Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn thay van động mạch chủ qua da

Người thẩm định: Bùi Đức Phú Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày hiệu chỉnh: 20/01/2020

1. Mục đích

Thống nhất quy trình kỹ thuật Tim mạch can thiệp tại hệ thống Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec.

2. Đại cương

Thoái hóa và vôi hóa van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở người cao tuổi. Thay van ĐMC qua da là một tiến bộ kỹ thuật những năm gần đây, cho phép thay được van ĐMC mà không cần phẫu thuật và đã được chứng minh cải thiện tiên lượng của người bệnh. Chỉ định chủ yếu là cho những bệnh nhân quá già, có nhiều bệnh phối hợp, không thể phẫu thuật được. Kỹ thuật thay van ĐMC qua da là một lựa chọn thay thế cho những đối tượng bệnh nhân này.

3. Chỉ định thay van động mạch chủ qua da

• Bệnh nhân hẹp khít van ĐMC do bệnh lý thoái hóa van (chênh áp trung bình qua van ĐMC > 40mmHg, diện tích van ĐMC < 0,8 cm2 (< 1) hoặc tốc độ dòng qua van > 4,0 m/ giây).
• Kích thước vòng van ĐMC từ 18 – 24mm.
• Có triệu chứng lâm sàng (NHYA ≥ II)
• Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao (tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp): Điểm STS > 10.

4. Chống chỉ định

• Bệnh nhân có khả năng chịu đựng được phẫu thuật thay van với nguy cơ phẫu thuật thấp
• Các đường vào động mạch không phù hợp (mạch đùi; mạch dưới đòn…) hẹp/ tắc, vôi hóa, nhỏ (khi đó cần cân nhắc kỹ thuật thay qua mỏm tim và phải phối hợp với phẫu thuật tối thiểu).

4.1. Chỉ định: Những bệnh nhân thảo các điều kiện sau

• Bệnh nhân (≥  60 tuổi) hẹp van động mạch chủ nặng (diện tích lỗ van < 1 cm2; độ chênh áp qua van trung bình > 40mmHg), có triệu chứng và tiên lượng sống còn > 1 năm.
• Có giải phẫu học động mạch chủ và động mạch ngoại biên phù hợp với kỹ thuật.
• Có nguyện vọng được thực hiện TAVI.
• Được “nhóm tim mạch” (heart team bao gồm BS nội tim mạch, BS ngoại tim mạch, BS tim mạch can thiệp, BS gây mê hồi sức, BS chẩn đoán hình ảnh) thông qua chỉ định.

4.2. Chống chỉ định

• Chống chỉ định tuyệt đối:
  • Tổ chức:
    • Không có “nhóm tim mạch” (heart team) và đơn vị phẫu thuật tim tại chỗ.
    • Không có sự đồng thuận của “nhóm tim mạch”.
  • Lâm sàng:
    • Tiên lượng sống còn < 1 năm.
    • Không cải thiện được chất lượng cuộc sống vì các bệnh lý khác đi kèm.
    • Kết quả MRI có hình ảnh đột quỵ não hoặc có cơn thoáng thiếu máu não tối thiểu trong 6 tháng
    • Bệnh thận giai đoạn cuối
  • Đánh giá trên siêu âm tim:
    • Bệnh cơ tim phì đại
    • Đánh giá phân suất tống máu thất trái EF < 20%
    • Tăng áp động mạch phổi nặng kèm giảm chức năng thất phải.
    • Huyết khối ở thất trái
    • Hở van 2 lá nặng
  • Giải phẫu học:
    • Vòng van động mạch chủ <18mm hoặc > 25mm.
    • Viêm nội tâm mạc tiến triển.
    • Nguy cơ tắc lỗ xuất phát động mạch vành cao: Lỗ động mạch vành – sàn van động mạch chủ < 10mm (nguy cơ bít lỗ động mạch vành và block nhĩ thất hoàn toàn).
    • Mảng xơ vữa với huyết khối di động ở động mạch chủ lên, quai động mạch chủ.
    • Tiếp cận qua đường động mạch đùi: động mạch đùi hoặc động mạch chậu nhỏ (d < 5mm) ngoằn ngoèo, vôi hóa nặng.
• Chống chỉ định tương đối:
  • Van ĐMC không  vôi  hóa  hoặc  van  ĐMC  2  mảnh.
  • Có bệnh mạch vành cần tái thông nhưng chưa thực hiện. 
  • Huyết động không ổn định.
  • LVEF < 20%.

5. Chuẩn bị

5.1. Cán bộ thực hiện kỹ thuật

• Kíp bác sĩ thực hiện kỹ thuật thay van ĐMC qua da là một kiếp đa chuyên khoa được tập huấn, đào tạo và tổ chức tốt bao gồm:
  • Bác sĩ tim mạch can thiệp.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
  • Bác sĩ siêu âm tim.
  • Bác sĩ gây mê.
  • Phẫu thuật viện tim mạch.
• Điều dưỡng phòng can thiệp: 02 kỹ thuật viên chuẩn bị và lắp van động mạch chủ, 04 điều dưỡng phòng tim mạch can thiệp

5.2. Chuẩn bị dụng cụ

• Chuẩn bị bàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại 5ml, 10ml, 20ml, gạc vô khuẩn.
• Chuẩn bị bàn lắp van: Bộ bát vô khuẩn dụng nước muối sinh lý, Nước muối sinh lý lạnh (2 – 6 độ)
• Máy siêu âm qua thực quản.
• Thiết bị để gây mê nội khí quản: thuốc gây mê, nội khí quản, máy thở.
• Dụng cụ tạo nhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).
• Dụng cụ thiết lập đường vào động – tĩnh mạch: bộ sheath, kim chọc mạch.
• Ống thông pigtail, ống thông Amplatzer left, guidewire đầu thẳng.
• Guidewire siêu cứng (super stiff wire)
• Bóng nong van động mạch chủ
• Dụng cụ đóng động mạch (Perclose)
• Bộ dụng cụ thay van ĐMC qua da
  • Sử dụng van Edwards SAPIEN hoặc van CoreValve.
  • Cỡ van: cỡ 23mm nếu kích thước vòng van ĐMC 18 – 21mm, cỡ 26mm nếu kích thước vòng van ĐMC 22-24 mm.
  • Bộ delivery RetroFlex 3.
• Thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:7, dùng khi nong van động mạch chủ
• Thuốc sử dụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine, thuốc cấp cứu)

5.3. Chuẩn bị bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

• Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật.
• Kiểm tra bệnh nhân về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang,…
• Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

6. Các bước tiến hành thay van động mạch chủ qua da

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào tĩnh mạch đùi (6F) và động mạch đùi (6-8F) ở bên không dùng để can thiệp.
• Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi.
• Đẩy ống thông pigtail vào động mạch đùi để chụp ĐMC. Chụp ĐMC ở vị trí trên van theo hai tư thế nghiêng phải và nghiêng trái. Chọn góc chụp bộc lộ rõ cả ba lá van ĐMC. (Chọn góc ĐMC chụp dựa vào kết quả tham khảo của CT)
• Bộc lộ động mạch đùi bên dùng để can thiệp: đặt sheath 18F (tùy vào kích cỡ van mà chọn size sheath phù hợp).
• Tiêm heparin, duy trì ACT 250 – 300 giây.
• Đưa guidewire xuống buồng thất trái bằng cách dùng catheter AL1 và guidewire đầu thẳng.
• Đưa Super stiff Wire qua van động mạch chủ xuống mỏm thất trái: Thay AL1 bằng catheter pigtail vào buồng thất trái sau đó đưa Super stiff Wire ( standard J wire 2.6m) qua catheter pigtail để đến mỏm thất trái.
• Thay van đối với văn dạng stent loại Edward – Sapien:
  • Qua guidewire cứng, đẩy bộ delivery Retroflex 3 lên vị trí van ĐMC.
  • Xác định vị trí đặt van ĐMC dựa vào màn huỳnh quang tăng sáng, chụp ĐMC, và siêu âm qua thực quản.
  • Tạo nhịp thất tần số cao và bơm bóng để đặt van ĐMC.
• Đối với văn loại tự nở (Core Valve): Tiến hành nong van ĐMC qua da tối đa (Hạ huyết áp bằng tạo nhịp tim với tần số 180 – 220 ck/ phút trong quá trình nong van)
  • Đưa hệ thống Corevalve đã được làm duỗi thẳng trong ống thông (sheath) qua van ĐMC đến chỗ đường ra thất trái.
  • Chụp ĐMC xác định vị trí van.
  • Thay (thả) van: Rút dần sheath cho đầu xa van nở ra một chút (khoảng 1/3 Core Valve), kéo về cho đúng vị trí (đầu xa của van cánh lá văn khoảng 4 – 6mm), rút dần sheath ra để mở 2/3 Core Vale đồng trục với trục của động mạch chủ, chụp kiểm tra vị trí rồi mở toàn bộ Core Valve.

Hình 1. Hình ảnh minh họa các bước thay van ĐMC qua da loại bơm bóng (van Sapien)

• Sau khi đặt van ĐMC, đưa pigtail vào để đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC.
• Chụp lại gốc ĐMC để đánh giá mức hở van, rò chân van…
• Kết thúc thủ thuật, rút dụng cụ. Trung hoà heparin bằng protamine. Đóng động mạch bằng khâu động mạch hoặc dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng (perclose).
• Chụp kiểm tra động mạch đùi

7. Theo dõi bệnh nhân

• Theo dõi các chức năng sống còn sau khi thay van động mạch chủ.
• Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau thay van động mạch chủ như tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim, rách vòng van động mạch chủ, rối loạn nhịp hay gặp nhất là Block dẫn truyền nhĩ thất,…
• Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch,…

8. Tai biến và xử trí

• Các biến chứng liên quan đến chọc mạch: rất hay xảy ra, cần có cự hỗ trợ của bác sĩ ngoại khoa.
• Di lệch van: neu van di lệch nhiều xuống thất trái: có thể dùng snare kéo lại cho đến chỗ đạt yêu cầu (đối với Core Valve). Nếu không kéo được hoặc với van Edwards-Sapien thì cần sự hỗ trợ của phẫu thuật. Nếu van di lệch vào trong ĐMC thì có thể đặt thêm một van khác cho đúng vị trí, van di lệch đó bơm cho nở tối đa và để nguyên trong ĐMC.
• Biến chứng chèn ép động mạch vành gây NMCT cấp: Phát hiện sớm, có thể tìm cách can thiệp hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng tách thành ĐMC
• Biến chứng gây block nhĩ thất cấp 3 do van chèn ép vào đường ra thất trái: thường gặp hơn với vạn loại Core Valve, cần cấy máy tạo nhịp.
• Rò chân van: có thể bít bằng coil.
• Các biến chứng khác: tràn dịch màng tim; tắc mạch, nhiễm trùng,… phát hiện và xử trí giống như trong các thủ thuật can thiệp tim mạch khác.

Tài liệu tham khảo

• Rakel RE, et al. Valvular heart disease. In: Rakel RE. Textbook of Family Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.
• Grimard BH, et al. Aortic stenosis: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 2008;78:717.
• Aortic valve stenosis (AS) and aortic insufficiency (AI). American Heart Association. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. Otto CM, et al. Valvular Heart Disease. In: Bonow RO, et al. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.
• Zigelman CZ, et al. Aortic Valve Stenosis. Anesthesiology Clinics. 2009;27:519.
• Carabello BA, et al. Aortic stenosis. In: Crawford MH. Current Diagnosis & Treatment: Cardiology. 3rd ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2009.
• Coeytaux RR, et al. Percutaneous heart valve replacement for aortic stenosis: State of the evidence. Annals of Internal Medicine. 2010;153:314.
• Smith CR, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. New England Journal of Medicine. 2011;364:2187.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0