Hướng dẫn thực hiện quy trình điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật. Để điều trị tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ cần tìm được nguyên nhân và có được phác đồ điều trị phù hợp. Dưới đây là hướng dẫn thực hiện quy trình điều trị nhiễm khuẩn vết mổ. 
Người thẩm định: Nguyễn Thị Hương Linh, Nguyễn Ngọc Khánh, Trần Thị Phương Thúy, Nguyễn Lê Trang Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 23/12/2015 Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép vật liệu nhân tạo (phẫu thuật implant).

Nhiễm khuẩn vết mổ có thể gây ra nhiều biến chứng cho người bệnh

2. Nguyên nhân thường gặp và yếu tố nguy cơ

2.1. Nguyên nhân thường gặp

Tác nhân gây bệnh thường gặp phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật, thời gian xảy ra NKVM và một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân, môi trường…

• Thời gian xảy ra NKVM:
  • Trong vòng 48 giờ sau khi mổ: NKVM hiếm khi xảy ra trong 48 giờ đầu sau khi phẫu thuật, sốt thường nguyên nhân không phải do nhiễm trùng. NKVM trong khoảng thời gian này thường do S.pyogenes hoặc Clostridium spp.
  • Sau 48 giờ sau khi mổ: NKVM thường là nguyên nhân gây ra sốt. Tác nhân thường gặp tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật.
• Vị trí phẫu thuật:
  • Phẫu thuật sạch, phẫu thuật ở thân, đầu, cổ, chi: nguyên nhân thường là vi khuẩn Gram dương.
  • Phẫu thuật nách, vùng chậu: nguyên nhân thường là vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kị khí.
  • Phẫu thuật đường tiêu hóa hoặc đường sinh dục – tiết niệu: Nguyên nhân thường là hỗn hợp vi khuẩn Gram âm, Gram dương và kị khí.
• Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng: 
  • Nằm viện kéo dài ≥ 5 ngày, đang nằm điều trị ICU.
  • Sử dụng kháng sinh phổ rộng 1 hoặc dùng nhiều kháng sinh gần đây (trong vòng 90 ngày).
  • Tiền sử nhiễm vi khuẩn đa kháng.
  • Người bệnh có bệnh lý mạn tính kèm theo:  xơ nang (cystic fibrosis), bệnh lý cấu trúc phổi (2), AIDS tiến triển (3), giảm bạch cầu trung tính (4), suy giảm miễn dịch nặng (5).
  • Xác định có vi khuẩn cư trú là MRSA bằng test sàng lọc MRSA (cấy mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu) (nguy cơ nhiễm MRSA).

(1) Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Doripenem 2) Bệnh lý cấu trúc phổi: bao gồm giãn phế quản, COPD, xơ phổi… (3) AIDS: nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4 theo phân loại WHO hoặc CD4 < 200 tế bào/mm3 (4) Giảm bạch cầu trung tính: số lượng bạch cầu trung tính ở máu ngoại vi < 1500 tế bào/mm3 (5) Suy giảm miễn dịch nặng: ví dụ do sử dụng thuốc chống thải ghép hoặc corticoid kéo dài, xạ trị hoặc điều trị hóa chất chống ung thư…

2.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

2.2.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

• Các yếu tố không thay đổi được: Lớn tuổi, xạ trị gần đây, tiền sử nhiễm trùng da hay mô mềm.
• Các yếu tố thay đổi được: Thiếu máu, trầm cảm, tiền sử suy tim sung huyết, đái tháo đường, béo phì, bệnh thận mạn tính, nghiện rượu, thuốc lá, dùng thuốc ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật < 35g/L, bilirubin toàn phần > 0.5mcmol/L.

2.2.2. Yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật – thủ thuật

• Loại phẫu thuật: Cấp cứu, phẫu thuật phức tạp hay phẫu thuật vết thương nguy cơ cao (sạch nhiễm, nhiễm, bẩn).
• Cơ sở vật chất bệnh viện, bao gồm:
  • Thông khí không đầy đủ.
  • Tăng lưu lượng sử dụng phòng mổ (mổ nhiều).
  • Bề mặt môi trường bị ô nhiễm.
  • Dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô trùng.
• Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật:
  • Người bệnh đã có nhiễm khuẩn trước đó.
  • Sát trùng da chuẩn bị phẫu thuật không đúng và không đầy đủ.
  • Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng, thời gian dùng, liều dùng không phù hợp.
  • Phương pháp cắt tóc/lông không phù hợp
  • Kiểm soát đường máu trước mổ không tốt
  • Thời gian phẫu thuật kéo dài.
  • Người bệnh phải truyền máu trong mổ.
  • Không đảm bảo quy định vô trùng trong phòng mổ.
  • Liều kháng sinh lặp lại không phù hợp.
  • Mang găng không đảm bảo vô trùng.
  • Rửa tay ngoại khoa không đúng cách.
  • Kiểm soát đường máu trong mổ không tốt.

3. Phân loại và chẩn đoán

3.1. Phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn

3.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí: 

• Phải đáp ứng các tiêu chí sau:
  • Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
  • Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
  • Có ít nhất một trong các triệu chứng hoặc đánh giá sau:
    • Chảy mủ từ vết mổ.
    • Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
    • Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: Đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
    • Bác sĩ nhận định NKVM nông theo kinh nghiệm.

Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ giúp điều trị bệnh tốt hơn

3.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/ hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.  Phải đáp ứng các tiêu chí sau:

• Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant.
• Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/ cơ) của đường mổ.
• Có triệu chứng/ đánh giá tương tự NKVM nông (mục 1c).

3.1.3. Nhiễm khuẩn tạng/ khoang cơ thể

Ở tất cả mọi cấu trúc giải phẫu (mọi cơ quan hoặc khoang cơ thể), trừ vết mổ ban đầu. Phải đáp ứng các tiêu chí sau:

• Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant.
• Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật.
• Có triệu chứng/ đánh giá tương tự NKVM nông (mục 1c).

3.2. Phân loại theo mức độ nặng Chia 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng theo “Hướng dẫn chẩn đoán và sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn da mô mềm”.

4. Phác đồ điều trị

4.1. Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

Liệu pháp quan trọng nhất là mở vết mổ, dẫn lưu hết dịch mủ viêm nhiễm.

• Nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu: Mở vết mổ, dẫn lưu hết dịch mủ viêm nhiễm, tiếp tục thay băng cho đến khi vết thương lành.
• Nhiễm khuẩn tạng/ khoang cơ thể: Tùy vị trí của ổ nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ:
  • Ngay gần đường mổ: loại bỏ ổ nhiễm khuẩn tương tự như nhiễm khuẩn nông và sâu.
  • Trong tạng/ khoang sâu: tùy vị trí, khả năng và điều kiện đáp ứng:
    • Chọc hút và/ hoặc dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm/ CT.
    • Chọc hút qua túi cùng Douglas.
    • Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe.

4.2. Sử dụng kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh

• Chỉ định dùng kháng sinh: Sử dụng kháng sinh khi người bệnh có dấu hiệu toàn thân:
  • Vết mổ: sưng đỏ > 5cm từ mép vết thương, chai cứng hoặc hoại tử.
  • Sốt > 38,5°C.
  • Nhịp tim > 110 nhịp/ phút.
  • Số lượng bạch cầu > 12.000 tế bào/L.

• Độ dài kháng sinh: Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn. Thông thường điều trị trong 7 – 10 ngày, có thể kéo dài đến 14 ngày.

Lựa chọn kháng sinh: Cân nhắc lựa chọn phác đồ thay thế khi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng. Bảng 1. Sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật

4.3. Theo dõi và đánh giá

Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật, vị trí và phân loại NKVM:

• Đánh giá cải thiện các dấu hiệu toàn thân: mạch, nhiệt độ, số lượng bạch cầu, CRP.
• Tính chất tại chỗ: Đánh giá tình trạng dịch, mủ ở vị trí dẫn lưu, đánh giá các triệu chứng viêm tại chỗ như sưng, đau, nhức, đỏ, đặc điểm mô phục hồi.

Sơ đồ 1. Sơ đồ quản lý và điều trị NKVM

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2014, “Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections”
• Wound Care Canada , 2010 “Best Practice Recommendations for the Prevention and Management of Open Surgical Wounds”
• American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), 2018 “Systematic literature review on the management of surgical site infections”

Chữ viết tắt:

• NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ
• IV: Tiêm/ truyền tĩnh mạch
• PO: đường uống
• MRSA: Vi khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin
• ICU: Khoa Hồi sức tích cực
• OPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• MRSA: Vi khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0