1. Định nghĩa 

• Là kỹ thuật điều trị bệnh đa u tủy xương bằng phác đồ ghép tế bào gốc tự thân.
• Ghép tế bào gốc tự thân (Auto-HSCT) là một phương pháp điều trị có hiệu quả trong điều trị các bệnh lý ác tính của hệ thống lympho như u lympho hay bệnh đa u tủy xương. Trong bệnh đa u tủy xương ghép tế bào gốc tự thân là một phương pháp điều trị chuẩn cho các bệnh nhân đáp ứng với hóa trị tấn công nhằm nâng cao tỷ lệ sống chung (OS) và tỷ lệ sống thêm với bệnh không tiến triển (PFS).
• Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh lợi ích của các phác đồ ghép tế bào gốc tự thân khác nhau ngay cả trong thời đại có nhiều loại thuốc mới.
• Mục tiêu của ghép tế bào gốc tự thân trong điều trị bệnh đa u tủy xương là cải thiện tỷ lệ sống OS và PFS tuy tỷ lệ tái phát còn khá cao sau ghép. Phác đồ điều kiện hóa chuẩn được sử dụng trong điều trị đa u tủy xương được biết đến và có hiệu quả là Melphalan liều cao.

2. Chỉ định ghép tế bào gốc tự thân điều trị đa u tuỷ xương

• Tuổi: dưới 70 tuổi
• Đánh giá toàn trạng: ECOG ≤ 2
• Bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với hóa trị liệu tấn công
• Chức năng các cơ quan
  • ALT, bilirubin toàn phần < 3 lần chỉ số bình thường
  • Độ thanh thải Creatinin và/hoặc GFR ≥ 60 ml/min/1.73m2
  • Siêu âm tim (echocardiogram): EF (ejection fraction) ≥ 50%, không có biểu hiện lâm sàng suy tim
  • CT phổi, kết quả không có viêm phổi cấp tính và chức năng hô hấp bình thường
• Không có thai tại thời điểm ghép
• Xét nghiệm viêm gan B, C và HIV âm tính.

3. Bilan trước ghép

Phụ lục 1

4. Huy động và thu hoạch tế bào gốc điều trị đa u tuỷ xương

4.1. Chỉ sử dụng G-CSF

• Lên kế hoạch với Đơn vị TB gốc và phẫu thuật viên lịch thu hoạch TB gốc.
• Bệnh nhân nhập viện N-5, bộ xét nghiệm cơ bản: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa cơ bản (phụ lục 2), đông máu huyết thanh.
• G-CSF 10 mcg/ kg tiêm dưới da mỗi ngày từ N-4 ~ N-1. Khi số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi > 10-20 tế bào/ μl thì tiến hành gạn tế bào gốc máu ngoại vi. Thu hoạch tế bào gốc vào ngày N0. Nếu thu hoạch số lượng tế bào gốc không đủ, tiếp tục tiêm G-CSF và thu hoạch tiếp vào N+1, tiếp tục vào ngày N+2 nếu vẫn chưa đạt mục tiêu.
• Mục tiêu CD34+ ≥ 4 x 10^6/kg (để ghép tủy 2 lần) hoặc ≥ 2 x 10^6/kg nếu chỉ ghép 1 lần. Ngừng tiêm G-CSF và ngừng thu hoạch khi đạt mục tiêu.
• Kiểm tra CTM và truyền máu nếu Hemoglobin < 80g/l, TC <20 G/l.
• Nếu tổng thu hoạch TB gốc CD34+ > 8x 10^6/kg thì có thể chia thành 2 phần nếu người bệnh có kế hoạch ghép 2 lần.

Tế bào gốc tự thân điều trị đa u tuỷ xương

4.2. Huy động hóa chất với cyclophosphamide

• Lên kế hoạch với Đơn vị TB gốc và phẫu thuật viên lịch thu hoạch TB gốc.
• Bệnh nhân nhập viện và làm xét nghiệm cơ bản: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa cơ bản, đông máu huyết thanh
• Bù dịch: NaCl 0.9% 500ml truyền tĩnh mạch trong 2h trước khi dùng Cyclophosphamide.
• Ngày truyền cyclophosphamide tổng lượng dịch vào bằng ~ 3000ml/ m2, tổng lượng dịch truyền giảm 50% mỗi ngày .
• Mesna liều 2000-4000 mg/m2 (tương đương 100% liều cyclophosphamide) pha với NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch chia 3 lần: lần 1 ngay trước truyền Cyclophosphamide, lần 2 sau đó 4 giờ, lần 3 sau đó 8 giờ
• Truyền Cyclophosphamide liều 2000 – 4000 mg/m2 pha với 1000ml NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch trong 4 giờ (N0)
• Tiêm 1 ống aloxi tĩnh mạch trước truyền cyclophosphamide 30 phút
• G-CSF 10 mcg / kg tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch mỗi ngày từ N5 hoặc khi bạch cầu trung tính < 0,5 G/l đến khi hoàn thành quá trình thu thập tế bào gốc.
• Kiểm tra CTM hàng ngày. Bắt đầu đếm số lượng tế bào CD34 khi số lượng bạch cầu ≥ 1 G/l. Khi số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi > 10-20 tế bào/ μl thì tiến hành gạn tế bào gốc máu ngoại vi.
• Mục tiêu CD34+ ≥ 2 x 10^6/kg cho 1 lần ghép tế bào gốc và ≥ 4 x 10^6/kg cho 2 lần ghép tế bào gốc .
• Thu hoạch tế bào gốc tối đa trong 3 ngày, nếu CD34+ thu thập đạt mục tiêu, ngừng tiêm G-CSF và ngừng thu hoạch.
• Truyền máu nếu hemoglobin <80 g/l, tiểu cầu < 20 G/l

5. Phác đồ điều kiện hoá

• Xác định ngày, giờ truyền tế bào gốc (ngày N-0), xây dựng phác đồ
• Bệnh nhân nhập viện và làm xét nghiệm cơ bản: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa cơ bản, đông máu huyết thanh trước khi tiến hành đặt catheter ngày N-3
• Truyền Melphalan liều 200 mg/m2 vào N-2. Pha đảm bảo nồng độ ≤ 0.45 mg/ml, cách truyền: pha 100 mg vào 250 ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch tốc độ 400 ml/h, tiếp tục cho đến khi đủ liều.
• Tiêm 1 ống aloxi tĩnh mạch trước truyền Melphalan 30 phút.

6. Truyền tế bào gốc (N0)

• Tế bào gốc được truyền sau khi kết thúc Melphalan ít nhất 24h.
• Dự Phòng dị ứng:
  • Dimedrol 10mg tiêm TM trước truyền tế bào gốc 30 phút.
  • Solu-medrol 40mg tiêm TM trước truyền tế bào gốc 30 phút.
• Có thể sử dụng thêm Diazepam 10mg pha 100ml NaCl 0,9% truyền TM trong 30 phút trước truyền tế bào gốc 30 phút nếu người bệnh lo lắng, kích thích.
• Nếu truyền tươi tế bào gốc nguồn gốc từ tủy xương hoặc máu ngoại vi: Tốc độ truyền 40-50 giọt/ phút; nếu truyền tế bào gốc bảo quản âm sâu: Truyền càng nhanh càng tốt sau khi rã đông, trung bình mỗi túi trong 5-7 phút.
• Theo dõi người bệnh bằng monitor liên tục trong quá trình truyền tế bào gốc
• Tráng đường truyền bằng NaCl 0,9%.

7. Điều trị khác

• G-CSF 10 mcg/kg/day tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch (N+1 đến khi ANC > 1 G/l trong 3 ngày liền)
• Kháng sinh dự phòng: dự phòng kháng sinh đường uống Ciprofloxacin 1g/ngày hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày khi ANC < 0,5 G/l, dừng khi ANC > 1 G/l trong 3 ngày liên tiếp hoặc tùy diễn biến lâm sàng.
• Dự phòng nhiễm nấm: Posaconazole 600mg/ ngày hoặc Voriconazole 200mg uống 2 lần/ngày hoặc Fluconazole 300mg/ngày khi ANC < 0,5 G/l, dừng khi ANC > 1 G/l trong 3 ngày liên tiếp hoặc tùy diễn biến lâm sàng.
• Dự phòng nhiễm virus: Acyclovir uống 800mg/ngày hoặc valganciclovir uống 900mg/ngày khi ANC < 0,5 G/l, dừng khi ANC > 1 G/l trong 3 ngày liên tiếp, sau đó acyclovir 400mg uống hàng ngày đến 6 tháng
• Dự phòng viêm phổi Pneumocystis Jiroveci: Bactrim 1 viên uống hàng ngày sau khi mọc mảnh ghép cho đến 6 tháng.
• Chống nôn: Ondansetron 8mg uống/TM mỗi 12 giờ nếu người bệnh còn triệu chứng nôn.
• Ức chế bơm Proton

8. Xét nghiệm lâm sàng

• CTM hàng ngày (từ N-3 đến khi ANC>1 G/l trong 3 ngày liên tiếp)
• Bộ xét nghiệm sinh hóa cơ bản, điện giải đồ, LDH, Ca++ ion, Mg, đông máu cơ bản 2-3 lần/tuần hoặc khi bệnh nhân có diễn biến lâm sàng
• Khi có biểu hiện lâm sàng cho người bệnh làm ECG, X-quang ngực thẳng.
• Xét nghiệm đo tải lượng CMV, EBV 1 – 2 lần/ tuần khi ANC < 0,5 G/l dừng khi ANC > 1 G/l.

9. Điều trị hỗ trợ

9.1. Truyền dịch

• Truyền tổng lượng dịch ~ 3 l/m2 từ N-2 đến N0.
• Truyền 500ml NaCl 0,9% trong 2 h trước khi truyền Melphalan N-2.
• Uống/tiêm tĩnh mạch Furosemide 20~40mg/ngày từ N-2 đến N0, hoặc khi người bệnh phù, tăng cân.

9.2. Truyền máu

• Hồng cầu: khi Hb < 80 g/l
• Tiểu cầu: truyền tiểu cầu khuyến cáo khi TC < 20 x 10^9/L, và/hoặc có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng
• Các chế phẩm huyết tương theo chỉ định.

9.3. Dinh dưỡng

• Cần giám sát chặt chẽ cân nặng, lượng thức ăn và dung nạp. Khuyến cáo bắt đầu sớm bổ sung dinh dưỡng.
• Nếu cân nặng giảm 10% khuyến cáo nuôi dưỡng bằng sonde đường mũi- dạ dày với thức ăn giàu năng lượng và /hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thông qua đường truyền trung tâm.

9.4. Chăm sóc hỗ trợ

9.4.1. Chăm sóc răng miệng

• Súc miệng hàng ngày bằng dung dịch betadine pha loãng với nước muối 0,9%
• Súc miệng bằng dung dịch Chlorhexidine ngày 3-4 lần sau khi ăn.
• Dùng Chlorhexidine bôi các vị trí loét.

Chăm sóc răng miệng sau khi điều trị đa u tuỷ xương bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

9.4.2. Quản lý, chăm sóc catheter

a. Sau khi truyền xong các loại thuốc, máu, trước khi đi ngủ

• Mục đích: để đẩy hết các loại cặn trong đường truyền vào máu bệnh nhân.
• Pha dung dịch Heparin 2 UI/ml, (lấy 0.1 ml dung dịch Heparin gốc, pha vào 250 ml NaCl), pha ra 1 chai dùng cả ngày, hôm sau pha chai mới.
• Tần suất:
  • Phải tráng ngay sau mỗi lần truyền xong những dung dịch đặc có nguy cơ tắc cao (KHC, KTCM dung dịch nuôi dưỡng, các loại thuốc huyền phù nhiều dễ tắc như ampholip, targocid…).
  • Sau truyền các loại thuốc 6h (VD 6h sáng bắt đầu truyền thuốc, đến 12h trưa, truyền xong nốt thuốc cuối rồi tráng 1 lần, đến tối khi truyền nốt thuốc cuối buổi tối thì tráng rồi khóa đi ngủ).
• Hút 2-3ml bơm tráng vào nòng catheter, khóa lại.
• Cách bơm tráng: bơm 0.5-1ml sau đó dừng 1 giây, sau đó bơm tiếp 0.5-1ml, lại dừng… đến khi bơm hết lượng heparin.

b. Sau khi tiêm truyền xong hàng ngày

• Mục đích: dùng cho những bệnh nhân vẫn đang nằm viện, đường truyền để khóa lâu chưa truyền (ví dụ có 3 dây chỉ dùng 2 dây, còn 1 dây để ít dùng) để tráng đường truyền thường quy, tránh máu chảy ngược từ trong ra catheter gây tắc khi đang khóa catheter.
• Pha dung dịch Heparin như trên.
• Tần suất:
  • 12h mỗi lần (mỗi ngày tráng 2 lần cho đường truyền ít dùng đến).

c. Sau khi lấy máu xét nghiệm qua catheter

• Không lấy xét nghiệm đông máu qua đường catheter nếu không thực sự cần thiết, các XN khác lấy được bình thường.
• Trước khi lấy máu cần tráng lại bằng 10 ml nước muối thật sạch heparin bên trong.
• Hút bỏ 2ml máu ban đầu, sau đó mới lấy tiếp lượng máu cần.
• Mỗi lần lấy máu xét nghiệm qua đường catheter đều phải tráng lại ngay như mục a trước khi tiếp tục tiêm truyền hoặc lưu ven.

d. Sau khi ra viện (thời gian trống > 1 tuần)

• Mục đích: để lưu lâu dài cho bệnh nhân ra viện.
• Pha dung dịch: heparin đậm đặc 1000 UI/ml (pha 1ml dung dịch heparin gốc vào 4 ml Nacl hoặc Glucose).
• Hút 2ml bơm vào nòng catheter, khóa lại.
• Sau 1-2 tuần phải thay mới:
  • Hút hết lượng heparin đậm đặc ra (tuyệt đối không bơm vào),
  • Bơm tráng Nacl vào dây truyền đảm bảo vẫn thông (đẩy vào máu được)
  • Pha dung dịch heparin đặc 1000 UI/ml như trên, bơm vào nòng catheter, khóa lại.

e. Khi tắc

• Mục đích: tái lập lưu thông cho cho đường truyền bị tắc vì máu đông.
• Chuẩn bị: pha dung dịch heparin 100 UI/ml (0.2 ml heparin gốc + 10ml Nacl)
• Bơm đẩy nhẹ nhàng vào nòng catheter bị tắc, không đẩy cố làm vỡ đường truyền.
• Nếu không được chuyển sang sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (Urokinase –có bản hướng dẫn riêng)

Phụ lục 1 Phụ lục 2  

Sơ đồ ghép TBG tự thân điều trị đa u tuỷ xương

Xem chi tiết

Tài liệu tham khảo

1. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Myeloma: Guidelines from the American Society for Blood and Marrow Transplantation N. Shah and al. Biol Blood Marrow Transplant 21 (2015) 1155-116
2. Treatment of autologous stem cell transplant-eligible multiple myeloma patients: ten questions and answers M. Mohty, J.L. Harousseau. Hematologica 2014; 99(3)
3. NCCN Guideline for G-CSF
4. IDSA Guideline for Febrile Neutropenia
5. Bone Marrow Transplant. 2009;44(3):157-61
6. Leukemia Research 2007;31, 1069–1075

Danh mục từ viết tắt:

• TB: Tế bào
• TBG: Tế bào gốc
• ANC: Tế bào đa nhân trung tính
• ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group: Hiệp hội Ung thư hợp tác Phía Đông
• CTM: công thức máu
• EF (ejection fraction): Phân suất tống máu
• KHC: Khối hồng cầu
• KTCM: Khối tiểu cầu máy
• VD: ví dụ
• LDH: lactate dehydrogenase
• EBV: Epstein – Barr virus
• CMV: Cytomegalo Virus

Ghi chú: Văn bản được phát hành lần thứ 05, thay thế văn bản “Hướng dẫn điều trị đau tủy xương bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân” – Mã VMEC_CM115 phát hành ngày 26/08/2020. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0