Hướng dẫn thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân, Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành lần đầu: 29/06/2020 Ngày hiệu chỉnh: 27/06/2020 

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Điều trị sớm là yếu tố quan trọng nhất đối với phương pháp tái tưới máu trong điều trị nhồi máu não cấp. Tuy nhiên để lựa chọn những trường hợp phù hợp đối với phương pháp điều trị tái tưới máu cần phải dựa trên đánh giá lâm sàng về thần kinh phối hợp với chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Hơn nữa để tối ưu hóa phương pháp này đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các chuyên khoa cấp cứu, thần kinh đột quỵ, hồi sức tích cực, chẩn đoán hình ảnh, và phẫu thuật thần kinh.
• Mục tiêu ngay lập tức của phương pháp tái tưới máu là khôi phục lại dòng cấp máu cho vùng não bị ảnh hưởng nhưng chưa bị hoại tử. Mục tiêu lâu dài là cải thiện kết quả điều trị liên quan đến tỷ lệ tử vong và tàn phế. Có hai lựa chọn cho phương pháp tái tưới máu được chứng minh hiệu quả.
• Alteplase đường tĩnh mạch (tPA hoặc Plasminogen hoạt hóa mô tái tổ hợp): là điều trị cơ bản đối với nhồi máu não cấp trước 4,5 giờ (Bảng 1). Vì lợi ích của alteplase phụ thuộc vào thời gian nên được điều trị càng sớm càng tốt ở những trường hợp được chẩn đoán nhồi máu não với phương châm “Thời gian là não”.
• Lấy huyết khối cơ học: được chỉ định đối với những trường hợp nhồi máu não do tắc mạch lớn ở hệ tuần hoàn não trước, có thể được sử dụng trong vòng 6 giờ bất kể người bệnh đã được điều trị tiêu sợi huyết hay chưa.

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp

2. Chỉ định/ chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp

Bảng 1: Tiêu chuẩn lựa chọn sử dụng alteplase đường tĩnh mạch Lưu ý: Những trường hợp cảnh báo cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ, người bệnh có thể vẫn được điều trị tiêu sợi huyết nếu có một hay nhiều hơn các tiêu chuẩn cảnh báo. Người bệnh có những thiếu sót thần kinh dai dẳng có thể có khả năng bị tàn phế, mặc dù cải thiện ở bất kỳ mức độ nào, nên điều trị thuốc tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định nếu ở bất cứ một trong các trường hợp sau đều nên cân nhắc như là tàn tật:

• Bán manh hoàn toàn: NIHSS ≥ 2 hoặc 
• Thất ngôn nặng: NIHSS ≥ 2 hoặc
• Rối loạn thị lực hoặc cảm giác: NIHSS ≥ 1 hoặc
• Bất kể trường hợp yếu chi mà không thể kháng được trọng lực kéo dài: NIHSS ≥ 2 hoặc 
• Tổng điểm NIHSS ≥ 5

Hoặc bất cứ những thiếu sót nào có khả năng sẽ gây nên tàn tật ở phương diện của người bệnh và bác sĩ dựa trên tình trạng lâm sàng để quyết định. Có thể vẫn phải điều trị tiêu sợi huyết ở những trường hợp hạ đường máu đã được bù thỏa đáng mà không có cải thiện về triệu chứng thần kinh. Tăng nguy cơ chảy máu ở vị trí phẫu thuật liên quan đến chấn thương nên được cân nhắc với dự đoán lợi ích cải thiện những thiếu sót thần kinh liên quan đến đột quỵ. Sử dụng Alteplase ít có nguy cơ gây ra chảy máu đường tiêu hóa và sinh dục tiết niệu. Tuy nhiên đối với những trường hợp xuất huyết tiêu hóa và chảy máu sinh dục tiết niệu trong vòng 21 ngày không được khuyến cáo điều trị. Có thể sử dụng tiêu sợi huyết ở những trường hợp dấu hiệu khởi phát là co giật nếu có đủ bằng chứng Alteplase có thể sử dụng ở phụ nữ có thai khi cân nhắc lợi ích và nguy cơ giữa mức độ nặng của đột quỵ và nguy cơ chảy máu tử cung.

3. Dụng cụ/ thiết bị/ vật tư/ thuốc (Set – up Stroke bag)

3.1. Dụng cụ/ thiết bị/ vật tư

• Kim luồn cỡ số 18 gauge (2 chiếc)
• Bộ dây truyền (2 bộ)
• Natriclorua 0,9% 500 ml, 2 chai
• Bông, gạc, găng
• Dây thở oxy gọng kính
• Monitor theo dõi liên tục
• Ống thông dạ dày
• Ống thông tiểu
• Cân nặng người bệnh
• Bơm tiêm điện

3.2. Thuốc điều trị nhồi máu não cấp

• Thuốc Alteplase (biệt dược Actilyse) lọ 50mg, kèm theo lọ nước cất pha 50ml
• Thuốc Nicardipine 10mg, hoặc Labetalol

4. Địa điểm thực hiện

Càng sớm càng tốt có thể thực hiện ngay tại phòng chụp cắt lớp.

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp

• Cân nặng người bệnh.
• Người bệnh được lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục các thông số: huyết áp, nhịp tim.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Đặt ống thông tiểu.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có thể đã đặt khi lấy máu làm xét nghiệm).
• Cho Người bệnh thở oxy qua kính mũi nếu cần.
• Sử dụng thuốc Alteplase theo liều điều trị:
  • Cách tính liều thuốc: cân nặng thực tế của Người bệnh x 0,9 mg/kg, liều tối đa không quá 90 mg.
  • Cách dùng: tiêm liều nạp 10% tổng liều trong 1 phút, 90% tổng liều còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút.

6. Theo dõi

Tất cả các trường hợp phải được nhập viện và theo dõi tại khoa hồi sức tích cực hoặc đơn vị chuyên chăm sóc đột quỵ ít nhất 24 giờ về biểu hiện thần kinh và tim mạch. Xuất huyết não nên được nghi ngờ ở những trường hợp đột ngột có biểu hiện suy đồi thần kinh, giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn và nôn, hoặc đột ngột tăng huyết áp sau khi sử dụng tiêu sợi huyết đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu sau điều trị. Những dấu hiệu quan trọng cần theo dõi trong 24 giờ đầu:

• Dấu hiệu sinh tồn và tình trạng thần kinh (Đánh giá điểm NIHSS) nên được kiểm tra mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu, sau đó sau mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi 1 giờ cho đến ít nhất 24 giờ sau tiêu sợi huyết, đánh giá diễn biến và hiệu quả thuốc tiêu sợi huyết.
• Huyết áp duy trì ở người thấp hơn hoặc bằng 180/105 mmHg trong suốt 24 giờ đầu.
• Không nên chỉ định thuốc chống đông như heparin, warfarin hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
• Nên tránh đặt catheter động mạch, thông tiểu và sonde dạ dày trong vòng ít nhất 24 giờ đầu tiên nếu bệnh nhân có thể an toàn mà không có chúng.
• Chụp CT hoặc MRI sọ não sau 24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi bắt đầu sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông.

Bảng 2: Quản lý huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc.

7. Theo dõi biến chứng và xử trí 

Biến chứng đáng sợ nhất của liệu pháp tiêu sợi huyết là xuất huyết nội sọ có triệu chứng. Ngoài ra có thể có những biến chứng khác như xuất huyết não không triệu chứng, chảy máu toàn thân và phù mạch

7.1. Xuất huyết nội sọ

• Thường xảy ra ở khoảng 5-7% các trường hợp và nguy cơ này được bù lại bởi lợi ích sau khi sử dụng thuốc.
• Kiểm soát xuất huyết nội sọ có triệu chứng: Nên đề phòng xuất huyết nội sọ ở những trường hợp đột nhiên suy đồi thần kinh, giảm ý thức, đau đầu mới, buồn nôn và nôn, hoặc đột ngột tăng huyết áp sau khi tiêu sợi huyết đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu tiên. Những trường hợp nghi ngờ xuất huyết nội sọ nên dừng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ngay, Chụp CT hoặc MRI sọ để theo dõi xác định chẩn đoán. Xét nghiệm công thức máu, đánh giá tiểu cầu và đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen).
• Lựa chọn điều trị xuất huyết não liên quan đến thuốc tiêu sợi huyết vẫn chưa được chứng minh
• nhưng bao gồm điều trị chống đông và những thuốc làm đảo ngược hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết:
  • Cryoprecipitate, truyền ngay lập tức 10UI trong vòng 10-30 phút, và hơn nữa nếu cần, duy trì fibrinogen ở mức 150-200 mg/dL
  • Yếu tố antifibrinolytic: aminocaproic acid 4-5 g IV trong giờ đầu tiên, tiếp theo 1g/h mỗi 8 giờ cho đến khi tình trạng chảy máu được kiểm soát, hoặc acid tranexamic 10-15 mg/Kg
  • IV trong vòng 10-20 phút,
  • Phức hợp Prothrombin và điều trị hỗ trợ cryoprecipitate đối với những trường hợp có sử dụng warfarin trước khi dùng tiêu sợi huyết.
  • Huyết tương tươi đông lạnh được sử dụng đối với bệnh nhân có sử dụng warfarin trước đó nếu không có phức hợp prothrombin
  • Vitamin K được sử dụng với những trường hợp sử dụng warfarin
  • Tiểu cầu: 6-8 đơn vị tiểu cầu ở những trường hợp giảm tiểu cầu < 100.000/mcL
• Ở trường hợp được sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) vì bất kỳ lý do gì, nếu phù hợp điều trị với 1 mg protamine mỗi 100UI UFH được sử dụng trước đấy 4 giờ.
• Sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp có thể là một lựa chọn tuy nhiên hiệu quả chưa được chứng minh.
• Hội chẩn bác sĩ phẫu thuật sọ não và bác sĩ huyết học đối với người bệnh sử dụng tiêu sợi huyết có xuất huyết não biểu hiện triệu chứng. Điều trị hỗ trợ bao gồm kiểm soát huyết áp, áp lực nội sọ, tưới máu não và đường máu.
• Hiệu quả của phẫu thuật lấy huyết khối không được chứng minh tuy nhiên ở một nghiên cứu hồi cứu GUSTO-1 trong ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết do nhồi máu cơ tim, cho thấy tỷ lệ sống sót tại thời điểm 30 ngày cao hơn rõ rệt ở những trường hợp được phẫu thuật lấy huyết khối. Và có xu hướng cải thiện chức năng so với những trường hợp không được phẫu thuật. Tuy nhiên không có kết luận được rút ra ở nghiên cứu hồi cứu không ngẫu nhiên này đặc biệt đối với người bệnh đột quỵ não.

7.2. Chảy máu

• Chảy máu nhẹ thưởng xảy ra ở những vị trí chân catheter tĩnh mạch, bầm tím (ở vị trí đo huyết áp, chảy máu lợi; những biến chứng này không đòi hỏi cần phải dừng điều trị. Những chảy máu nghiêm trọng hơn như chảy máu tiêu hóa, tiết niệu sinh dục có thể cần phải dừng thuốc tiêu sợi huyết tùy thuộc vào mức độ nặng.
• Trường hợp hiếm khi xảy ra, bệnh nhân bị đột quỵ não sau khi nhồi máu cơ tim có thể chảy máu màng ngoài tim, gây ép tim cấp ảnh hưởng đến tính mạng. Do đó những trường hợp tụt huyết áp sau khi dùng alteplase nên được siêu âm tim đánh giá.

7.3. Phù mạch

• Phù mạch vùng lưỡi miệng xảy ra ở 1-8% các trường hợp, điển hình là biểu hiện nhẹ thoáng qua và ở bệnh đối diện với bên bị liệt. bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển và với bằng chứng CT cho thấy thiếu máu ở vỏ não vùng trán và tiểu đảo có thể tăng nguy cơ.
• Phù mạch nặng thường hiếm và có thể gây ra tắc nghẽn hô hấp đòi hỏi phải kiểm soát đường thở. CT lưỡi có thể phân loại khối máu tụ và phù mạch.
• Bệnh nhân có phù mạch ở vùng lưỡi, lưỡi gà, khẩu cái mềm hoặc họng có thể phải đánh giá dấu hiệu tổn thương đường thở, cần phải đặt nội khí quản nếu cần thiết, và thường rất khó khăn do họng, thanh quản bị phù nề. phù mạch vùng môi miệng đôi khi có thể lan đến họng và thường cần phải được theo dõi sát.
• Những trường hợp nguy có phải dừng thuốc, sử dụng thuốc kháng histamines và glucocorticoids và đặt nội khí quản ở những trường hợp có tiếng rít thanh quản tiến triển nhanh.
• Khuyến cáo kiểm soát phù mạch bao gồm:
  • Duy trì đường thở
  • Nếu phù giới hạn trước lưỡi và môi, có thể không cần thiết đặt nội khí quản, chỉ cân nhắc khi phù liên quan đến thanh quản, khẩu cái, sàn miệng và họng miệng với tiếng triển nhanh (trong vòng 30 phút).
  • Cần phải lưu ý về việc kiểm soát đường thở khó, đặt nội khí quản đường mũi có thể là cần thiết nhưng liên quan đến nguy cơ chảy máu mũi. Hiếm khi phải mở màng nhẫn giáp khẩn cấp tuy nhiên cũng có thể phải cần thiết trong một số trường hợp nguy kịch.

8. Checklist 

Checklist điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho đột quỵ nhồi máu não cấp

9. Phiếu đồng ý điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplas

Xem chi tiết tại đây Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019; 50:e344.
• Anderson CS, Huang Y, Lindley RI, et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet 2019; 393:877.
• Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2016; 374:2313.
• Yaghi S, Boehme AK, Dibu J, et al. Treatment and Outcome of Thrombolysis-Related Hemorrhage: A Multicenter Retrospective Study. JAMA Neurol 2015; 72:1451.
• Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B, et al. Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48:e343.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0