Tác giả:  (Giám đốc dự án COE_Tim mạch)

Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Vinmec Times City, Vinmec Central Park)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Phần I. Quy định chung

1.  Mục tiêu

Đảm bảo duy trì chăm sóc người bệnh liên tục sau khi ra viện nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ tái nhập viện sớm, và ghi nhận đầy đủ biến chứng sau ra viện của người bệnh.

2. Nội dung chính của quy định

• Can thiệp trước khi ra viện: chuẩn bị kế hoạch ra viện, tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh trước khi ra viện và lập kế hoạch điều trị tiếp theo sau khi ra viện.
• Can thiệp sau khi ra viện, bao gồm:

• Liên lạc với người bệnh/người đại diện/người giám hộ (nếu là trẻ em) để thăm hỏi về tình trạng người bệnh sau khi ra viện.
• Tổ chức theo dõi, thăm khám chăm sóc tại nhà (theo yêu cầu chuyên môn), trực tiếp hoặc bàn giao hoặc phối hợp với bác sĩ gia đình hoặc y tế địa phương.
• Giám sát tổ chức tái khám theo hẹn.

3. Phân loại người bệnh ra viện

• Nhóm 1: Người bệnh ra viện về nhà (ưu tiên quản lý chặt chẽ các trường hợp người bệnh sau phẫu thuật lớn, người bệnh có chẩn đoán phức tạp, bệnh chưa ổn định, có ghi nhận sai sót/sự cố chuyên môn…).
• Nhóm 2: Người bệnh ra viện đến các cơ sở y tế khác, bao gồm chuyển tạm thời để thực hiện kỹ thuật/dịch vụ sau đó quay trở lại Vinmec.
• Nhóm 3: Người bệnh ra viện không theo chỉ định của bác sĩ, bao gồm nhóm trốn viện.

Phần II.  Quy định cụ thể

1. Tiêu chuẩn xác định và các hình thức chăm sóc sau ra viện

1.1. Xác định nơi chăm sóc sau ra viện

• Áp dụng cho người bệnh nhóm 1 và nhóm 2 (xem mục 4 phần I).
• Các bên liên quan có thể cùng phối hợp để trao đổi thông tin, lên kế hoạch ra viện và tổ chức chăm sóc. Các thành phần có thể bao gồm: Người bệnh, gia đình hoặc những người thân khác, người quản lý hồ sơ, điều dưỡng, bác sĩ, chuyên gia vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, chăm sóc khách hàng và công ty bảo hiểm.
• Bác sĩ điều trị chính
  • Cần xác định người bệnh có chỉ định ra viện về nhà/hoặc đến một cơ sở y tế khác/hoặc có chỉ định điều trị chăm sóc đặc biệt, căn cứ vào nhu cầu y tế và các tiêu chuẩn chuyên môn về chăm sóc.
  • Xem xét cơ sở nhận điều trị tiếp theo (nhóm 2) hoặc điều kiện chăm sóc tại nhà (nhóm 1) có đủ điều kiện và phù hợp để đảm bảo chăm sóc liên tục cho người bệnh khi được phân loại ra viện đúng kế hoạch.
• Các yếu tố quyết định địa điểm chăm sóc thích hợp liên quan đến:
  • Yêu cầu chăm sóc và điều trị tiếp theo của NB, theo các tiêu chuẩn chuyên môn và chăm sóc y tế đặc thù từng chuyên khoa, có tính đến tình trạng bệnh cấp tính và mãn tính khi ra viện. Lưu ý:
  • Tình trạng nhận thức của người bệnh.
  • Mức độ vận động của người bệnh và tình trạng chức năng liên quan.
  • Yêu cầu đặc biệt trong quản lý của bệnh với các bệnh đặc biệt (ví dụ bệnh lây nhiễm).
  • Khả năng ra quyết định của người bệnh/người đại diện.
• Điều kiện liên quan đảm bảo yêu cầu chăm sóc: (i) nơi ở đủ điều kiện; (ii) sự hỗ trợ của gia đình hoặc người thân, người trợ giúp; (iii) Khả năng nhận được thuốc và chăm sóc thiết yếu liên quan đến nhà (VD: tiêm thuốc tại nhà, thay băng tại nhà, lấy máu xét nghiệm…); (iv) Khả năng tiếp cận tới các dịch vụ y tế, vận chuyển để được xét nghiệm, chăm sóc liên tục, cấp cứu khi cần thiết.
• Có phương tiện di chuyển từ bệnh viện đến nhà và các lần tái khám tiếp theo.

1.2. Tiêu chuẩn ra viện về nhà

• Người bệnh đủ tiêu chuẩn ra viện, được xác định đủ tiêu chuẩn ra viện về nhà nếu đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
  • Có khả năng quản lý và tiếp tục dùng thuốc tại nhà sau ra viện: Người bệnh tự dùng, quản lý thuốc hoặc có người chăm sóc/cơ sở y tế địa phương hỗ trợ quản lý và giám sát dùng thuốc.
  • Đảm bảo có hỗ trợ chăm sóc y tế tại nhà trong trường hợp người bệnh không đủ khả năng tự chăm sóc.
  • Đảm bảo duy trì được chế độ ăn uống thích hợp hoặc quản lý nhu cầu dinh dưỡng theo khuyến cáo dinh dưỡng khi ra viện.
  • Có khả năng duy trì theo dõi sức khỏe từ xa/tại chỗ theo chỉ định của bác sĩ (nếu có yêu cầu), theo dõi sức khỏe trực tiếp với Vinmec hoặc với cơ sở y tế địa phương.

1.3. Tiêu chuẩn ra viện đến các cơ sở y tế khác

• Ra viện đến cơ sở y tế khác khi người bệnh không đủ tiêu chuẩn ra viện về nhà, cần tiếp tục chăm sóc tiếp theo tại cơ sở y tế. Quyết định chuyển đến cơ sở y tế khác có thể do (i) tình trạng người bệnh cần chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc (ii) yêu cầu của NB/người đại diện/người giám hộ (nếu là trẻ em).
• Bác sĩ điều trị quyết định cơ sở y tế phù hợp để chuyển viện, trao đổi và thống nhất với người bệnh/người đại diện/người giám hộ (nếu là trẻ em).

Lưu ý: Sau khi thống nhất quyết định ra viện đến một cơ sở y tế khác là cần thiết với người bệnh, bác sĩ điều trị chính cần viết các thông tin y tế cần thiết gửi đến cơ sở đó, tổ chức bàn giao người bệnh và thông tin HSBA cần thiết (theo quy định chuyển viện).

1.4. Ra viện không theo chỉ định

• Trường hợp không đạt được đồng thuận chuyển tiếp chăm sóc hoặc người bệnh từ chối tiếp tục điều trị dù chưa đủ tiêu chuẩn ra viện thì tính là ra viện không theo chỉ định.
• Các trường hợp trốn viện, yêu cầu dừng điều trị không theo chỉ định của bác sĩ, không đồng ý tuân thủ kế hoạch theo dõi chăm sóc tại nhà hoặc không đồng ý đến tái khám theo hẹn ở thời điểm ra viện thì bác sĩ cung cấp đầy đủ thông tin, giải thích nguy cơ ra viện, ghi lại quyết định từ chối điều trị và các thông tin đã trao đổi trong hồ sơ bệnh án (Tham khảo thêm: Hướng dẫn ra viện không theo chỉ định của bác sĩ)

2. Các công việc cần thực hiện trong quá trình ra viện

(Không bao gồm trường hợp ra viện không theo chỉ định hoặc trốn viện)

• Bác sĩ điều trị chính cần thực hiện các nội dung dưới đây và phải thể hiện trong hồ sơ bệnh án.
• Kế hoạch ra viện (bao gồm ngày giờ ra viện; về nhà hay đến cơ sở y tế khác; các yêu cầu và hướng dẫn chăm sóc, điều trị, theo dõi sau khi ra viện; kế hoạch tái khám; các lưu ý khác nếu có) .
• Báo cáo y tế ra viện.
• Hướng dẫn cho người bệnh/người đại diện/người giám hộ (nếu là trẻ em) về kế hoạch chăm sóc điều trị tiếp theo/tại cơ sở y tế mới/tại nhà, kế hoạch tái khám và các thông tin liên quan.
• Đánh giá nguy cơ tái nhập viện và các yếu tố cần can thiệp (nếu có):
  • Người bệnh ra viện sớm khi chưa thực hiện đầy đủ đánh giá nguy cơ và chuẩn bị kế hoạch ra viện.
  • Tính chất phức tạp của ca bệnh, khó lường được diễn biến.
  • Khả năng tuân thủ chăm sóc điều trị tại nhà thấp.

3. Chăm sóc sau ra viện

3.1. Tổ chức kế hoạch chăm sóc người bệnh sau ra viện

• Chăm sóc sau ra viện là kế hoạch áp dụng cho từng cá thể dựa trên nhu cầu chăm sóc điều trị tiếp theo, nguy cơ tiềm ẩn sau khi ra viện của người bệnh.
• Kíp điều trị cần hướng dẫn, bàn giao kế hoạch chăm sóc sau khi ra viện, kế hoạch tái khám và cho người bệnh/người đại diện/người giám hộ (nếu là trẻ em) hoặc cơ sở y tế tiếp nhận.
• Bệnh viện cần giám sát lịch tái khám và tổ chức tiếp nhận tái khám cho người bệnh, đảm bảo liên tục với quá trình đã nằm viện và chăm sóc theo dõi tại nhà.

3.2. Quy định về các hình thức chăm sóc người bệnh sau ra viện

Tùy theo điều kiện của bệnh viện, điều kiện và nhu cầu của người bệnh/người đại điện/người giám hộ (nếu là trẻ em), kíp điều trị sẽ thống nhất lựa chọn hình thức phối hợp chăm sóc sau khi ra viện, thông báo đến người bệnh/người đại diện/người chăm sóc. Các hình thức phối hợp chăm sóc sau khi ra viện:

• Hỏi thăm, tư vấn, đánh giá qua điện thoại: Áp dụng cho trường hợp bệnh ổn định, cần nắm thông tin nhanh hoặc thông tin đơn giản, không có điều kiện đến tái khám…
• Telehealth (thăm khám và tư vấn qua cuộc gọi hình trực tuyến): Áp dụng cho các trường hợp người bệnh tương đối ổn định, không cần thiết phải thăm khám trực tiếp tại bệnh viện (tham khảo và cập nhật theo QĐ và HD thăm khám tư vấn từ xa).
• Tái khám sớm: Dành cho các trường hợp có nguy cơ khi ra viện, thời điểm tái khám tùy theo mức độ nguy cơ từng trường hợp cụ thể. Tái khám sớm có thể sau 24h, 72h, sau vài ngày đến vài tuần.
• Tái khám định kỳ: Xác định tùy thuộc kết luận và đánh giá sau tái khám gần, hoặc sau thời điểm ra viện trong các trường hợp ra viện an toàn. Tái khám định kỳ có thể hàng tháng, mỗi 2 tháng, 3 tháng ….
• Chăm sóc trực tiếp tại nhà: Được thực hiện bởi NVYT phù hợp chuyên môn, được chỉ định bởi bác sĩ phụ trách, do Vinmec trực tiếp chăm sóc hoặc do cơ sở y tế địa phương thực hiện.

4. Giám sát thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh sau ra viện

• Nguyên tắc: Đánh giá nguy cơ sau ra viện dựa vào tình trạng người bệnh, khả năng chăm sóc theo dõi tại nhà và hoàn cảnh ra viện, tổ chức giám sát sau ra viện dựa trên mức độ nguy cơ.
• Phân loại mức độ nguy cơ ra viện của người bệnh
  • Ra viện an toàn/nguy cơ thấp: Tình trạng lâm sàng người bệnh ổn định, đủ khả năng tự chăm sóc tại nhà, hoàn cảnh ra viện theo đúng kế hoạch.
  • Ra viện nguy cơ trung bình: Tình trạng lâm sàng người bệnh còn dấu hiệu/tình trạng cần theo dõi y tế và/hoặc cần nhân viên y tế hỗ trợ chăm sóc tại nhà, ra viện theo đúng kế hoạch.
  • Ra viện nguy cơ cao, khi có 1 trong các yếu tố sau: (I) Tình trạng lâm sàng có dấu hiệu nặng; (II) cần bác sĩ chuyên khoa thăm khám tại nhà; (III) ra viện không theo chỉ định.
  • Ra viện trong các trường hợp đặc biệt: Các trường hợp đang có khiếu kiện, có sai sót chuyên môn trong quá trình điều trị.
• Tần suất thực hiện giám sát theo phân mức nguy cơ khi ra viện về nhà:
  • Ra viện an toàn/nguy cơ thấp: giám sát và theo dõi sau ra viện theo quy trình thông thường.
  • Ra viện nguy cơ trung bình: tổ chức liên lạc nắm thông tin về người bệnh trong vòng 3 ngày sau ra viện, cập nhật thông tin cho bác sĩ điều trị chính.
  • Ra viện nguy cơ cao: tổ chức liên lạc nắm thông tin về người bệnh trong vòng 3 ngày sau ra viện, cập nhật thông tin cho bác sĩ điều trị chính. Trưởng khoa chịu trách nhiệm giám sát.
  • Ra viện trong các trường hợp đặc biệt: tổ chức liên lạc nắm thông tin về người bệnh trong vòng 3 ngày sau ra viện, sau đó tiếp tục cập nhật cho đến khi kiểm soát được tình hình hoặc có chỉ đạo cụ thể. Thông tin cập nhật cho bác sĩ điều trị chính và trưởng khoa. Trưởng khoa chịu trách nhiệm giám sát. Báo cáo cho BLĐ bệnh viện.

Phụ lục: Quy định chung về chăm sóc sau ra viện

Tài liệu tham khảo

1. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/hospital.htm (Accessed on January 26, 2016).
2. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009; 360:1418.
3. Medicare & Medicaid Statistical Supplement. Baltimore: Centers for Medicare & Medicaid Services, 2007. Available at: www.cms.hhs.gov/MedicareMedicaidStatSupp/downloads/2007. Table5.1b.pdf (Accessed on September 29, 2011).
4. Hansen LO, Young RS, Hinami K, et al. Interventions to reduce 30-day rehospitalization: a systematic review. Ann Intern Med 2011; 155:520.
5. Kuo YF, Goodwin JS. Association of hospitalist care with medical utilization after discharge: evidence of cost shift from a cohort study. Ann Intern Med 2011; 155:152.
6. Kane RL. Finding the right level of posthospital care: “We didn’t realize there was any other option for him”. JAMA 2011; 305:284.
7. Healthcare Costs and Utilization Project. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2007/exhibit1_4.jsp (Accessed on September 29, 2011).

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0