Hướng dẫn thực hiện quy trình quy định sử dụng kết quả cận lâm sàng trong khám chữa bệnh tại Vinmec

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Bệnh viện cấp 1)

Người phê duyệt : Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 03/12/2018

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích 

Văn bản này quy định việc sử dụng kết quả cận lâm sàng đã thực hiện tại các cơ sở y tế khác (CSYT) và việc sao chép, sử dụng kết quả cận lâm sàng nội bộ trong hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec nhằm mục đích:

• Nâng cao chất lượng khám bệnh, chẩn đoán, điều trị.
• Góp phần giảm phiền hà, giảm chi phí cho người bệnh, tăng sự hài lòng người bệnh.

2. Định nghĩa/ Giải thích thuật ngữ 

Các dịch vụ cận lâm sàng trong quy trình này bao gồm:

• Xét nghiệm (huyết học, hóa sinh, vi sinh, giải phẫu bệnh).
• Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

3. Quy định chung 

• Tất cả các kết quả cận lâm sàng được thực hiện tại các bệnh viện tuyến Trung ương, Bệnh viện hạng I, Bệnh viện tuyến tỉnh đều được sử dụng để tham khảo làm cơ sở chẩn đoán.
• Các kết quả cận lâm sàng đã thực hiện tại bệnh viện Vinmec trong các đợt khám, chữa bệnh trước đây có thể được sử dụng để phục vụ cho việc chẩn đoán, điều trị ở đợt hiện tại. Việc sao chép, sử dụng các kết quả này cần thực hiện theo quy định (xem phần quy định cụ thể bên dưới).
• Bác sĩ điều trị là người quyết định cần làm lại hoặc bổ sung những chỉ định cận lâm sàng cần thiết, bắt buộc để phục vụ cho việc khẳng định chẩn đoán và chỉ định điều trị.
• Người bệnh và người nhà của người bệnh cần được giải thích rõ về việc cần thiết phải làm lại hoặc làm bổ sung các thăm khám cận lâm sàng trước khi điều trị tại bệnh viện Vinmec.
• Các kết quả cận lâm sàng được lưu bản cứng tại kho hồ sơ bệnh án và bản mềm tại các khoa cận lâm sàng. Việc sao chép các kết quả này phải tuân theo Quy định chung của “Quy chế Hồ sơ bệnh án – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec”
• Các thăm dò chức năng thực hiện tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec phải do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện và đọc kết quả.

4. Quy định cụ thể

4.1. Đối với kết quả xét nghiệm đã thực hiện từ các cơ sở y tế khác

• Công nhận kết quả xét nghiệm trong những trường hợp sau khi đáp ứng cả hai điều kiện:
  • Kết quả xét nghiệm được thực hiện tại các bệnh viện tuyến Trung ương, Bệnh viện hạng I, Bệnh viện tuyến tỉnh, hoặc được thực hiện tại các phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 đều được sử dụng tham khảo để làm cơ sở chẩn đoán.
  • Kết quả xét nghiệm vẫn còn trong thời gian có giá trị tùy thuộc vào loại xét nghiệm, tình trạng bệnh lý,…
• Những trường hợp sau, dù xét nghiệm đã đạt cả 2 tiêu chí trên vẫn phải thực hiện lại tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec (Bác sĩ chỉ định xét nghiệm cần giải thích kỹ với khách hàng):
  • Người bệnh cấp cứu (đối với các xét nghiệm cần thiết cho tình trạng cấp cứu).
  • Kết quả xét nghiệm đã làm không phù hợp với tình trạng lâm sàng hiện tại của người bệnh.
  • Những bệnh lý có tiến triển nhanh, kết quả xét nghiệm thay đổi nhanh cần xét nghiệm để đánh giá chính xác, kịp thời tình trạng người bệnh (Ví dụ: sốt xuất huyết có thể phải kiểm tra số lượng tiểu cầu, hematocrite 3 lần /ngày,…).
  • Những xét nghiệm cần thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị.
  • Cần bổ sung thêm xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán, phân loại, tiên lượng,…
  • Theo yêu cầu của bác sĩ khám bệnh, nhằm phục vụ cho chẩn đoán và điều trị trong những trường hợp cụ thể.
• Riêng đối với xét nghiệm về mô bệnh học và tế bào học có thể sử dụng block và tiêu bản từ các cơ sở y tế khác (thu phí 50%) để đọc và khẳng định lại kết quả trước khi sử dụng để điều trị cho người bệnh.
• Đối với xét nghiệm HIV: Được phép sử dụng kết quả xét nghiệm nếu đã thực hiện tại các Labo được Bộ Y tế cho phép khẳng định kết quả xét nghiệm HIV.

4.2. Đối với kết quả chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện ở các cơ sở y tế khác

• Bắt buộc phải làm lại chẩn đoán hình ảnh tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec khi:
  • Bác sĩ điều trị/ bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đánh giá chất lượng hình ảnh không đạt.
  • Thời gian thực hiện không đảm bảo cho chẩn đoán bệnh lý hiện tại, còn nghi ngờ chưa phù hợp với chẩn đoán trên lâm sàng.
• Các bệnh lý nội khoa mãn tính, bệnh lý ung thư, bệnh lý đã được theo dõi và điều trị dài ngày tại các Cơ sở y tế khác: Các kết quả chẩn đoán hình ảnh đã làm tại các trung tâm khác (trong và ngoài nước) có giá trị đánh giá tiến triển bệnh tật, kết quả điều trị,…. được sử dụng để so sánh với các kết quả được thực hiện tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec.
• Các bệnh lý cấp tính, bệnh lý ngoại khoa: các kết quả chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện tại các Cơ sở y tế khác được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.

4.3. Đối với các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện tại Bệnh viện Vinmec

• Trong trường hợp bác sĩ điều trị cần sử dụng các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện trong các lần khám chữa bệnh trước đây tại Bệnh viện Vinmec (đã lưu trong HSBA cũ) để sử dụng cho đợt điều trị hiện tại, cần sao chép 1 bản copy (bản sao) kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh muốn sử dụng từ HSBA cũ và đưa vào HSBA của đợt điều trị hiện tại, sau đó bác sĩ điều trị ký xác nhận vào bản copy đó. Không lấy trực tiếp các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ HSBA cũ để đưa vào HSBA mới. 
• Thời gian còn giá trị sử dụng của các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh này căn cứ vào tình trạng bệnh lý và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và do bác sĩ điều trị cân nhắc, quyết định và chịu trách nhiệm.

4.4. Đối với các thăm dò chức năng

• Các thăm dò chức năng thực hiện tại các bệnh viện thuộc hệ thống Vinmec:
  • Các thăm dò điện tâm đồ, điện tâm đồ gắng sức, Holter điện tâm đồ, Holter huyết áp, siêu âm tim, kết quả chụp động mạch vành số hóa xóa nền phải do bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện và đọc.
  • Kết quả nội soi dạ dày, đại tràng phải do bác sĩ chuyên khoa nội tiêu hóa thực hiện và đọc.
  • Kết quả nội soi phế quản, đo chức năng hô hấp, đo đa ký giấc ngủ phải do bác sĩ chuyên khoa hô hấp đọc.
  • Kết quả điện não đồ phải do bác sĩ chuyên khoa thần kinh đọc.
• Các thăm dò chức năng thực hiện tại cơ sở y tế khác:
  • Được sử dụng để tham khảo và làm cơ sở chẩn đoán.
  • Phải làm lại khi bác sĩ điều trị/ bác sĩ chuyên khoa đánh giá thời gian thực hiện thăm dò không đảm bảo cho chẩn đoán bệnh lý hiện tại, còn nghi ngờ hoặc chưa phù hợp với chẩn đoán trên lâm sàng.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0