Hướng dẫn thực hiện quy trình quy định về việc ra và nhận y lệnh miệng qua điện thoại hoặc trực tiếp

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Vinmec Times City, Vinmec Central Park)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 05/04/2021

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích 

Quy định việc ra và nhận y lệnh miệng nhằm giảm thiểu tối đa các sai sót, đảm bảo an toàn cho người bệnh và tạo thuận lợi cho nhân viên y tế.

2. Quy định chung 

Hạn chế tối đa việc ra chỉ định y lệnh qua điện thoại hoặc trực tiếp bằng lời nói. Ưu tiên sử dụng hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện để ra y lệnh, chỉ định các dịch vụ.

Hai loại y lệnh miệng:

• Y lệnh miệng qua điện thoại:  
  • Được phép sử dụng khi bác sĩ hiện tại đang có mặt ở bệnh viện nhưng không có mặt tại nơi cần ra y lệnh và không thể tiếp cận hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện, hồ sơ bệnh án của người bệnh hoặc đang cấp cứu người bệnh khác. Lưu ý: Bác sĩ vắng mặt tại bệnh viện cần thông qua bác sĩ trực. Bác sĩ trực là người chịu trách nhiệm chính về y lệnh trong ca trực của mình.
  • Không được phép sử dụng với các trường hợp:
    • Thuốc độc tế bào, hóa chất điều trị ung thư trong mọi trường hợp.
    • Các loại thuốc đường tiêm truyền yêu cầu bác sĩ phải có mặt trực tiếp để đánh giá người bệnh trước khi kê đơn: Thuốc điều trị loạn nhịp tim đường tiêm truyền, oxytocin thúc chuyển dạ, thuốc gây nghiện hướng tâm thần đường tiêm truyền, dung dịch Kali chloride (phụ lục 1b).
• Y lệnh miệng trực tiếp:
  • Được phép sử dụng khi bác sỹ đang trong quá trình làm phẫu thuật, thủ thuật, can thiệp, gây mê, an thần hoặc cấp cứu cho chính người bệnh cần ra chỉ định.
  • Không áp dụng với thuốc độc tế bào, hóa chất điều trị ung thư trong mọi trường hợp.

Tất cả các thông tin liên quan đến việc ra y lệnh miệng qua điện thoại hoặc trực tiếp sau đó phải được người nhận/ ra y lệnh ghi lại và xác nhận trong hồ sơ bệnh án. Nội dung y lệnh thuốc tuân thủ theo “Quy định kê đơn thuốc”.

3. Quy định cụ thể 

3.1. Với y lệnh trực tiếp

• Bác sĩ ra y lệnh phải xác nhận với người nhận y lệnh (bác sỹ trực, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên,…) đảm bảo đúng các thông tin về họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, chẩn đoán của người bệnh.
• Y lệnh thuốc phải bao gồm nội dung tối thiểu là: Tên thuốc, nồng độ hàm lượng, liều dùng và cách dùng, đường dùng.
• Cách thức xác nhận:
  • Người nhận y lệnh phải ghi y lệnh vào hồ sơ bệnh án hoặc giấy/ sổ tay nếu không tiếp cận được bệnh án ngay và nhắc lại thông tin để người ra y lệnh xác nhận chính xác rồi mới thực hiện. Nếu là y lệnh thuốc, cần đưa thuốc cho bác sĩ nhìn và xác nhận trước khi sử dụng. Trường hợp không ghi chép được y lệnh, điều dưỡng cần giữ lại vỏ thuốc đã sử dụng và chỉ được hủy sau khi bác sỹ hoàn thành đơn thuốc (trên hệ thống hoặc viết tay).
  • Vị trí ghi nhận y lệnh miệng trong hồ sơ bệnh án:
    • Nơi có ghi nhận y lệnh thuốc chi tiết trên phần mềm quản lý bệnh viện:
      • Khu vực Cấp cứu: Biểu mẫu Phân loại cấp cứu.
      • Khu vực nội trú: Biểu mẫu Y lệnh thuốc gần nhất, hoặc biểu mẫu Theo dõi diễn biến người bệnh/ Phiếu chăm sóc (tùy theo từng bệnh viện).
    • Nơi không ghi nhận y lệnh thuốc chi tiết trên phần mềm quản lý bệnh viện:
      • Khu vực gây mê: Biểu mẫu Bệnh án gây mê – Theo dõi gây mê hồi sức.
      • Khu vực khác: Biểu mẫu Phiếu ghi nhận thuốc y lệnh miệng.
• Cách thức ghi nhận trong hồ sơ bệnh án
  • Sau khi xử trí người bệnh, trong trường hợp người tiếp nhận YLM đã kịp ghi nhận trong bệnh án giấy, BS ký xác nhận và kê trên phần mềm số lượng thuốc trong vòng 24h sau đó.
  • Trong trường hợp người tiếp nhận YLM chưa kịp ghi nhận trên bệnh án giấy, bác sỹ kê y lệnh cụ thể và ghi rõ “YLM” trên bệnh án điện tử, BS và ĐD ký xác nhận trong vòng 24h.
  • Với các khu vực không ghi nhận y lệnh thuốc chi tiết trên phần mềm bệnh viện:
    • Y lệnh dự kiến sẽ dùng được kê đơn trước phẫu thuật/thủ thuật, sau khi kết thúc thủ thuật, điều dưỡng ghi rõ liều thực tế sử dụng và mọi thay đổi so với y lệnh cũ (nếu có). 
    • Nếu thuốc chưa được kê đơn từ trước: người nhận y lệnh viết tay đầy đủ thông tin như một y lệnh miệng thông thường.

3.2. Với y lệnh qua điện thoại

• Bác sĩ ra y lệnh đọc chậm và rõ ràng để người nhận y lệnh nghe và hiểu đúng thông tin cần truyền tải.
• Y lệnh thuốc phải bao gồm nội dung tối thiểu là: Tên thuốc, nồng độ hàm lượng, liều dùng và cách dùng, đường dùng, thời gian dùng, mục đích của y lệnh (nhằm kiểm tra lại, tránh sai sót do nghe nhầm). Với y lệnh thuốc dùng cho người bệnh nhi khoa, cần đọc cả tổng liều và liều/ kg cân nặng để người nhận kiểm tra lại liều lượng trên người bệnh.
• Cách thức xác nhận: Người nhận y lệnh phải ghi chép lại tất cả các thông tin nhận được, bao gồm cả thông tin về người bệnh và y lệnh sau đó đọc lại tất cả thông tin cho người ra y lệnh kiểm tra lại, Người ra y lệnh sẽ chờ người nhận thông tin gác máy trước, khi không còn thắc mắc.
• Việc ghi nhận trong hồ sơ bệnh án tương tự y lệnh miệng trực tiếp.

Phụ lục 1a. Danh mục các thuốc không dùng y lệnh miệng (bao gồm y lệnh miệng trực tiếp và y lệnh qua điện thoại)

Phụ lục 1b: Danh mục các thuốc không được phép ra y lệnh miệng qua điện thoại (y lệnh miệng trực tiếp có thể chấp nhận trong trường hợp cấp cứu)

Tài liệu tham khảo 

• Pennsylvania patient Safety Advisory. 2006. Improving the Safety of Telephone or Verbal Orders. Accessed on line on August 6, 2013 at http://patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2006/Jun3%282%29/Pages/01b.aspx
• Wakefield S. et al. 2012. A Review of Verbal Order Policies in Acute Care Hospitals. Joint Commission Resources. Accessed online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22324188
• The Joint Commission International. 2020. JCI Accreditation Standards for Hospital, 7th Ed. 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0