Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn sàng lọc trước sinh Phần 4: Sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT/NIPS)

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Sản 
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 09/06/2022  

I. Mục đích 

• Thống nhất quy trình sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT/NIPS) trong hệ thống Vinmec 

II. Quy trình sàng lọc trước sinh không xâm lấn

1. NIPT là xét nghiệm sàng lọc hay chẩn đoán? 

• NIPT là một xét nghiệm máu của mẹ sử dụng kỹ thuật phân tích DNA tự do (cfDNA: cell-free DNA technology) để dự đoán nguy cơ rối loạn di truyền của thai nhi trong thai kỳ.  
  • Năm 2011, NIPT đã được giới thiệu như là một xét nghiệm sàng lọc trisomy 21 (hội chứng Down).  
  • Hiện nay, NIPT được sử dụng để sàng lọc các thể dị bội phổ biến nhất (Trisomy 21, 18 và 13), các bất thường số lượng của nhiễm sắc thể giới tính và cũng có thể bao gồm một số vi mất đoạn và bệnh lý di truyền đơn gen. 
• Xét nghiệm cfDNA của thai nhi trong máu mẹ cho kết quả dương tính sai và âm tính sai nên không thể được coi là một xét nghiệm chẩn đoán. 
• ACOG (2016) và ACMG (2016) đề nghị sử dụng thuật ngữ tầm soát trước sinh không xâm lấn (NIPS: noninvasive prenatal screening) thay cho xét nghiệm trước sinh không xâm lấn (NIPT: non invasive prenatal test). 

Kỹ thuật NIPT 

• Nói chung, NIPT sử dụng phương pháp giải trình tự thế hệ mới (next generation sequencing) và các thuật toán tin sinh học (bioinformatics algorithms) để phân tích các đoạn DNA đã được trích xuất từ các mẫu máu của mẹ. Về mặt kỹ thuật có hai phương pháp cơ bản:  
  • Phương pháp định lượng (Quantification method): Các thuật toán tin sinh học được sử dụng để xác định số lượng DNA từ các vùng nhiễm sắc thể quan tâm, ví dụ như khi có quá nhiều DNA của nhiễm sắc thể 21 được phát hiện, thì kết quả sẽ là sàng lọc dương tính đối với trisomy 21.  
  • Dựa trên các SNP (single nucleotide polymorphisms): đa hình đơn nucleotid): Các thuật toán tin sinh học kết hợp nguy cơ từ các SNP mục tiêu để phân biệt DNA của mẹ với các đoạn DNA của rau thai. SNP là phương pháp phân tích duy nhất có thể báo cáo về hợp tử (zygosity) và FF từng thai trong trường hợp song thai (phụ thuộc vào phòng xét nghiệm) 

Các rối loạn di truyền mà NIPT có thể sàng lọc 

• Thể ba nhiễm 21, 18 và 13 (trisomy)  
  • Hiệu quả nhất trong sàng lọc T21 
• Nhiễm sắc thể X và Y (giới tính thai nhi) 
• Các bất thường số lượng của nhiễm sắc thể giới tính (tùy thuộc vào phòng xét nghiệm)  
  • Monosomy X (45,XO) (hội chứng Turner) 
  • 47, XXX (hội chứng Triple X)  
  • 47, XXY (hội chứng Klinefelter)  
  • 47, XYY (hội chứng Jacob) 
• Các vi mất đoạn (microdeletions) còn được gọi là các biến thể số lượng bản sao (CNV: copy number variants) với các panel mở rộng tùy theo từng phòng xét nghiệm  
  • BGI Hongkong có panel 60 hội chứng vi mất đoạn (NIFTY) hoặc 84 vi mất đoạn (NIFTY PRO)  
  • CNVs xảy ra trong 0,4% các trường hợp mang thai và không liên quan đến tuổi mẹ  
  • Một số hội chứng vi mất đoạn phổ biến:  
    • Hội chứng mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge), có tỷ lệ 1:3000 đến 1:4000 trường hợp sinh sống, có thể có tỷ lệ cao hơn trước sinh và một số trường hợp có thể bị bỏ sót sau sinh.  
    • Hội chứng mất đoạn 1p36, có tỷ lệ 1:5.000 đến 1:10.000 trẻ sinh sống  
    • Hội chứng mất đoạn 4p16.3 (hội chứng Wolf-Hirschhorn) có tỷ lệ 1: 50.000 trẻ sinh sống  
    • Hội chứng mất đoạn 5p15.2 (Hội chứng Cri du Chat) có tỷ lệ 1:20.000 đến 1:50.000 trẻ sinh sống  Hội chứng mất đoạn 15q11.2 (hội chứng Angelman / hội chứng Prader-Willi) có tỷ lệ 1 : 12.000 đến 1:20.000 (Hội chứng Angelman) và 1 : 10.000 đến 1:30.000 (hội chứng Prader Willi) 

Khuyến cáo của ACOG (2020) 

• Nêu ưu tiên sử dụng thuật ngữ NIPS (‘S’ để chỉ screening) nhằm nhấn mạnh rằng xét nghiệm này chỉ được sử dụng để sàng lọc chứ không phải chẩn đoán. 
• NIPS có thể thực hiện từ tuần thai 9 – 10 (tùy phòng xét nghiệm) và có thể thực hiện cho đến khi sinh. 
• Nên thực hiện siêu âm trước khi chỉ định NIPS để xác định số thai, tuổi thai, tình trạng sống của thai, song thai tiêu biến (vanishing twin), bất thường của thai.  
  • Trường hợp thai bất thường nên giới thiệu tư vấn di truyền chẩn đoán trước sinh.  
  • Trường hợp song thai tiêu biến không nên chỉ định NIPS do nguy cơ dương tính sai (xem phụ lục 14) 
• NIPS là xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất đối với các trường hợp lệch bội phổ biến (trisomy 21, 18 và 13) tuy nhiên vẫn có kết quả dương tính và âm tính sai. 
• Không khuyến cáo dùng NIPS để sàng lọc các vi mất đoạn và các bất thường NST khác (ngoài NST 21, 18, 13 và các NST giới tính) 
• Kết quả NIPT dương tính cần được xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận kết quả. 
• Thai phụ có thể chọn xét nghiệm NIPS sau khi có kết quả sàng lọc truyền thống dương tính (test kết hợp trong quý I hoặc triple test trong quý II) thay vì xét nghiệm xâm lấn. Đây là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân không muốn xét nghiệm xâm lấn  
  • Tuy nhiên, bệnh nhân nên được tư vấn để hiểu việc sàng lọc bằng cfDNA sẽ không đưa ra chẩn đoán và có thể làm chậm việc chẩn đoán chính thức 
  • Sàng lọc bằng cfDNA không thể xác định được tất cả bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi. Nguy cơ còn sót lại một bất thường nhiễm sắc thể sau khi có kết quả sàng lọc truyền thống dương tính và sau một sàng lọc bằng cfDNA có kết quả bình thường là khoảng 2% 
• Cần hiểu DNA tự do (cfDNA) của thai nhi có nguồn gốc từ nhau thai chứ không phải thai nhi. 
• Cần tư vấn đầy đủ cho khách hàng, đặc biệt là về khái niệm giá trị dự báo dương (PPV: positive predictive value) để hiểu hạn chế của xét nghiệm. 

2. DNA tự do của thai nhi trong máu mẹ (cffDNA: Cell-free fetal DNA) 

• cffDNA là các đoạn DNA ngắn khoảng 200bp trong máu mẹ. Có nguồn gốc từ các tế bào lá nuôi (cytotrophoblast) có thể phát hiện trong máu mẹ rất sớm, khoảng từ 4 tuần thai. Chiếm từ 3 – 13% tổng lượng DNA tự do trong máu mẹ từ tuần thai thứ 10. 
• Thời gian bán hủy 16 giờ và biến mất 2 giờ sau sinh. 
• Có trong máu mẹ từ tuần thai thứ 4. Trong thực tế mẫu máu của mẹ được lấy từ 10 tuần thai trở lên (một số phòng xét nghiệm cung cấp xét nghiệm NIPT bắt đầu từ tuần thứ 9). NIPT thường được thực hiện phổ biến trong khoảng từ 11 đến 13 tuần 

FF: Fetal Fraction (Tỷ lệ DNA của thai nhi trong máu mẹ) 

• Tỷ lệ DNA của thai nhi được tìm thấy trong máu mẹ được gọi là fetal fraction (FF) chiếm từ 3 đến 13% cfDNA của mẹ 
• FF rất quan trọng đối với sự thành công của NIPT. Yêu cầu tối thiểu FF DNA của thai nhi để xét nghiệm khoảng 2 – 4%. 
• Độ nhạy giảm khi phân số thai nhi thấp hơn và nếu quá thấp, xét nghiệm sẽ thất bại 
• FF khoảng 10% trong khoảng từ tuần thai 10 – 20. 
• FF không chịu ảnh hưởng của tuổi mẹ, hút thuốc, kích thước độ mờ da gáy (NT), chủng tộc, MoM của PAPP-A. FF tương quan nghịch với cân nặng của mẹ, chỉ số khối BMI. Tương quan thuận với tuổi thai (đến cuối tuần 22) và MoM của beta hCG. FF giảm trong trường hợp có hỗ trợ sinh sản . 
• Ngưỡng phổ biến của FF trong kỹ thuật NIPS là 4%. Tỷ lệ thất bại của NIPS do FF thấp khoảng từ 1 – 8% 
• FF trong các trường hợp thể ba nhiễm 21, 18 và 13 thấp hơn so với các trường hợp lưỡng bội trong thời gian đầu của thai kỳ nhưng sau đó trở nên cao hơn sau tuần thai thứ 16, 21 và 18 tương ứng với thể ba nhiễm 21, 18 và 13 

3. Thời điểm xét nghiệm NIPT 

• Xét nghiệm tầm soát trước sinh không xâm lấn (NIPT) có thể thực hiện từ tuần thứ 10 của thai kỳ cho đến khi sinh. 

4. Chỉ định xét nghiệm tầm soát không xâm lấn (NIPT) 

• ACOG/SMFM (tháng 8/2020) đề cập đến việc sàng lọc trước sinh cho các bất thường nhiễm sắc thể (NST) của thai nhi. Hướng dẫn nêu rõ rằng cả xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thể dị bội “cần  được thảo luận và cung cấp cho tất cả bệnh nhân bất kể độ tuổi của mẹ hoặc nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể”. Trong đó sàng lọc dị bội NST có thể thực hiện quan DNA tự do của thai nhi trong máu mẹ (NIPS) hoặc sàng lọc truyền thống (huyết thanh mẹ +/- các chỉ số siêu âm của thai) 

Bảng 1: Khả năng sàng lọc trong trường hợp song thai của NIFTY (BGI), Panorama và Illumina

• Các trường hợp có nguy cơ cao thai nhi mắc lệch bội (aneuploidy)  
  • Thai phụ từ 35 tuổi trở lên  
  • Tiền sử đã phát hiện các trường hợp thể ba nhiễm 21, 18 và 13 được phát hiện qua tầm soát bằng NIPS.  
  • Các trường hợp bố (mẹ) mang chuyển đoạn cân bằng Robertson của NST 21 hoặc 13.  
  • Các trường hợp có các dấu hiệu siêu âm cho thấy tăng nguy cơ thể ba nhiễm 13, 18 hoặc 21. 
• Các trường hợp có kết quả tầm soát bằng các test tầm soát phổ biến như test kết hợp, triple test cho kết quả dương tính. 
• Tất cả thai phụ đơn thai hoặc song thai ở mọi độ tuổi bắt đầu từ tuần thai thứ 10 không có chống chỉ định NIPT.  
• Thai phụ có Rh âm (-) , trường hợp thai phụ nhiễm HIV, viêm gan B, viêm gan C khi không có các chống chỉ định của NIPT. 
• Tùy theo Panel của phòng xét nghiệm mà có thể chỉ định  
  • Trường hợp song thai  
  • Trường hợp mang thai hộ  
  • Trường hợp mang thai nhờ trứng hiến tặng 
• Mặc dù phụ nữ trẻ hơn có thể có nguy cơ mắc các hội chứng vi mất đoạn (fetal microdeletion syndromes) ở thai nhi cao hơn thể dị bội, tuy nhiên ACOG (2020) không khuyến nghị chỉ định NIPT cho các hội chứng vi mất đoạn. Những trường hợp muốn có thông tin liên quan đến các hội chứng này nên tư vấn xét nghiệm microarray qua mẫu gai rau (CVS) hoặc mẫu nước ối. 
• Hiện nay xét nghiệm NIPS của BGI (Nifty), Natera (Panorama) và Illumina (gồm cả VinNipt) đều có thể thực hiện sàng lọc cho các trường hợp song thai tuy nhiên có một số khác biệt giữa 2 phòng xét nghiệm cần lưu ý (bảng 1): 

5. Không chỉ định tầm soát không xâm lấn (NIPT) 

• Song thai tiêu biến (vanishing twin): đợi thêm 8 tuần tính từ khi phát hiện mất 01 thai 
• Độ mờ da gáy (NT) 3,0mm – Tầm soát các bất thường số lượng NST không phải 21, 18 và 13, các bất thường NST giới tính. 
• Các trường hợp vi mất/lặp đoạn 
• Các trường hợp siêu âm phát hiện thai đa dị tật, dị tật cấu trúc riêng lẻ, có các marker mềm, thai chậm phát triển và các bất thường khác trên siêu âm 
• Trường hợp đa thai ( 3 thai) 
• Các tình huống có thể ảnh hưởng đến kết quả NIPT:  
  • Mẹ có ghép tạng  
  • Mẹ có truyền tế bào gốc  
  • Mẹ mắc bệnh tự miễn 
  • Mẹ được phát hiện lệch bội (vd: 47,XXX) hoặc dạng khảm  
  • Mẹ có truyền máu < 3 tháng  
  • Mẹ mắc ung thư 

6. Sàng lọc phân lớp (contingent screening) 

• Trong sàng lọc phân lớp (contingent screening) thai phụ sẽ tham gia sàng lọc quý I bằng test kết hợp (sử dụng marker siêu âm và huyết thanh máu mẹ), căn cứ kết quả để chỉ định chẩn đoán xâm lấn (lấy ối hoặc gai rau), NIPT hoặc không thực hiện gì thêm. Việc phân nhóm này cũng đem lại hiệu quả kinh tế lớn hơn so với chỉ làm test kết hợp và sau đó làm xét nghiệm chẩn đoán cho các trường hợp có nguy cơ cao hoặc chỉ làm NIPS và sau đó làm chẩn đoán.  
  • Gil MM và cs (2016) đề xuất thai phụ có kết quả nguy cơ thấp (< 1/2500) trong xét nghiệm tầm soát bằng test kết hợp sẽ không làm thêm NIPT, các trường hợp có nguy cơ cao ( 1/100) được chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán và thai phụ có nguy cơ từ 1/101 đến 1/2500 được đề nghị làm NIPT.  
  • Miltoft CB và cs (2018), Tan và cs (2015) đề xuất nhóm nguy cơ cao 1/100 sẽ tư vấn làm xét nghiệm chẩn đoán, nhóm nguy cơ trung gian từ 1/101 đến 1/1000 sẽ được chỉ định làm NIPT và nhóm > 1/1000 sẽ không thực hiện gì thêm 
• Tại hệ thống VINMEC nếu thai phụ không chọn làm NIPT để sàng lọc thay cho test kết hợp, sẽ tư vấn phối hợp sàng lọc bằng test kết hợp và NIPT như sau:  
  • Nếu test kết hợp có kết quả nguy cơ cao 1/250:  
    • Nếu nguy cơ 1/50 tư vấn lấy gai rau hoặc lấy ối, tuy nhiên khách hàng có thể lựa chọn NIPT.  
    • Từ 1/51 đến 1/250: khuyến nghị làm thêm NIPT để giảm tỷ lệ chẩn đoán xâm lấn (lấy gai rau hoặc ối). Khách hàng có thể lựa chọn lấy gai rau hoặc ối để chẩn đoán  
    • Nếu test kết hợp có kết quả nguy cơ từ 1/251 đến 1/2500: khuyến nghị làm thêm NIPT để hạn chế thấp nhất khả năng âm tính sai, sinh con mắc thể ba nhiễm 21  
    • Nếu nguy cơ từ <1/2500: Không thực hiện gì thêm 

7. Các trường hợp dương tính sai trong NIPT 

• Tính chính xác của NIPT đối với việc sàng lọc các trường hợp lệch bội phổ biến bị ảnh hưởng bởi các biến số sinh học và các biến chứng của thai kỳ, bao gồm trường hợp đa thai, song thai tiêu biến (vanishing twin), các dữ liệu còn ít của các hiện tượng này làm cho việc tính toán giá trị dự báo dương (PPV) khó chính xác.  
  • Trường hợp song thai: mặc dù có tỷ lệ phát hiện hội chứng Down cao nhưng tỷ lệ NIPT thất bại cao hơn so với trường hợp đơn thai 
  • Trường hợp song thai tiêu biến (vanishing twin): Do thai mất thường là do lệch bội còn thai sống không bị bất thường NST nên có thể làm xuất hiện tình trạng dương tính giả. DNA tự do trong máu mẹ (cffDNA) của thai mất có thể tồn tại ít nhất từ 8 đến 15 tuần tính từ sau khi mất.  
  • Tình trạng khảm ở rau thai (CPM: Confined placental mosaicism): chiếm 1 – 2% thai kỳ khi phân tích mẫu gai rau. Hiện tượng này làm kết quả NIPT dương tính sai do tình trạng lệch bội chỉ xảy ra ở gai rau mà không có ở thai nhi và DNA của thai nhi trong máu mẹ có nguồn gốc từ nguyên bào nuôi (trophoblastic).  
    • Đây cũng là lý do xem xét thực hiện chẩn đoán bằng trên mẫu nước ối thay vì gai rau sau khi có kết quả NIPT dương tính
  • Mẹ ở trạng thái khảm ở mức độ thấp với karyotype 46 XX/45X hoặc có karyotype 47,XXX dẫn đến kết quả dương tính sai đối với các trường hợp lệch bội của NST giới tính.  
    • Do đó có khuyến nghị nên làm karyotype của mẹ cho các trường hợp NIPT dương tính đối với các trường hợp lệch bội NST giới tính của thai nhi đặc biệt là các trường hợp 45, X và 47,XXX để đánh giá tình trạng khảm của mẹ.  
  • Các biến thiên của số bản sao (CNV: Copy number variation), bao gồm sự nhân đoạn một phần (partial duplication) của NST 13, 18 và 21 chiếm khoảng 10% số trường hợp NIPS dương tính sai.  
  • Mẹ mắc bệnh ác tính như leukemia, u lympho ác tính, ung thư đại trực tràng cũng làm NIPS dương tính sai. 

8. Các trường hợp NIPT thất bại & theo dõi 

8.1. Nguyên nhân NIPT thất bại 

• Mặc dù NIPT cho tỷ lệ phát hiện cao và tỷ lệ dương tính sai thấp nhưng tỷ lệ thất bại lên tới 8% do các nguyên nhân sau:  
  • Nguyên nhân phổ biến: tỷ lệ DNA thai (FF: fetal fraction) thấp, thường do:  
    • Tuổi thai sớm: < 9 tuần  
    • Chỉ số BMI: khoảng 10% thai phụ có trọng lượng >113kg có FF < 4% (có thể do tăng DNA của mẹ trong quá trình viêm nhiễm hoặc do loãng máu)  
  • Các nguyên nhân khác:  
    • Xét nghiệm thất bại  
    • Thai kỳ hỗ trợ sinh sản (IVF)  
    • Mẹ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)  
    • Chủng tộc  
    • Thể dị bội ở bào thai như trong trường hợp Trisomy 13 hoặc 18 và dị bội nhiễm sắc thể giới tính.

8.2. Theo dõi các trường hợp không có kết quả 

• Thông báo cho bệnh nhân biết khả năng tăng nguy cơ dị bội 
• Chỉ định tư vấn di truyền, đánh giá siêu âm chi tiết và xét nghiệm chẩn đoán  
• Có thể cân nhắc thực hiện lại việc sàng lọc  
  • Tỷ lệ thành công từ 75 đến 80% (ít hơn với trường hợp có BMI cao) – 
• Tuy nhiên việc sàng lọc lặp lại không được khuyến cáo vì những lý do sau:  + 
  • Phát hiện bất thường hình thái của thai trên siêu âm 
  • Tuổi thai đã muộn do đó nếu có sự chậm trễ do chờ đợi kết quả sàng lọc NIPT sẽ có thể làm phức tạp quá trình theo dõi, chẩn đoán. 

Lưu ý: Tất cả các phòng thí nghiệm cần báo cáo chỉ số FF 

9. Giới hạn của NIPT trong việc phát hiện các dị tật bẩm sinh 

• Chiếm tỷ lệ phổ biến nhất trong các dị tật bẩm sinh là các bất thường bẩm sinh về hình thái, cấu trúc với tỷ lệ gần 50%, 24% các dị tật bẩm sinh liên quan đến các biến thiên của số bản sao (CNVs) như vi mất đoạn, lặp đoạn chỉ có thể phát hiện qua kỹ thuật CMA (chromosomal microarray). Các rối loạn đơn gen chiếm khoảng 15% các dị tật bẩm sinh trong đó các bệnh di truyền kiểu lặn nhiễm sắc thể thường chiếm tỷ lệ lớn với khoảng 9%. Các bất thường nhiễm sắc thể chỉ chiếm khoảng 10%, trong đó 80 – 85% là do các thể ba nhiễm phổ biến (21, 18 và 13) và lệch bội của các NST giới tính. 
• Trong thực tế, sử dụng NIPT để tầm soát các trường hợp lệch bội chỉ cho phép phát hiện được tối đa là khoảng 10% số dị tật bẩm sinh. 
• Trong trường hợp karyotype bình thường, CMA có thể phát hiện các trường hợp CNV có ảnh hưởng đến lâm sàng với tỷ lệ 1/60 không tính đến yếu tố tuổi mẹ và với tỷ lệ cao hơn 1/17 trong các trường hợp bất thường về cấu trúc, do đó ACOG khuyến cáo chỉ định CMA trong các trường hợp thai nhi có bất thường cấu trúc được phát hiện trên siêu âm. 
• Việc mở rộng NIPT để tầm soát các bất thường số lượng của NST số 9, 16 và 22, cũng như bao gồm 5 đến 10 các biến thiên của số bản sao (CNVs) (các trường hợp vi mất/lặp đoạn) cũng không làm tăng đáng kể giá trị tầm soát của NIPT.  Các trường hợp bị mất đoạn khá hiếm gặp và đối với 6 trường hợp vi mất đoạn phổ biến được đưa vào tầm soát trong NIPS có tần suất khoảng 1/2500 trong quần thể chung.  Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng NIPS để tầm soát các vi mất đoạn có giá trị dự báo dương thấp. 

• 

10. Giá trị của NIPT trong các trường hợp lệch bội 

• Theo công bố của ACOG (2020): 

10.1. Tỷ lệ phát hiện (DR: Dection rate) 

• Nghiên cứu của Gill MM và cs (2017):  
  • Trisomy 21: Tỷ lệ phát hiện > 99% 
  • Trisomy 18: Tỷ lệ phát hiện ~ 98%  
  • Trisomy 13: Tỷ lệ phát hiện ~99%  
  • Tỷ lệ dương tính sai (FPR: false positive rate) kết hợp là 0,13% 
• Nghiên cứu của Shaffer, B. L. và cs (2018):  
  • Tỷ lệ phát hiện (DR) của monosomy X là 95,8% với tỷ lệ dương tính sai (FPR) là 0,14%  
  • Chưa đủ dữ liệu đánh giá trong các trường hợp bất thường khác của NST giới tính. 
• Do giá trị dự báo dương (PPV) chịu ảnh hưởng bởi tần suất của các trường hợp lệch bội trong quần thể nên ở nhóm quần thể nguy cơ thấp (ở phụ nữ trẻ) giá trị dự báo dương sẽ thấp hơn so với quần thể chung, tỷ lệ dương tính sai cũng cao hơn. 
• cfDNA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất cho sàng lọc trisomy 21, 18 và 13 và cao hơn so với các phương pháp sàng lọc trisomy khác (combined test, triple test, quadruple test) 

10.2. Giá trị dự báo dương (PPV: Positive Predictive Value) 

• Trisomies  
  • NIPT thường có giá trị dự báo âm (NPV: negative predictive values) rất cao.  
    • Thai phụ từ 20 đến 45 tuổi, NPV > 99%  
  • PPV nhìn chung cũng cao nhưng có thể thay đổi tùy theo độ tuổi  
    • Nguy cơ nền thấp hơn (thai phụ tuổi trẻ) sẽ làm giảm PPV  
  • PPV đã được báo cáo lên đến xấp xỉ 90% đối với T21 nhưng có xu hướng thấp hơn đối với T18, T13 và monosomy X  
    • Kết quả siêu âm bất thường sẽ làm tăng PPV  
  • Nghiên cứu của Petersen A. K. và cs (2016):  
    • Giá trị dự báo dương (PPV) cho thể ba nhiễm 21, 18 và 13 lần lượt là 84%, 76% và 45%.  
  • Nghiên cứu của Shaffer, B. L. và cs (2018): Giá trị dự báo dương (PPV) của monosomy X là 40% . 
• Các vi mất đoạn  
  • NIPT sử dụng trong sàng lọc các hội chứng vi mất đoạn có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng vẫn có giá trị dự báo dương (PPV) rất thấp vì hiếm gặp do thường là tiên phát  
  • Ví dụ: 
    • Trong hội chứng Cri du Chat: ngay cả khi độ nhạy và độ đặc hiệu đều > 99%, cơ hội cho kết quả dương tính là dương tính thực sự (tức là giá trị dự báo dương PPV) vẫn là ≤1%. Giá trị dự báo âm (NPV) thường sẽ luôn rất cao đối với một chứng hội chứng hiếm gặp 
    • Trong hội chứng mất đoạn 22q11.2 (22q11.2DS) là hội chứng vi mất đoạn phổ biến nhất, được thấy với tỷ lệ 1: 3000 đến 1: 4000 ca sinh sống. Tỷ lệ này phổ biến hơn trước sinh với tỷ lệ khoảng 1:1000 trường hợp mang thai. Giá trị dự báo dương PPV ở nhóm quần thể có nguy cơ thấp xấp xỉ 1/20 (5%) và cao hơn ở các thai kỳ có nguy cơ cao hơn (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh đi kèm với hội chứng 22q11.2) 

11. Kết quả sàng lọc NIPT và ngưỡng nguy cơ 

• Trong kết quả NIPS ngoài các thông tin hành chính, 2 thông tin quan trọng luôn luôn phải có là tuổi thai và tỷ lệ DNA của thai nhi trong máu mẹ (FF DNA). 
• Tùy theo Lab mà kết quả NIPS được trả không giống nhau:  
  • Một số Lab báo cáo kết quả dưới dạng “Dương tính” hoặc “Âm tính”  
  • Một số Lab báo cáo dưới dạng “>99%” để chỉ tình trạng nguy cơ cao và “<1/10.000” để chỉ tình trạng nguy cơ thấp. (Harmony)  
  • Có LAB báo cáo dưới dạng “Z- score”, kèm biểu đồ (Viện Di truyền Y học,Tp HCM) với ngưỡng bình thường nằm trong khoảng độ lệch chuẩn từ -3 đến +3 z-score và không bao gồm nguy cơ trước tầm soát (priori risk)  
  • Có LAB báo cáo dưới dạng nguy cơ 1: xxxxxxxx, kèm kết luận nguy cơ cao hoặc thấp (BGI, Panorama). Với kết quả này các Lab ghi rõ kết quả (nguy cơ cao/thấp), nguy cơ trước xét nghiệm (priori risk) tính trên tuổi mẹ và tuổi thai và nguy cơ sau xét nghiệm có tích hợp với nguy cơ trước xét nghiệm.  
  • Có LAB báo cáo dựa trên chỉ số NCV (normalized chromosome value) (Illumina, Gentis) với:  
    • NCV > 4,0: nguy cơ Trisomy  
    • NCV <2,5: không bất thường  
    • NCV trong khoảng từ 2,5 đến 4,0: không phân loại được 
• Các trường hợp sử dụng phương pháp NIPT để tầm soát lệch bội sẽ cho kết quả dương tính khi có nguy cơ (risk score) 1%. 
• Với các trường hợp có kết quả NIPT dương tính việc tư vấn cho thai phụ về giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm và các giới hạn của phương pháp sàng lọc là hết sức cần thiết để hiểu đúng về kết quả xét nghiệm. 
• Do tính phức tạp trong tư vấn các trường hợp có kết quả tầm soát NIPT dương tính, việc tư vấn nên được thực hiện bởi nhân viên y tế đã được tập huấn. 

12. Tư vấn trước khi sàng lọc 

12.1. Những việc cần làm trước khi chỉ định NIPT 

• Siêu âm cần được thực hiện trước khi tư vấn làm NIPT để xác định tình trạng phát triển của thai, tuổi thai, số lượng thai, tình trạng song thai tiêu biến, đặc điểm hình thái cấu trúc của thai. 
• Nếu phù hợp cho việc chỉ định NIPT sẽ tiến hành tư vấn trước khi lấy mẫu xét nghiệm 

12.2. Nguyên tắc tư vấn trước sàng lọc 

• Đảm bảo khách hàng hiểu được các nội dung: 
• Khả năng của xét nghiệm (ACOG, ACMG, 2020)  
  • Không nên sàng lọc các thể dị bội khác ngoài 21, 18, 13 và các NST giới tính 
  • Có thể sàng lọc các thể dị bội về giới tính  
  • Trao đổi với khách hàng về khả năng sàng lọc các vi mất đoạn của NIPT, khách hàng cần được thảo luận về: 
    • Lợi ích và hạn chế khi sử dụng xét nghiệm sàng lọc so với xét nghiệm chẩn đoán, đặc biệt nếu bệnh nhân muốn có nhiều thông tin di truyền nhất có thể có của thai nhi  
    • Có khả năng cho kết quả dương tính giả và âm tính giả cao hơn so với sàng lọc các thể dị bội thông thường bằng kỹ thuật NIPT  
    • Tiên lượng cho một số kết quả sàng lọc có thể không rõ ràng  
• Giá trị của xét nghiệm  
  • Thai phụ cần hiểu kết quả sàng lọc dương tính không nhất thiết chắc chắn là thai nhi bị bất thường và tình trạng âm tính giả vẫn có thể xảy ra.  
  • Trường hợp kết quả dương tính vẫn cần phải thực hiện xét nghiệm chẩn đoán (lấy gai rau hoặc nước ối) 
• Hạn chế của xét nghiệm, cần thông báo cho khách hàng các hạn chế của NIPT trong trường hợp song thai, hoặc sàng lọc các vi mất hoặc lặp đoạn 
• Sự phù hợp của loại xét nghiệm này đối với thực tế khách hàng 
• Khả năng xét nghiệm thất bại 
• Tư vấn về chính sách bồi thường nếu có 
• Nhấn mạnh NIPT là xét nghiệm sàng lọc chứ không phải xét nghiệm chẩn đoán 
• Hoàn tất các biểu mẫu, phiếu điền thông tin, phiếu đồng thuận 
• Trong trường hợp làm NIPT của BGI (Hongkong): Theo hướng dẫn của Trung tâm công nghệ gen. 
• Chi phí 
• Thời gian trả kết quả 

13. Tư vấn sau khi có kết quả sàng lọc 

13.1. Nếu nguy cơ thấp 

• Lưu ý khách hàng trường hợp âm tính sai dù tỷ lệ rất thấp, nhắc nhở tiếp tục theo dõi hình thái, cấu trúc của thai qua siêu âm và khám thai định kỳ. 

13.2. Nếu nguy cơ cao 

• Lưu ý khách hàng trường hợp dương tính sai nhất là trong các trường hợp bất thường số lượng NST giới tính, sàng lọc vi mất hoặc lặp đoạn (có giá trị dự báo dương thấp) 
• Tư vấn về các biện pháp chẩn đoán trước sinh bằng lấy gai rau ở tuần thai 13 – 14 hoặc lấy ối ở tuần thai 16, ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp (sử dụng hình ảnh minh họa).  
• Vì phương pháp chẩn đoán sớm bằng lấy gai rau, nên có thể có khả năng xảy ra tình trạng khảm của rau và có thể phải tiếp tục theo dõi bằng lấy ối. 

14. Song thai tiêu biến (Vanishing Twin) 

• Tỷ lệ mất 1 thai trong song thai (song thai tiêu biến): ~ 6,5%, thường là thai có bất thường NST 
• Tỷ lệ song thai tiêu biến được phát hiện trong NIPT: 0,42 – 0,6% 
• Một trong những nguyên nhân gây ra dương tính sai trong NIPT 
• Chiếm 42% ca NIPT phải xác nhận lại do kết quả dương tính sai 
• Thời gian tồn tại cfDNA của thai tiêu biến: không rõ  
  • Theo Curnow KJ và cs (2015): khoảng 8 tuần tính từ khi phát hiện  Theo 
  • Niles KM và cs (2018): khoảng 15 tuần tính từ khi phát hiện 
• Các Lab hiện nay đồng thuận chỉ định làm NIPT sau 8 tuần tính từ khi phát hiện song thai tiêu biến qua siêu âm 
• Bác sĩ chỉ định NIPT cần lưu ý về thời gian có khả năng có thể có kết quả dương tính sai do song thai tiêu biến

Tài liệu tham khảo  Do số lượng tài liệu tham khảo lớn và tập trung cho từng phần, người dùng có thể truy xuất nguồn tham khảo trên bộ quy trình “Clinical Pathway sàng lọc trước sinh”.  Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0