Hướng dẫn thực hiện quy trình quản lý và ghi chép hồ sơ bệnh án

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Vinmec Times City; Vinmec Central Park)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

Ngày phát hành: 05/04/2021

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích 

• Để cán bộ nhân viên tuân thủ đúng quy định về quản lý, sắp xếp và ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật, quy định của Vinmec và JCI.
• Để cán bộ nhân viên tuân thủ về việc sao chép, cấp lại giấy tờ và chỉnh sửa thông tin cá nhân trong hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật, quy định của Vinmec và JCI.

2. Quy định chung

• Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và phải luôn đi cùng người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện.
• Cán bộ nhân viên trong bệnh viện đều phải có ý thức xây dựng, bảo vệ và bảo quản HSBA của người bệnh được đầy đủ và an toàn.
• Chỉ các cá nhân có thẩm quyền theo quy định mới được phép ghi chép vào HSBA.
• Các ghi chép trong HSBA phải đầy đủ, chính xác, dễ đọc và tuân theo các quy định về ghi chép.
• BS điều trị và ĐD tham gia điều trị và chăm sóc NB đều có trách nhiệm trong việc hoàn thiện và sắp xếp các biểu mẫu HSBA thuộc phạm vi trách nhiệm cá nhân đảm nhiệm theo quy định.
• HSBA phải được quản lý theo quy định về bảo mật thông tin người bệnh.

3. Quy định cụ thể

3.1. Các quy định liên quan đến quản lý HSBA 

3.1.1. Lập HSBA

• Người bệnh đến khám và điều trị nội trú, ngoại trú, cấp cứu và điều trị trong ngày đều phải được lập HSBA.
• HSBA tại Bệnh viện Vinmec được lưu trữ và quản lý dưới 2 dạng: Bản in giấy và bản điện tử.
• HSBA phải được ghi chép đầy đủ, chính xác tất cả các mục, cập nhật đầy đủ theo diễn biến của người bệnh, hoàn thiện đúng thời gian quy định.
• Bệnh án và tất cả các loại giấy tờ liên quan đến quá trình thăm khám, điều trị bệnh nội trú hoặc ngoại trú tại bệnh viện Vinmec của người bệnh đều được lưu giữ trong cặp lưu tài liệu HSBA. Các phân mục phải được dán nhãn đầy đủ để thuận tiện cho việc sắp xếp và tra cứu.
• Các phân mục trong mỗi loại hồ sơ bệnh án được sắp xếp từ trên xuống dưới theo đúng thứ tự và nội dung trong Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án.
• Các trang trong mỗi đầu mục được sắp xếp theo ngày trên nguyên tắc: “Bắt đầu từ ngày nhập viện, tiếp theo lần lượt các ngày lưu viện”.
• Tất cả các loại giấy tờ có trong HSBA phải có in hoặc dán nhãn PID thông tin của người bệnh bao gồm cả bìa HSBA.

3.1.2. Hoàn thiện HSBA

• HSBA cấp cứu phải được hoàn thiện trước khi người bệnh rời khỏi khoa Cấp cứu (ra viện hoặc chuyển viện hoặc nhập viện điều trị nội trú).
• HSBA ngoại trú phải hoàn thiện trước khi cho người bệnh ra về (riêng các trường hợp có kết quả cận lâm sàng trả muộn có thể bổ sung sau).
• HSBA điều trị trong ngày và nội trú phải được tổng kết và trả xuống kho trong vòng 72 giờ kể từ khi người bệnh ra viện (không tính ngày nghỉ).
• HSBA ngoại trú phải được tổng kết và trả về kho là trước 18h hàng ngày.
• HSBA cấp cứu phải được tổng kết và trả về kho là trước 18h hàng ngày (với những HSBA nhập và ra khỏi cấp cứu từ 12h ngày hôm trước đến 12h ngày hôm sau).
• Khi có người bệnh tử vong: Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực (nếu trong ca trực) ghi giấy báo tử. Kiểm thảo tử vong phải được thực hiện trong vòng 2 ngày sau khi người bệnh tử vong và lưu biên bản trong HSBA.
• Tất cả các HSBA đều phải được hoàn tất trước khi trả về kho HSBA. Các cá nhân liên quan chịu trách nhiệm hoàn thiện các biểu mẫu theo hướng dẫn tại mục II dưới đây.

3.1.3. Bàn giao HSBA

• Khi người bệnh được chuyển từ khoa/ phòng này đến khoa/ phòng khác để điều trị, HSBA phải được bàn giao theo “Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án” và có chữ ký của điều dưỡng. Các phim, ảnh của người bệnh được thực hiện trong quá trình điều trị tại bệnh viện phải được bảo quản và đi cùng HSBA, và trả lại người bệnh khi ra viện.
• Khi người bệnh ra viện, điều dưỡng hoặc nhân viên hành chính bàn giao HSBA cho kho lưu trữ theo “Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án”; nhân viên kho hồ sơ ký nhận trong sổ trả HSBA của khoa/phòng.

3.1.4. Lưu trữ, bảo mật và vận chuyển HSBA

• Sử dụng HSBA ở khoa điều trị:

• • HSBA giấy

• • • HSBA tại khoa phòng do Điều dưỡng khoa quản lý và bàn giao giữa các ca làm việc.
    • Trong mọi trường hợp tuyệt đối không để HSBA (kể cả HSBA mới) hoặc các giấy tờ có thông tin người bệnh tại mặt bàn quầy điều dưỡng, quầy thanh toán, hoặc ở khu vực người bệnh/khách hàng có thể tiếp cận được.
    • Chỉ những người có thẩm quyền (Ban Giám đốc, Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng) và nhân viên y tế tham gia chăm sóc, điều trị, thanh toán cho người bệnh được sử dụng HSBA.
    • Nhân viên y tế sau khi sử dụng HSBA phải để trên giá hoặc tủ theo quy định.

• • Đối với thông tin bệnh án trên phần mềm EHOS/ OH: Nhân viên sẽ được cấp tài khoản và cài đặt phân quyền phù hợp với chức năng nhiệm vụ. Nhân viên tuân thủ Quy định về trao đổi và đảm bảo an ninh thông tin khi sử dụng tài khoản của bệnh viện cấp (Tham khảo Quy định nội bộ chung).

• • Sao chép và cấp lại giấy tờ trong HSBA: HSBA không được xuất bản gốc mà chỉ được sao chép khi Ban Giám đốc bệnh viện và/ hoặc người được ủy quyền cho phép bằng văn bản (tham khảo mục C – Sao chép cấp lại giấy tờ trong HSBA).
  • Sử dụng HSBA nhằm mục đích tra cứu phục vụ điều trị NB trong viện, thanh/ kiểm tra nội viện, làm đề tài nghiên cứu: Người sử dụng HSBA cần phải được Giám đốc bệnh viện/ Giám đốc chuyên môn/ Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp đồng ý, xác nhận bằng văn bản về số lượng mượn, ngày mượn. Người mượn cần trả lại HSBA trong giờ hành chính cho kho HSBA, tuyệt đối không được phép mang HSBA ra bên ngoài bệnh viện.
  • Sử dụng HSBA làm chứng cứ pháp lý tại tòa án hoặc cơ quan điều tra: Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép theo quy định để phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép.

• Lưu trữ thông tin HSBA :

• • HSBA giấy
    • Phòng KHTH chịu trách nhiệm quản lý lưu trữ HSBA giấy tại kho HSBA và thực hiện các yêu cầu cấp phát, mượn hồ sơ theo Hướng dẫn quản lý HSBA tại kho.
    • HSBA được lưu trữ theo thời hạn quy định của Luật khám chữa bệnh và theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Cụ thể, HSBA nội trú, ngoại trú được lưu trữ 10 năm; HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm;
    • HSBA người bệnh tâm thần lưu trữ 20 năm; HSBA người bệnh tử vong lưu trữ 30 năm và lưu theo năm, có tủ riêng và luôn luôn khóa.
    • Trong trường hợp HSBA được lưu trữ ở bên ngoài bệnh viện:
      • Phải có hợp đồng với đầy đủ các tiêu chuẩn quản lý HSBA an toàn tại kho của Vinmec.
      • Đảm bảo thời gian vận chuyển HSBA đến bệnh viện khi có yêu cầu và kế hoạch từ trước.
      • Đảm bảo thời gian vận chuyển khi có yêu cầu đột xuất.
  • Thông tin HSBA điện tử:
    • Thông tin được lưu trữ trên phần mềm EHOS/ OH sẽ được chuyển về Data Center của Vingroup để lưu trữ.
    • Các dữ liệu về thông tin HSBA được lưu trữ vĩnh viễn tại Data Center, được bảo vệ bởi các biện pháp bảo mật phù hợp và sao lưu dự phòng hàng ngày.
• Vận chuyển HSBA: Khi vận chuyển HSBA trong bệnh viện (từ kho HSBA đến các khoa/ phòng và giữa các khoa/ phòng với nhau) phải được vận chuyển bằng xe đẩy, giỏ kéo, giỏ nhựa xách tay,… được che đậy kín đảm bảo tính bảo mật về thông tin Khách hàng.

3.1.5. Đánh giá ghi chép HSBA

• Bệnh viện cần thành lập tiểu ban hồ sơ bệnh án để kiểm tra định kỳ, cụ thể:

• • Thành viên nhóm kiểm tra HSBA tối thiểu phải bao gồm: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và dược sĩ lâm sàng. Lưu ý: Phân công kiểm tra chéo giữa các khoa.
  • Lên lịch kiểm tra định kỳ hàng tuần/hàng tháng theo các tiêu chí trong bảng kiểm. Trưởng phòng KHTH báo cáo kết quả cho BGĐ bệnh viện và phòng/ đầu mối QLCL.

• HSBA nội trú (hồ sơ mở, đóng) và ngoại trú (hồ sơ đóng) đều phải được kiểm tra. Nội dung chi tiết về công tác đánh giá HSBA tham khảo Mô tả chỉ số tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án – Bộ chỉ số chất lượng Blueprint.
• Bảng kiểm đánh giá hồ sơ bệnh án tham khảo thư viện Biểu mẫu hồ sơ bệnh án hệ thống Vinmec.

• Khi triển khai chuẩn hóa dữ liệu: Người thực hiện chuẩn hóa số liệu có thể là trưởng phòng KHTH, trưởng tiểu ban kiểm tra HSBA hoặc CBNV có kinh nghiệm trong việc đánh giá ghi chép HSBA thực hiện. Phương pháp đánh giá, bao gồm cỡ mẫu cần kiểm chuẩn, sẽ tuân thủ theo “Quy trình chuẩn hóa số liệu” đã ban hành.

3.1.6. Hủy HSBA

HSBA chỉ được hủy khi đủ thời gian quy định và được Ban lãnh đạo của Bệnh viện cho phép. Việc hủy HSBA diễn ra như sau:

• Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh viện về số lượng và thời hạn của các HSBA dự kiến sẽ hủy.
• Thành lập hội đồng hủy HSBA gồm:
  • Đại diện Ban giám đốc;
  • Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp;
  • Trưởng nhóm Hồ sơ bệnh án;
  • Trưởng phòng Tài chính kế toán;
  • Đại diện phòng Pháp chế.
• Hội đồng hủy HSBA kiểm tra thực tế số HSBA dự kiến hủy. Việc tổ chức tiêu hủy hồ sơ lưu trữ phải được sự giám sát của thành viên trong Hội đồng hủy HSBA và tiến hành theo một trong các cách sau:
  • Đốt;
  • Nghiền nát, xay, xé nát.
• Biên bản được lưu giữ tại phòng KHTH.

3.2. Quy định liên quan đến sắp xếp và ghi chép HSBA 

3.2.1. Trách nhiệm chung của các cá nhân trong ghi chép HSBA

3.2.1.1.Một số nguyên tắc ghi chép chung

• Chỉ các cá nhân tham gia vào quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh mới được phép ghi chép vào HSBA điều trị và chăm sóc. Các đối tượng này bao gồm: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, dược sĩ lâm sàng, thư ký chuyên môn. Một số trường hợp đặc biệt, bao gồm:
  • Biểu mẫu đăng ký sẽ do chuyên viên quan hệ khách hàng (QHKH) ghi chép và hoàn thiện.
  • Hành chính khoa được đào tạo thực hiện sàng lọc dịch bệnh truyền nhiễm và cần ghi chép kết quả tương ứng trong biểu mẫu đánh giá ban đầu trước khi chuyển phiếu cho điều dưỡng thực hiện sàng lọc NB.
• Tất cả các ghi chép trong HSBA đều phải viết rõ ngày, giờ ghi chép cũng như tên/ chữ ký xác nhận. Các nội dung ghi chép của bác sĩ được thư ký chuyên môn đánh máy hoặc dịch thuật trong hồ sơ bệnh án cần có chữ ký nháy và họ tên đầy đủ của thư ký chuyên môn tại nội dung đó.
• Tuyệt đối không bỏ trống bất kỳ hạng mục nào trong HSBA, những thông tin không có hoặc không áp dụng cần phải ghi “Không có” hoặc “N/A” (Không áp dụng), trừ những hạng mục có câu hỏi lựa chọn, khi đã lựa chọn ý này rồi thì những ý còn lại không có ý nghĩa hoặc không phù hợp.

Ví dụ: Dịch trong, Dịch vàng, Dịch máu, Khác:……..

• Chỉ gạch chéo phần giấy thừa trên biểu mẫu nếu toàn bộ thông tin trên dòng/ các dòng đó bị bỏ trắng để tránh việc viết bổ sung thêm thông tin.
• Những nội dung cần chỉnh sửa chỉ dùng bút gạch ngang 1 nét (không dùng bút xóa) và ghi rõ ngày giờ chỉnh sửa, ký tên bên cạnh.
• Trường hợp các thông tin của hồ sơ bệnh án được viết trên hệ thống phần mềm của bệnh viện hoặc máy tính sau đó in lưu bản cứng trong HSBA (bác sĩ kê đơn thuốc hay chỉ định cận lâm sàng, kết quả cận lâm sàng hay báo cáo y tế,…), NVYT tuân thủ theo hướng dẫn sau:
  • Không sao chép thông tin điện tử trong HSBA của một người bệnh này sang HSBA của người bệnh khác.
  • Không sao chép thông tin điện tử nếu thông tin sử dụng không phù hợp với tình trạng hiện tại của người bệnh và/ hoặc dịch vụ cung cấp.
  • Không sao chép và cắt dán thông tin điện tử mà không đọc trước thông tin ban đầu và cập nhật điều chỉnh thông tin để đảm bảo tính phù hợp, đầy đủ và chính xác với đúng người bệnh, đúng tình trạng thực tế của người bệnh và/ hoặc dịch vụ cung cấp.
  • Đảm bảo các thông tin thừa và/ hoặc không liên quan đến tình trạng người bệnh/ dịch vụ cung cấp được xóa bỏ.
  • Xác nhận giá trị pháp lý, tính cập nhật và chính xác của thông tin bằng cách ghi rõ ngày giờ cập nhật thông tin và ký xác nhận trên bản cứng của đơn thuốc, chỉ định cận lâm sàng, báo cáo y tế,… lưu trong HSBA.

3.2.1.2. Quy định về sử dụng chữ viết tắt và biểu tượng trong HSBA

• Phạm vi:
  • Quy định này áp dụng thống nhất cho toàn bộ các biểu mẫu trong HSBA thuộc sở hữu của bệnh viện Vinmec.
  • Danh mục các chữ viết tắt và biểu tượng áp dụng trong HSBA ở bất kỳ định dạng nào (viết trên bệnh án điện tử, bệnh án giấy hoặc bất kỳ hình thức nào khác (nếu có).
• Các chữ viết tắt và biểu tượng được chuẩn hóa và sử dụng thống nhất trên toàn viện theo danh mục trong phụ lục của quy định này.
  • Phụ lục 1: Danh mục các chữ viết tắt/ biểu tượng sử dụng chung tại bệnh viện Vinmec.
  • Phụ lục 2: Danh mục chữ viết tắt/ biểu tượng của Trung tâm hỗ trợ sinh sản
• Các danh mục trên có thể được cập nhật khi có yêu cầu bổ sung và/ hoặc điều chỉnh từ các cá nhân/ khoa phòng có ghi chép trong HSBA. Việc cập nhật chữ viết tắt, biểu tượng trong danh mục phải tuân thủ theo đúng các quy định trong văn bản này. Các chữ viết tắt/biểu tượng khác ngoài danh mục quy định chỉ có thể được viết trong các biểu mẫu HSBA nếu trong biểu mẫu in đó có phần giải thích chữ viết tắt/ biểu tượng đó. Trong HSBA, không được phép sử dụng bất kỳ chữ viết tắt, biểu tượng nào khác ngoài danh mục trong phụ lục của quy định này. Mỗi chữ viết tắt, biểu tượng trong phụ lục chỉ có một ý nghĩa và phải bảo đảm ngắn gọn, dễ hiểu, không có nguy cơ gây nhầm lẫn trong sử dụng.
• Tuyệt đối không được phép sử dụng các chữ viết tắt, biểu tượng trong các phiếu cam kết (VD: cam kết phẫu thuật/ thủ thuật/ điều trị có nguy cơ cao, cam kết gây mê, yêu cầu sử dụng dịch vụ..v.v.); báo cáo y tế ra viện, giấy tờ về quyền của người bệnh và các giấy tờ cung cấp cho người bệnh có liên quan đến thông tin điều trị và chăm sóc như giấy chứng nhận phẫu thuật, đơn thuốc ra viện, giấy chuyển viện..v..v.
• Ngoài danh mục các biểu tượng và chữ được phép viết tắt, bệnh viện quy định danh mục các chữ viết tắt tuyệt đối không được phép sử dụng trong HSBA khi kê đơn/ ra y lệnh thuốc vì dễ gây nguy cơ nhầm lẫn và gây nên các lỗi y tế. Các trường hợp đặc biệt được giải thích ở phần “Hướng dẫn sử dụng” trong bảng 1 bên dưới.
• Bệnh viện giám sát thực hành sử dụng chữ viết tắt và biểu tượng trong ghi chép HSBA của nhân viên y tế và thực hiện các cải tiến khi cần.

Bảng 1: Danh mục các chữ viết tắt tuyệt đối không được phép sử dụng trong HSBA khi kê đơn/ ra y lệnh thuốc

3.2.2. Hướng dẫn sắp xếp và ghi chép HSBA

3.2.2.1. Hồ sơ bệnh án ngoại trú

• Phần “Hành chính – Cam kết”:
  • Bộ phận QHKH/ NVHC chịu trách nhiệm về sự đầy đủ thông tin trong “Phiếu đăng ký”.
  • BS điều trị hoặc BS làm thủ thuật, phẫu thuật chịu trách nhiệm về việc giải thích và cho người bệnh ký các loại Phiếu cam kết phẫu thuật/ thủ thuật/ điều trị có nguy cơ cao, đồng ý truyền máu, đồng ý gây mê, gây tê, giảm đau,… tùy theo từng chuyên khoa, loại thủ thuật và “Yêu cầu sử dụng dịch vụ”. Các phiếu này phải được hoàn thành trước khi thực hiện chỉ định.
• Phần “Bệnh án – Thủ thuật”:
  • Phiếu đánh giá ban đầu cho NB ngoại trú ngắn hạn hoặc dài hạn: Điều dưỡng phòng khám đánh giá ban đầu NB và điền đầy đủ thông tin vào phiếu này trước khi đưa vào phòng khám bác sĩ. Bác sĩ phòng khám khai thác và điền thông tin về thuốc hiện đang dùng.
  • Phiếu khám bệnh ngoại trú: Bác sĩ sau khi thăm khám sẽ điền các thông tin vào phiếu này trên phần mềm quản lý bệnh viện và phải hoàn thiện trước khi người bệnh ra về, chuyển khám chuyên khoa khác hoặc nhập viện. Trong trường hợp người bệnh nhập viện điều trị thì bác sĩ phải giải thích cho người bệnh/ người giám hộ về kế hoạch điều trị, kết quả mong đợi, dự kiến thời gian nằm viện, dự kiến chi phí và ghi vào mục hướng điều trị trong phiếu này. Trong trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú, bác sĩ phải in hai tờ, một tờ gửi người bệnh, một tờ lưu HSBA.
  • Phiếu khám chuyên khoa: Các bác sĩ chuyên khoa khám và hoàn thiện.
  • Bảng kiểm chuẩn bị NB trước phẫu thuật/thủ thuật: ĐD khu vực ngoại trú sử dụng khi NB có chỉ định thực hiện thủ thuật tại các khu vực ngoại trú.
  • Bảng kiểm an toàn phẫu thuật/ thủ thuật: Sử dụng khi NB thực hiện thủ thuật xâm lấn có an thần-gây mê ở khu vực ngoài Phòng Mổ.
  • Bảng theo dõi gây mê, an thần: ĐD phụ mê chịu trách nhiệm ghi vào bảng theo dõi, BS gây mê kiểm tra lại và ký xác nhận.
  • Bảng theo dõi hồi tỉnh: Sử dụng để theo dõi NB sau an thần – gây mê tại các khu vực ngoại trú: Tiêu hóa-Nội soi, Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm hỗ trợ sinh sản,…
  • Các kết quả thăm khám cũ từ BV khác của NB cần lưu lại theo yêu cầu của BS.
• Phần “Y lệnh”:
  • Đơn thuốc: BS cho chỉ định và in ra từ phần mềm quản lý bệnh viện 2 bản (1 bản lưu HSBA và 1 bản giao cho NB).
  • Phiếu chỉ định xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: BS cho chỉ định và in ra từ phần mềm quản lý bệnh viện, ĐD hướng dẫn cho NB đi làm, lưu 1 bản trong HSBA.
• Phần “Kết quả Cận lâm sàng”:
  • ĐD phòng khám có trách nhiệm lấy phiếu trả lời kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các thử nghiệm cận lâm sàng khác, báo kết quả cho BS điều trị và lưu vào HSBA. Riêng kết quả chẩn đoán hình ảnh có thể yêu cầu NB chờ lấy luôn (tùy theo tình trạng NB).
  • BS điều trị ký xác nhận, ghi họ tên, ngày, giờ vào góc trái phía dưới tờ Phiếu kết quả sau khi đã đọc.
• Phần “Theo dõi của Điều dưỡng”:
  • Phiếu theo dõi thực hiện dịch vụ lẻ: Sử dụng khi NB đến thực hiện dịch vụ lẻ (tiêm, truyền,…).
  • Phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Điều dưỡng sử dụng để ghi chép trong trường hợp thực hiện theo dõi các dấu hiệu của NB tại nhiều thời điểm.
  • Theo dõi diễn biến người bệnh: Bác sĩ và điều dưỡng ghi vào phiếu này trong trường hợp NB ngoại trú có diễn biến bất thường hoặc cần ghi chép sau can thiệp.
  • Phiếu theo dõi tiêm chủng.
• Phần “Ra viện”:
  • Đơn thuốc: Bác sĩ kê đơn, hướng dẫn cho người bệnh/ người thân tác dụng chính, tác dụng phụ, cách sử dụng.
  • Báo cáo y tế/ Báo cáo kiểm tra sức khỏe (nếu áp dụng): Bác sĩ làm báo cáo y tế trong trường hợp bảo hiểm yêu cầu.
  • Phiếu ghi nhận vật tư (nếu có): Điều dưỡng thực hiện.

3.2.2.2. Hồ sơ bệnh án nội trú

• Phần “Hành chính – Cam kết”:
  • Bộ phận QHKH/ NVHC chịu trách nhiệm về sự đầy đủ thông tin trong “Phiếu đăng ký”.
  • BS điều trị hoặc BS làm thủ thuật, phẫu thuật chịu trách nhiệm về việc giải thích và cho người bệnh ký các loại Phiếu cam kết phẫu thuật/ thủ thuật/ điều trị có nguy cơ cao, đồng ý truyền máu, đồng ý gây mê, gây tê, giảm đau… tùy theo từng chuyên khoa, loại thủ thuật và “Yêu cầu sử dụng dịch vụ”. Các phiếu này phải được hoàn thành trước khi thực hiện chỉ định.
• Phần “Bệnh án – Hội chẩn”:
  • Bệnh án nội trú: Bác sĩ điều trị hoàn thiện trong vòng 24h kể từ thời điểm người bệnh nhập viện, bao gồm các nội dung sau:
    • Thông tin hành chính: Dán label PID người bệnh hoặc ghi đầy đủ thông tin gồm họ tên đầy đủ, ngày tháng năm sinh, giới tính và mã số PID.
    • Tiền sử: Bao gồm tiền sử dị ứng, tiền sử bản thân và gia đình, thuốc hiện đang dùng (tham chiếu từ thông tin khai thác từ phòng khám (nếu có).
    • Bệnh sử: Ghi đầy đủ diễn biến của bệnh lý chính, các chẩn đoán, phương pháp điều trị của tuyến trước và tiến triển của bệnh trước khi đến khám.
    • Phần thăm khám: Cần thăm khám chi tiết, mô tả đầy đủ các nội dung đã thực hiện tại từng cơ quan (toàn thân, đánh giá đau, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa…).
    • Chẩn đoán: Trong vòng 48h kế từ khi nhập viện phải có chẩn đoán xác định nếu không có phải hội chẩn.
    • Các chẩn đoán phải có mã ICD 10 (Nguyên tắc mã hóa ICD 10 tham khảo phụ lục 9).
  • Phiếu đánh giá ban đầu người bệnh nội trú: Điều dưỡng hoàn thiện đánh giá và ghi chép đầy đủ thông tin của phiếu trong vòng 24h kể từ thời điểm NB nhập viện. Biểu mẫu đánh giá áp dụng tùy đối tượng người bệnh.
  • Kế hoạch điều trị và chăm sóc: Sau khi đánh giá ban đầu, bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc thảo luận để xây dựng kế hoạch điều trị và chăm sóc cho người bệnh (bác sĩ viết kế hoạch điều trị, điều dưỡng viết kế hoạch chăm sóc). Kế hoạch điều trị và chăm sóc ban đầu phải được xây dựng trong vòng 24h kể từ thời điểm NB nhập viện. Kế hoạch điều trị và chăm sóc được cập nhật khi có thay đổi chẩn đoán, khi có thêm chẩn đoán hoặc khi diễn biến lâm sàng của NB thay đổi. Đối với người bệnh ngoại khoa, bác sĩ phẫu thuật cần xây dựng kế hoạch điều trị và chăm sóc trước và sau phẫu thuật cho người bệnh.
  • Phiếu theo dõi diễn biến của người bệnh hoặc Tờ điều trị và Phiếu chăm sóc (tùy cấu trúc HSBA theo quy định của mỗi bệnh viện).
    • Bác sĩ điều trị ghi tóm tắt đánh giá người bệnh tối thiểu ngày 1 lần hoặc khi có diễn biến, phần can thiệp ghi tóm tắt các can thiệp như thuốc, chăm sóc, theo dõi (nếu có).
    • Điều dưỡng ghi thông tin theo các quy định sau:
      • Diễn biến chăm sóc phù hợp với tình trạng người bệnh. Nội dung bao gồm cả diễn biến về nhu cầu thể chất và tinh thần của người bệnh.
      • Nếu người bệnh ổn định, Điều dưỡng/ Hộ sinh ghi nhận xét tình trạng người bệnh lúc nhận trực và lúc giao ca.
      • Nếu người bệnh nặng, trong tình trạng cấp cứu hoặc có diễn biến bất thường,
      • Điều dưỡng/ Hộ sinh cần đánh giá và ghi chép diễn biến tình trạng/ đáp ứng của người bệnh với tần suất theo cấp độ chăm sóc của người bệnh hoặc chỉ định của bác sĩ. Tại ICU và NICU, ICU, PICU điều dưỡng ghi chép vào Bảng theo dõi bệnh nhân hồi sức.
      • Phần can thiệp: Hàng ngày, ghi tóm tắt các can thiệp điều dưỡng đã thực hiện cho người bệnh như đặt ven truyền, thay băng, đặt sonde tiểu, sonde dạ dày… nội dung ghi chép tuân thủ theo các quy trình hướng dẫn. Ví dụ: Khi đặt ven cho người bệnh cần ghi rõ thời điểm đặt, vị trí đặt, kích cỡ kim, khó khăn/ thuận lợi khi thực hiện..
      • Ký xác nhận và ghi rõ họ, tên khi bàn giao/ nhận người bệnh và sau mỗi lần đánh giá, ghi chép diễn biến tình trạng/ đáp ứng của người bệnh. Trường hợp bàn giao/ nhận người bệnh, người bàn giao ký xác nhận và ghi rõ họ tên ở lề bên phải (cột can thiệp), người nhận bàn giao ký xác nhận và ghi rõ họ tên ở lề bên trái (cột diễn biến).
    • Điều dưỡng/ Kỹ thuật viên: ghi lại diễn biến, nhận xét về tình trạng người bệnh khi thực hiện các can thiệp và các vấn đề cần theo dõi.
    • Dược sĩ lâm sàng: ghi lại các lưu ý, các trao đổi với bác sĩ, các thay đổi liên quan đến việc kê đơn và sử dụng thuốc cho người bệnh.

Lưu ý:

• Với bệnh viện dùng chung phiếu “Theo dõi diễn biến của người bệnh”: Bác sĩ điều trị, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên và Dược sĩ lâm sàng cùng sử dụng phiếu này để ghi thông tin cập nhật tình trạng người bệnh.
• Với bệnh viện dùng riêng “Tờ điều trị” và “Phiếu chăm sóc”, Bác sĩ và Dược sĩ ghi thông tin vào “Tờ điều trị”; Điều dưỡng và Kỹ thuật viên ghi thông tin vào “Phiếu chăm sóc”.
• Riêng đối với các khoa đặc biệt như ICU, NICU, CCU, PICU việc ghi chép diễn biến người bệnh của điều dưỡng có thể được ghi chép vào Bảng theo dõi bệnh nhân hồi sức.
• Thời gian ghi ở cột Ngày, giờ là thời gian ghi chép HSBA, còn thời gian thực tế thăm khám người bệnh sẽ được ghi tại cột Diễn biến của người bệnh, áp dụng cho cả trường hợp ghi muộn hơn thời gian thăm khám người bệnh hoặc ghi bổ sung thông tin (ghi lý do của việc bổ sung thông tin hoặc ghi muộn với trường hợp muộn quá thời gian theo quy định).

• Hội chẩn: Bác sĩ điều trị ghi chép các nội dung trong biên bản hội chẩn, lấy đủ chữ ký của các thành viên tham gia hội chẩn.

• Phần “Phẫu thuật, thủ thuật”:
  • Bệnh án gây mê: BS gây mê chịu trách nhiệm thăm khám lên kế hoạch trước gây mê, điền đầy đủ các thông tin theo dõi trong gây mê, lên kế hoạch điều trị và chăm sóc sau gây mê trước khi người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh.
  • Bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật: ĐD khoa điều trị chịu trách nhiệm chuẩn bị để bàn giao cho ĐD phòng mổ.
  • Bảng kiểm an toàn phẫu thuật/thủ thuật: ĐD phòng mổ/phòng thủ thuật thực hiện.
  • Tóm tắt phẫu thuật: BS phẫu thuật/thủ thuật chính chịu trách nhiệm, hoàn thiện ngay sau khi kết thúc ca phẫu thuật/thủ thuật.
  • Bảng theo dõi chạy máy tim phổi nhân tạo (trong mổ tim hở): BS chạy máy và ĐD/Kỹ thuật viên chạy máy chịu trách nhiệm hoàn thiện.
  • Bảng theo dõi gây mê, Phiếu theo dõi hồi tỉnh, Biên bản đếm gạc, dụng cụ: ĐD phòng mổ chịu trách nhiệm ghi, BS gây mê kiểm tra lại và ký xác nhận.
• Phần “Y lệnh thuốc”:
  • BS điều trị/BS trực ra y lệnh thuốc theo Quy định kê đơn.
  • Phiếu thử phản ứng thuốc: ĐD chịu trách nhiệm ghi các thông tin trên phiếu, BS điều trị ghi phần đọc kết quả. Người thử, người đọc kết quả phải ký và ghi rõ họ tên.
• Phần “Y lệnh khác”:
  • Các Phiếu chỉ định: BS điều trị in, kiểm tra thông tin, ký xác nhận và bàn giao cho ĐD.
  • Phiếu dự trù máu: BS điều trị chịu trách nhiệm về sự đầy đủ thông tin, ĐD chuyển khoa xét nghiệm để lĩnh máu.
  • Chỉ định Phục hồi chức năng, Lọc máu và các chỉ định chuyên khoa khác: BS ghi và ký phần chỉ định, ĐD hoặc KTV ghi và ký phần thực hiện.
• Phần “Theo dõi của Điều dưỡng”:
  • ĐD chăm sóc chịu trách nhiệm về việc ghi chép chính xác, rõ ràng và đầy đủ thông tin của các biểu mẫu sau khi đánh giá, theo dõi, chăm sóc NB được phân công (bao gồm cả dán PID, đánh số thứ tự trong Bảng theo dõi từ 1 đến hết theo số trang thực có).
  • Ghi chép theo đúng các gợi ý, hướng dẫn có sẵn ở các Phiếu/ Bảng theo dõi, đánh giá của các chỉ số và tuân theo các Quy định, hướng dẫn đối với các chỉ số/ dấu hiệu riêng biệt như: đau, ngã, dị ứng…
  • Sắp xếp các biểu mẫu ghi chép do cá nhân thực hiện theo đúng trình tự và thứ tự được quy định trong HSBA.
  • Một số lưu ý:
  • Phiếu theo dõi truyền máu: Trước khi truyền máu phải có chữ ký của BS điều trị và sau khi kết thúc truyền máu phải có nhận xét của nhân viên y tế theo dõi quá trình truyền máu.
  • Bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn
    • ĐD sử dụng “Bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn” phù hợp với từng đối tượng NB theo biểu mẫu có sẵn. Các chỉ số dấu hiệu sinh tồn phải được theo dõi đầy đủ tại mọi thời điểm bao gồm Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác của NB.
    • Các dấu hiệu cần theo dõi: Điều dưỡng tuân thủ theo các hướng dẫn thực hành của bệnh viện, có thể sử dụng các bảng nhắc việc có sẵn trong biểu mẫu để tham chiếu.
    • Sử dụng bút màu xanh hoặc đen để ghi chép các chỉ số dấu hiệu sinh tồn và các chỉ số theo dõi theo chuyên khoa.
    • Biểu thị chỉ số sinh tồn: Điều dưỡng sử dụng các ký hiệu và chữ viết đã được mã hóa trong bảng theo dõi để thực hiện ghi chép và chỉ được áp dụng duy nhất trong các biểu mẫu này.
  • Theo dõi cân bằng dịch: Điều dưỡng sử dụng phiếu theo dõi bilan dịch trong bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
    • Sử dụng để theo dõi lượng dịch vào và dịch ra đối với người bệnh cần theo dõi cân bằng dịch vào-ra theo chỉ định của BS hoặc tính chất bệnh tật cần theo dõi cân bằng dịch
    • ĐD chăm sóc tổng kết cân bằng dịch sau mỗi 6h, 12h, 24h tùy theo tính chất chuyên khoa hoặc chỉ định của BS.
    • Lưu ý: Riêng đối với các khoa đặc biệt như ICU, NICU… có thể ghi thông tin về dấu hiệu sinh tồn, cân bằng dịch vào – ra trong tờ Bảng theo dõi bệnh nhân hồi sức.

• Phần “Kết quả xét nghiệm”:
  • ĐD khoa điều trị có trách nhiệm lấy phiếu trả lời kết quả xét nghiệm và các thử nghiệm cận lâm sàng khác, báo đã có kết quả cho BS điều trị và lưu vào HSBA.
  • BS điều trị ký xác nhận, ghi họ tên, ngày, giờ vào góc trái phía dưới tờ Phiếu kết quả sau khi đã đọc.
• Phần “Kết quả chẩn đoán hình ảnh”:
  • ĐD khoa điều trị có trách nhiệm lấy kết quả, báo đã có kết quả cho BS điều trị và lưu vào HSBA.
  • BS điều trị ký xác nhận, ghi họ tên, ngày, giờ vào góc trái phía dưới tờ Phiếu kết quả sau khi đã đọc.
• Phần “Ra viện”:
  • Báo cáo y tế ra viện, giấy ra viện, đơn thuốc ra viện, giấy chuyển viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chứng tử, biên bản kiểm thảo tử vong, giấy xác nhận ra viện không theo chỉ định (nếu có) do BS điều trị hoàn thiện, xin chữ ký trưởng khoa sau đó chuyển cho ĐD/ Nhân viên hành chính xin chữ ký lãnh đạo (nếu có). BS điều trị và ĐD hoàn thiện checklist ra viện trước khi NB ra viện (Lưu ý: Các bác sĩ khám/ điều trị chính, Trưởng khoa/ Trưởng đơn nguyên, Phòng KHTH rà soát/ kiểm tra tính tuân thủ mã hóa ICD 10 trước khi trình ký/ ký hồ sơ trả cho KH).
  • Phiếu giáo dục sức khỏe cho NB và thân nhân: Được thực hiện, viết đầy đủ các mục theo yêu cầu và có chữ ký của NVYT – Tham khảo chi tiết “Quy định giáo dục sức khỏe cho người bệnh và thân nhân”.

3.3. Sao chép cấp lại giấy tờ trong HSBA 

3.3.1. Quản lý và bảo mật HSBA tại các khoa điều trị nội trú và các phòng khám

• Các khoa điều trị nội trú/ các phòng khám chịu trách nhiệm quản lý các HSBA đang thực hiện và đang được lưu tại các khoa/ phòng khám.
• Việc sao chép HSBA phải được phê duyệt của Trưởng phòng KHTH/ Lãnh đạo Bệnh viện.
• Đối với khách hàng cần sao chép lại kết quả khám chữa bệnh, Báo cáo Y tế của đợt điều trị phải có đơn đề nghị (Phụ lục 3) đối với người bệnh; (Phụ lục 4) đối với người giám hộ/ được ủy quyền và được trưởng phòng KHTH hoặc BLĐ phê duyệt. Nghiêm cấm việc sao/ chụp HSBA khi chưa có sự phê duyệt.
• Các giấy tờ cung cấp cho khách hàng gồm:
  • Báo cáo y tế/ Phiếu khám Ngoại trú
  • Báo cáo y tế ra viện/ giấy ra viện
  • Tóm tắt phẫu thuật/thủ thuật
  • Các kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh)
  • Khác (Giấy tờ phục vụ chi trả bảo hiểm):………………………………..
• Việc sao chép HSBA là do nhân viên phòng HSBA thực hiện.
• Khách hàng phải trả phí cần sao chép trong HSBA nêu trên theo chính sách giá của bệnh viện. Số tiền này được nhân viên thu ngân của phòng QHKH thu trực tiếp theo chỉ định trên phần mềm.

3.3.2. Quản lý và đảm bảo tính pháp lý của các loại giấy: Giấy Chứng sinh, Giấy Báo tử, Giấy Nghỉ ốm.

• Các loại giấy này chỉ được cấp 1 bản gốc duy nhất theo mẫu của Bộ Y Tế và đảm bảo đầy đủ các chữ ký theo quy định.
  • Giấy Chứng sinh: Thực hiện theo thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế của Bộ trưởng Bộ Y Tế.
  • Giấy Báo tử: Theo Điều 22 Nghị định số 158/2005/NĐ-CP về đăng ký và quản lý hộ tịch.
  • Giấy Nghỉ ốm hưởng bảo hiểm: Theo quy định của Bảo hiểm.
• Các giấy tờ trên thực hiện 2 liên đúng mẫu quy định (Số cấp), đánh số thứ tự liên và lưu đầy đủ cuống (1 liên). Nếu ghi sai/ thiếu thông tin phải viết lại tờ mới, nghiêm cấm việc hủy bỏ các tờ đã viết sai và tẩy/ xóa/ sửa chữa trong các giấy tờ đã cấp cho khách hàng.
• Các quyển số Giấy chứng sinh/ Giấy Báo tử/ Giấy nghỉ hưởng BHXH giao cho Điều dưỡng trưởng quản lý và chịu trách nhiệm. Khi sử dụng hết sổ, các khoa bàn giao cho Phòng HSBA để quản lý bảo mật thông tin.

3.3.3. Xin cấp lại khi bị mất giấy tờ trên

• Tiếp nhận yêu cầu cấp lại giấy tờ:
  • Khách hàng gọi điện qua tổng đài, nhân viên tổng đài hướng dẫn khách hàng: Lấy file yêu cầu cấp lại thông tin (Phụ lục 7) và mẫu giấy ủy quyền trên website (Phụ lục 5) để đăng ký. Các biểu mẫu này được chia sẻ với khách hàng tại website của Vinmec phần “Hướng dẫn thực hiện ủy quyền sao y Hồ sơ bệnh án” trong phần “Hướng dẫn khách hàng”. Hướng dẫn khách đến viện để nộp đơn yêu cầu cấp lại và nộp lệ phí sao y hồ sơ.
  • Khi khách đến nộp giấy tờ bản cứng, nhân viên lễ tân trực quầy tiếp nhận đơn yêu cầu. Hướng dẫn khách sang làm thủ tục thanh toán phí cấp lại giấy tờ. Ghi phiếu hẹn (Phụ lục 6) trả giấy tờ sau 48 tiếng (không tính ngày nộp phiếu, ngày lễ tết, thứ 7 và chủ nhật).
• Xử lý yêu cầu cấp lại giấy tờ:
  • Lễ tân trực quầy tổng hợp toàn bộ đơn yêu cầu cấp lại giấy tờ chuyển lại cho phòng kế hoạch tổng hợp để xin chữ ký trưởng phòng kế hoạch tổng hợp/BLĐ bệnh viện,
  • Sau đó yêu cầu được chuyển xuống phòng hồ sơ để thực hiện việc sao y bản chính. Phiếu yêu cầu được lưu lại trong sổ theo dõi của phòng HSBA.
  • Phòng hồ sơ sao lưu hồ sơ và gửi đi cho khách hàng,
  • Phải đảm bảo 100% giấy tờ khi chuyển đi đều đã được đóng dấu của bệnh viện.
  • Đối với bản cứng gửi khách hàng, CBNV làm công tác sao y gọi điện cho khách hàng để nhận kết quả chuyển phát sau 3 ngày từ khi gửi chuyển phát (không bao gồm ngày nghỉ/ lễ).
• Các giấy tờ sẽ không thu phí của người bệnh:
  • Bản gốc, bản copy không có chữ ký bác sĩ, hoặc thiếu dấu của bệnh viện,
  • Khách hàng xin lại các giấy tờ sau khi làm thủ tục đổi tên cho con – từ tên mẹ sang tên con,
  • Các giấy tờ khách hàng xin lại do lỗi từ phía bệnh viện,
  • Các giấy tờ có sự phê duyệt miễn phí của BLĐ bệnh viện.
  • Lưu ý: Các giấy tờ hành chính khoa chứng minh được đã trả cho khách hàng, khách hàng đến xin lại vẫn thu phí như bình thường.
• Trả kết quả giấy tờ cho khách hàng:
  • Phòng hồ sơ sẽ liên hệ với khách hàng để gửi giấy tờ qua hai hình thức: Khách quay lại viện lấy hoặc chuyển phát nhanh.

• Đối với những khách hàng khám trong hệ thống Vinmec, khi nhận được thông tin cung cấp HSBA, nhân viên kho HSBA của các phòng khám/ bệnh viện Vinmec có trách nhiệm scan hồ sơ hoặc những thông tin cần thiết như: phiếu khám, kết quả xét nghiệm, báo cáo y tế,… và gửi thông tin cho Vinmec trong hệ thống khi có yêu cầu.

Lưu ý:

3.4. Chỉnh sửa/ cập nhật thông tin cá nhân khách hàng

• Khách hàng đề nghị bổ sung/cập nhật các thông tin cá nhân như số điện thoại liên hệ, địa chỉ, nghề nghiệp, chuyển tên từ BO sang tên trong Giấy khai sinh.
  • NVHC bắt buộc phải đối chiếu thông tin với Giấy khai sinh của bé (bản sao công chứng) và giấy tờ tùy thân của bố hoặc mẹ của bé trước khi cập nhật thông tin trên hệ thống.
  • Các thông tin phải được cập nhật tương ứng trên cả hệ thống và trong hồ sơ bệnh án của khách hàng.
  • Nhân viên hành chính khoa lâm sàng hướng dẫn khách hàng điền thông tin theo mẫu của (Phụ lục 7),
  • Chủ động phối hợp với khoa phòng liên quan để thay đổi/ cập nhật thông tin, trả kết quả cho khách hàng.
  • Lưu ý: Đơn đề nghị của khách hàng trong trường hợp này không cần xác nhận của Trưởng khoa/ Điều dưỡng trưởng.
• Đối với các KH đã hoàn thành thủ tục ra viện và đề nghị bệnh viện chỉnh sửa lại/ cập nhật thêm:
• • Thông tin cá nhân (họ tên, ngày sinh, giới, số PID) hoặc thông tin cá nhân liên quan đến các giấy tờ y tế như báo cáo y tế, giấy tờ ra viện, phiếu tóm tắt phẫu thuật/ thủ thuật, phiếu trả kết quả cận lâm sàng,…) thì quy trình thực hiện như sau:
  • Nhân viên chăm sóc khách hàng/ Nhân viên hành chính khoa (khi tiếp nhận yêu cầu đề nghị chỉnh sửa/cập nhật thông tin) có trách nhiệm cho khách hàng viết đơn xin chỉnh sửa thông tin cá nhân theo Phụ lục 7 (Đối với Chuyên viên Quan hệ khách hàng cần chuyển thông tin yêu cầu của khách hàng đến khoa lâm sàng).
  • Cán bộ hành chính khoa lâm sàng có nhiệm vụ kiểm tra tính hợp lý trong yêu cầu của khách hàng, đối chiếu thông tin yêu cầu chỉnh sửa với thông tin trong giấy tờ tùy thân (chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu, giấy khai sinh,…). Nếu khách hàng vì lý do nào đó không trực tiếp đến bệnh viện được, cần có Giấy ủy quyền (Phụ lục 5).
  • Cán bộ hành chính khoa lâm sàng xin phê duyệt Trưởng Khoa/ Điều dưỡng trưởng. Nghiêm cấm việc chỉnh sửa, cập nhật thông tin khách hàng khi chưa có sự phê duyệt.
  • Cán bộ hành chính khoa lâm sàng phối hợp với khoa phòng liên quan chỉnh sửa trên hệ thống theo nội dung đề nghị của khách hàng, trả lại khách hàng giấy tờ y tế sau khi chỉnh sửa (trả ngay hoặc trả theo hẹn) (Phụ lục 8).
  • Cán bộ hành chính khoa lâm sàng đính Đơn xin chỉnh sửa thông tin cá nhân, giấy tờ tùy thân (photo) và giấy tờ y tế đã chỉnh sửa/cập nhật thông tin lưu vào hồ sơ bệnh án, trả kho hồ sơ lưu trữ theo quy định.
  • Lưu ý: Đối với khách hàng đã khám nhiều khoa: Khoa cuối cùng tiếp nhận hoặc làm thủ tục ra viện cho khách hàng sẽ thực hiện nhiệm vụ thay đổi/cập nhật thông tin cá nhân theo quy trình.

Danh mục các phụ lục đính kèm văn bản

Phụ lục 1: Danh mục chung các chữ viết tắt/ biểu tượng được phép sử dụng trong HSBA

Phụ lục 2: Danh mục chữ viết tắt/ biểu tượng trung tâm hỗ trợ sinh sản

Phụ lục 3: Đơn xin sao y bệnh án (Dành cho người bệnh)

Phụ lục 4: Đơn xin sao y bệnh án (Dành cho người giám hộ, người được ủy quyền)

Phụ lục 5: Giấy ủy quyền (Dành cho người bệnh)

Phụ lục 6: Giấy hẹn

Phụ lục 7: Đơn xin chỉnh sửa thông tin cá nhân (Dành cho người bệnh)

Phụ lục 8: Giấy hẹn (Về việc trả kết quả chỉnh sửa thông tin cá nhân)

Phụ lục 9: Hướng dẫn mã hóa và kiểm soát tuân thủ mã hóa ICD 10

Từ viết tắt:

• NB: Người bệnh
• BS: Bác sĩ
• QHKH: Quan hệ khách hàng
• ĐD: Điều dưỡng
• HSBA: Hồ sơ bệnh án
• NVHC: Nhân viên hành chính
• KTV: Kỹ thuật viên
• KHTH: Kế hoạch tổng hợp

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0