Hướng dẫn thực hiện quy trình quy định về việc chỉ định xét nghiệm/ thăm dò và kê đơn trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Vinmec Times City, Vinmec Central Park, Trần Hải Đăng, Trưởng phòng Quản lý chất lượng công ty Vinmec)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 17/06/2020

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích

• Đảm bảo các Bác sĩ chỉ định xét nghiệm/ thăm dò và kê đơn trong chẩn đoán/ điều trị một cách hợp lý, chặt chẽ về khoa học y học và vì lợi ích của người bệnh.
• Đảm bảo chất lượng và tiêu chuẩn Quốc tế của Bệnh viện, đặc biệt là các chuẩn mực trong chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị, mang đến chất lượng dịch vụ tốt nhất cho khách hàng.
• Đảm bảo sự phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ lâm sàng và Bác sĩ cận lâm sàng trong công tác chẩn đoán, điều trị cho khách hàng.

2. Quy định chung

• Tất cả các chỉ định cận lâm sàng và đơn kê cho người bệnh đều được các Bác sĩ chỉ định một cách hợp lý, đúng mục đích phục vụ chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh; tuân thủ theo hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị của Bệnh viện, các tài liệu y học chuyên ngành có uy tín, các hướng dẫn của Bộ Y tế.
• Các trường hợp chỉ định xét nghiệm/ thăm dò, kê đơn không hợp lý sẽ được Hội đồng chuyên môn/ Hội đồng khen thưởng kỷ luật xem xét, đề xuất hình thức kỷ luật tùy thuộc vào mức độ vi phạm

3. Quy định cụ thể

3.1. Chỉ định cận lâm sàng (Xét nghiệm và thăm dò)

• Chỉ định cận lâm sàng hợp lý:
  • Chỉ định cận lâm sàng phải phù hợp với triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hoặc bệnh lý của người bệnh (theo phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Vinmec và/hoặc Bộ Y tế, các hiệp hội uy tín trên thế giới đã được phê duyệt trong phụ lục của “Hướng dẫn xây dựng quy trình và biểu mẫu chuyên môn”). Yêu cầu ghi rõ nội dung chẩn đoán sơ bộ trên chỉ định cận lâm sàng, đối với các chỉ định chẩn đoán hình ảnh ghi thêm triệu chứng, tiền sử liên quan và các yêu cầu chẩn đoán hình ảnh cần khảo sát trên phiếu chỉ định (nếu cần).
  • Chỉ định cận lâm sàng khi thật sự cần thiết và kỳ vọng thông tin cận lâm sàng sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi, tiên lượng chính xác hơn. Tuyệt đối không chỉ định các xét nghiệm/ thăm dò khi thấy không cần thiết cho chẩn đoán, điều trị người bệnh.
  • Cân nhắc kỹ lợi ích/ nguy cơ khi thực hiện xét nghiệm/thăm dò cho từng người bệnh cụ thể, đặc biệt với những người có nguy cơ cao, đa bệnh lý. 
  • Trường hợp khách hàng/ người bệnh tự yêu cầu làm các dịch vụ cận lâm sàng: Bác sĩ ra chỉ định cần tư vấn cho khách hàng hiểu rõ ích lợi, nguy cơ và mức độ cần thiết của các dịch vụ trước khi cho chỉ định. Đối với nhóm các dịch vụ Chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện như sau:
    • Các dịch vụ thăm khám bao gồm: X-quang, Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ,Y học hạt nhân: Người bệnh cần được Bác sỹ/ Kỹ thuật viên/ Điều dưỡng/ Dược sỹ khoa CĐHA khai thác thông tin về lý do đến khám, tiền sử bệnh, bệnh sử trước khi ra chỉ định (trong chỉ định cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ).
    • Các dịch vụ Can thiệp, thủ thuật xâm lấn: không thực hiện dưới dạng dịch vụ lẻ mà phải chuyển BS chuyên khoa lâm sàng đánh giá ra chỉ định.
• Tư vấn cho khách hàng/ người bệnh hiểu rõ lợi ích và mức độ cần thiết của xét nghiệm/ thăm dò trước khi cho thực hiện xét nghiệm:
  • Lợi ích và lý do cần làm xét nghiệm/ thăm dò.
  • Nguy cơ hoặc tác dụng không mong muốn có thể có.
  • Thời gian làm xét nghiệm/ thăm dò và thời gian chờ có kết quả.
  • Mức chi phí của xét nghiệm/thăm dò.
• Bác sĩ ghi rõ vào Hồ sơ bệnh án (HSBA) chỉ định cận lâm sàng và lý do chỉ định.
• Trong trường hợp người bệnh từ chối thực hiện các chỉ định, bác sĩ phải giải thích các nguy cơ rủi ro có thể xảy ra, đưa ra các lựa chọn thay thế và ghi nhận thông tin từ chối vào HSBA.
• Trong trường hợp cần quyết định cho xử trí cấp cứu tức thời để cứu tính mạng người bệnh tại khoa cấp cứu, ICU, NICU, CICU, can thiệp tim mạch, bác sĩ có thể cho chỉ định xét nghiệm/ thăm dò trước khi thông tin cho khách hàng/ người bệnh/người nhà bệnh nhân. Tư vấn xét nghiệm được giải thích sau xử trí cấp cứu.
• Kết quả xét nghiệm/ thăm dò được lưu trữ tham chiếu theo Quy định quản lý và ghi chép hồ bệnh án.
• Trong trường hợp kết quả cận lâm sàng chưa đủ thông tin chẩn đoán, Bác sĩ cận lâm sàng cần trao đổi/hội chẩn với các Bác sĩ lâm sàng để cho thêm các chỉ định cận lâm sàng giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị chính xác và hiệu quả hơn.

3.2. Kê đơn và thực hiện thuốc

• Yêu cầu về việc kê đơn tham chiếu văn bản Quy định kê đơn thuốc.
• Yêu cầu về việc thực hiện thuốc tham chiếu theo văn bản Quy định quản lý và ghi chép hồ sơ bệnh án và Bộ hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn của điều dưỡng.

3.3. Tổ chức giám sát thực hiện

• Bác sĩ điều trị chính chịu trách nhiệm về các chỉ định xét nghiệm/ thăm dò, kê đơn thuốc trong công tác chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
• Trưởng khoa:
  • Chịu trách nhiệm giám sát và đảm bảo sự tuân thủ của các Bác sĩ thuộc chuyên khoa mình phụ trách về tiêu chuẩn chỉ định cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
  • Đề xuất xây dựng các phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho các bệnh lý thuộc chuyên khoa, bao gồm cả các gói xét nghiệm cho các tình trạng bệnh lý điển hình, thường gặp hoặc các trường hợp cần có thống nhất về chỉ định xét nghiệm.
  • Đề xuất xây dựng các Hướng dẫn chuẩn về chỉ định cận lâm sàng cho các xét nghiệm hoặc các bệnh lý chuyên khoa dễ bị lạm dụng chỉ định.
  • Tổ chức bình bệnh án về chỉ định cận lâm sàng và sử dụng thuốc tại khoa (tập trung vào các HSBA điển hình có sai sót, lạm dụng xét nghiệm/thăm dò, lạm dụng thuốc, các trường hợp có khách hàng góp ý).
• Tiểu ban HSBA phối hợp với phòng Quản lý chất lượng thực hiện:
  • Tiến hành kiểm tra thường xuyên HSBA hàng tuần để đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán sơ bộ, chỉ định cận lâm sàng và thuốc được kê đơn để phát hiện các HSBA chưa hợp lý.
  • Tổng hợp, phân tích và lập danh sách các HSBA có sự không hợp lý về xét nghiệm,
• Các hội đồng bệnh viện: Các trường hợp phát hiện sai phạm được chuyển Hội đồng khen thưởng-kỷ luật đưa ra hình thức và mức kỷ luật tùy thuộc mức độ sai phạm đồng thời được phòng nhân sự ghi nhận để đánh giá kết quả chuyên môn định kỳ.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0