Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn siêu âm trong lòng mạch vành (IVUS) (theo hướng dẫn của Bộ Y tế)

Người thẩm định: Bùi Đức Phú Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày hiệu chỉnh: 20/01/2020

1. Mục đích

Thống nhất quy trình kỹ thuật Tim mạch can thiệp tại hệ thống Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec.

2. Đại cương siêu âm trong lòng mạch vành

Siêu âm trong lòng động mạch vành (Intravascular Ultrasound – IVUS) là một trong những tiến bộ của Tim Mạch Can Thiệp, dùng đầu dò siêu âm được gắn ở đầu ống thông đưa vào trong lòng ĐMV để khảo sát chính xác mức độ tổn thương của động mạch vành, hình ảnh, bản chất mảng của xơ vữa, đo đạc được một cách chính xác diện tích lòng mạch hẹp, diện tích và thể tích của mảng xơ vữa,… IVUS là một biện pháp chẩn đoán bổ sung cho chụp ĐMV, hỗ trợ cho thầy thuốc can thiệp có quyết định điều trị chính xác hơn.

3. Chỉ định siêu âm trong lòng mạch vành

• Khảo sát chi tiết và chính xác các tổn thương của ĐMV giúp đưa ra chỉ định can thiệp đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết định như:
  • Tổn thương thân chung ĐMV trái.
  • Tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa trên chụp ĐMV (hẹp từ 40% – 70% đường kính lòng ĐMV).
  • Tổn thương dài lan tỏa; tổn thương chỗ phân nhánh
  • Khảo sát tình hình tái hẹp ở bệnh nhân sau khi đã đặt stent trước đây.
  • Khi hình ảnh của tổn thương trên chụp ĐMV khó khảo sát, khó đánh giá, mờ nhạt.
• Tổn thương tắc mạn tính ĐMV: Giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua.
• Đánh giá kết quả can thiệp/ đặt Stent động mạch vành đã tối ưu chưa.
• Đánh giá tổn thương, tính chất mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của ĐMV.

4. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Thận trọng khi tiến hành IVUS: nhiều huyết khối, đoạn mạch xa quá nhỏ hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc.

5. Chuẩn bị

5.1. Cán bộ thực hiện kỹ thuật

• 02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp: 01 bác sĩ thực hiện chính; 01 bác sĩ phụ.
• 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên thành thạo về máy IVUS và các thiết bị trong quá trình thực hiện.

5.2. Chuẩn bị bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

• Bệnh nhân được bác sĩ giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
• Bệnh nhân được dùng đầy đủ các thuốc theo quy định (điều trị can thiệp ĐMV) trước khi làm thủ thuật (kháng kết tập tiểu cầu, statin, hạ huyết áp,…).
• Heparin với liều 70 đơn vị/ kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân ngay khi bắt đầu thủ thuật.
• Nitroglycerin pha sẵn, bơm qua ống thông khi cần.
• Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế.

5.3.  Dụng cụ, phương tiện

• Bàn để dụng cụ: Gồm có bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật và găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml và 50ml; dụng cụ ba chạc.
• Máy siêu âm trong lòng mạch hãng Boston Scientific.
• Bộ phận kết nối và kéo đầu dò (pullback system).
• Bộ phận chân đế của bộ phận kết nối.
• Bộ catheter có đầu dò siêu âm trong lòng mạch.
• Bộ ống thông can thiệp ĐMV (guiding catheter) và dây dẫn can thiệp ĐMV (guide wire) theo tiêu chuẩn.
• Các dụng cụ phụ trợ cơ bản trong quá trình chụp và can thiệp ĐMV (introducer, sheath, khúc nối, manifold, Y connector, …)

Hình 13.1. Hệ thống catheter có gắn đầu dò siêu âm và chân đế (A); đầu dò siêu âm nhìn gần (B) và máy để thăm dò Siêu âm trong lòng mạch (C)

6. Các bước tiến hành siêu âm trong lòng mạch vành

Các bước kỹ thuật:

• Sát khuẩn da rộng rãi tại khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào động mạch, thường là động mạch quay hoặc có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi.
• Sau khi đã tiến hành chụp ĐMV xác định được vị trí hẹp, luồn dây dẫn lái qua chỗ hẹp đưa đến đoạn xa ĐMV.
• Kết nối đầu dò siêu âm với máy IVUS, đuổi khí, test đầu dò siêu âm xem có hoạt động bình thường không, với hình ảnh tròn và đều hiển thị trên màn hình ở chế độ test.
• Đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch, trượt trên dây dẫn, qua vị trí tổn thương ít nhất >10mm, ra phía đầu xa của tổn thương.
• Lựa chọn chế độ kéo ngược đầu dò từ phía xa qua vị trí tổn thương về phía đầu gần tùy thuộc vào tổn thương:

• • Sử dụng chế độ kéo tự động (auto pullback): Kết nối đầu dò với hệ thống pullback và cài đặt chế độ kéo ngược với tốc độ đã được định sẵn 0.5mm/ s.
  • Sử dụng chế độ manual: Kéo ngược bằng tay khi cần.

• Đánh giá tổn thương của ĐMV: mức độ hẹp, mức độ vôi hóa, hình thái trong lòng mạch, mảng xơ vữa, chiều dài tổn thương, mức độ áp thành của stent,… Đo đạc các thông số cần thiết.
• Rút đầu dò siêu âm ra khỏi lòng ĐMV.
• Bơm nitroglycerin với liều 100-200 μg qua ống thông để làm giãn ĐMV.
• Chụp lại ĐMV và hoàn tất quy trình

Hình 13.2. Sơ đồ các thông số đo được trên IVUS (A), và hình ảnh mô tả cách đo một Trường hợp thực tế

7. Theo dõi

Theo dõi tình trạng đau ngực trên lâm sàng và các thông số bao gồm mạch, huyết áp, điện tim của bệnh nhân trong quá trình thực hiện đo IVUS để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí sớm.

8. Tai biến và xử trí

• Tách thành ĐMV trong quá trình đưa đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: phát hiện sớm và tiến hành đặt stent nếu cần thiết.
• Co thắt ĐMV: Thường hay gặp, nên cho nitroglycerin đều đặn.
• Dòng chảy chậm trong lòng ĐMV.
• Huyết khối, tắc mạch đoạn xa,…
• Đứt đầu dò siêu âm ở bên trong lòng mạch: giữ nguyên guidewire, có thể sử dụng mini snare gắp ra hoặc đưa thêm guidewire khác bên cạnh sau đó dùng bóng bơm căng rồi kéo ra.
• Các biến chứng khác liên quan đến vị trí chọc mạch (huyết khối, tắc mạch); liên quan đến thủ thuật can thiệp ĐMV (xem quy trình can thiệp ĐMV).

Tài liệu tham khảo

• “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch”. Nhà xuất bản Y học – 2017; tr.85-89 (Ban hành theo quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
•  Gary S. Mintz: Intracoronary Ultrasound, Taylor & Francis, 2004 Popma JJ. Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 20
•  Nicholson T, Patel J. The aorta, including intervention. In: Grainger RC, Allison D, Adam, Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2008: chap 27

Từ viết tắt:

• ĐMV: động mạch vành

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0