp Online, accessed March 2015.
• M. Abraham, et al, “Arginine extravasation leading to skin necrosis,” Journal of Paediatrics and Child Health,48, 2012, E96-E97.
• H.P Loveday et al (2014) Epic 3: Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infection in NHS Hospitals in England. The Journal of Hospital Infection 8651, S1-570
• Department of Health (2007). Saving Lives: reducing infection, delivering clean and safe care. http://hcai.dh.gov.uk/whatdoido/high-impact-interventions (Accessed 26/10/17)
• The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures, Ninth Edition. http://www.rmmonline.co.uk/ (26/10/17

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0