Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn sàng lọc trước sinh Phần 3: Sàng lọc Thalassemia (bệnh tan máu bẩm sinh)

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Sản 
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 09/06/2022  

I. Mục đích 

• Thống nhất quy trình sàng lọc Thalassemia trong hệ thống Vinmec 

II. Bệnh Thalassemia và tần số trong quần thể người Việt Nam 

• Bệnh Thalassemia là một bệnh di truyền xảy ra do đột biến của gen mã hóa protein globin alpha (α) hoặc beta (β) tham gia vào cấu trúc của phân tử hemoglobin (Hb) trong hồng cầu. 
• Các đột biến làm giảm hoặc không tổng hợp được chuỗi globin sẽ gây nên bệnh Thalassemia. Đột biến làm không tổng hợp được globin α sẽ gây bệnh α Thalassemia. Đột biến làm không tổng hợp được globin β sẽ gây bệnh β Thalassemia. 
• Nếu các đột biến trên gen chỉ làm thay đổi cấu trúc trong chuỗi globin sẽ gây nên các bệnh hemoglobin khác như trường hợp bệnh HbE. Bệnh này do một đột biến điểm trên gen globin β làm cho axit amin axit glutamic ở vị trí 26 của globin beta bị thay bởi lysine làm ảnh hưởng đến chức năng và hình thái của hồng cầu. 
• Có nhiều loại bệnh Thalassemia khác nhau, phổ biến tại Việt Nam là alpha (α) Thalassemia, beta (β) Thalassemia và HbE. 
• Bệnh được di truyền theo kiểu gen lặn trên nhiễm sắc thể thường qua các thế hệ. 
• Do tính chất phổ biến của gen bệnh trong quần thể người Việt Nam, nên trong dự thảo thông tư Hướng dẫn tư vấn, sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh của Bộ Y Tế 2019 đã đưa bệnh Thalassemia vào nhóm bệnh sàng lọc, chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ 

III. Sơ đồ sàng lọc Thalassemia

Sơ đồ sàng lọc bệnh Thalassemia 

1. Các xét nghiệm 

1.1. Công thức máu toàn phần (CTMTP)

• Xác định tình trạng thiếu máu nhược sắc, trong đó cần quan tâm các chỉ số:  
  • RBC (Red Blood Cell) – Số lượng hồng cầu trong một thể tích máu. BT: 4.0 đến 4.9 T/L (nữ)  
  • HBG (Hemoglobin) – Lượng huyết sắc tố trong một thể tích máu. BT: 125 đến 142 g/L (nữ).  
  • MCV (Mean corpuscular volume) – Thể tích trung bình của một hồng cầu. BT: 85 đến 95 fL  
  • MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – Lượng huyết sắc tố trung bình trong một hồng cầu. BT: 28 đến 32 pg 

1.2. Ferritin 

• Loại trừ tình trạng thiếu sắt trong trường hợp thiếu máu nhược sắc. Nam BT: 12 – 300 ng/mL; nữ BT: 12 – 150 ng/mL 

1.3. Điện di Hemoglobin 

• Chẩn đoán và định hướng loại Thalassemia. 
• Ở người lớn trong trường hợp bình thường, tỷ lệ phần trăm từng loại hemoglobin trong máu như sau: Hba: 95% – 98%; Hb A2: 2% – 3%; Hb F: 0.8% – 2%. 

Lưu ý: Ngưỡng quy chiếu thay đổi tùy theo từng phòng xét nghiệm 

2. Ngưỡng sàng lọc 

• Kết quả sàng lọc Thalassemia dương tính nếu:  
  • CTMTP có MCV < 85 fL (BT: 85 – 95 fL) và/hoặc MCH < 28pg (BT: 28 – 32 pg), ngưỡng bình thường có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm.  
  • Ferritin nằm trong giới hạn BT hoặc cao hơn bình thường (nam BT: 12 – 300 ng/mL; nữ BT: 12 – 150 ng/mL), ngưỡng bình thường có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm.  
  • Nếu đã biết kiểu đột biến gen của bố và mẹ, chỉ cần tư vấn chẩn đoán trước sinh kiểu gen của thai 

Lưu ý: MCV và MCH nhỏ hơn mức -2SD (standard deviation) của ngưỡng tham chiếu. 

3. Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp sàng lọc 

• Nghiên cứu của Li LY và cs (2012) 5 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các chỉ số MCV, MCH trong sàng lọc người lành mang gen Thalassemia (bảng 1):

Bảng 1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các chỉ số MCV, MCH trong sàng lọc người lành mang gen Thalassemia (Li LY và cs, 2012) 

• Nghiên cứu của Karimi M và cs (2002)6 sàng lọc Thalassemia với ngưỡng MCH < 27 pg và MCV < 80 fl cho độ nhạy trong sàng lọc người lành mang gen beta Thalassemia lần lượt là 98,5% và 97,6%. 
• Pranpanus S và cs (2009)7 sàng lọc với ngưỡng MCH < 26,5pg cho độ nhạy 95,25% và độ đặc hiệu 82,3%, giá trị dự báo dương là 40,4 % và giá trị dự báo âm là 99,3% trong sàng lọc người lành mang gen alpha và beta Thalassemia. 
• Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hân Hoan (2013)8 giới thiệu độ nhạy (ĐN) và tỷ lệ dương tính sai (DT sai) trong các trường hợp: (1) chỉ sử dụng đơn độc ngưỡng MCH <27pg; (2) chỉ sử dụng đơn độc ngưỡng MCV <80 fL; (3) sử dụng ngưỡng MCH <27pg hoặc MCV <80 fL và (3) sử dụng kết hợp ngưỡng MCH <27pg và MCV <80 fL. (bảng 2)

Bảng 2. Độ nhạy và tỷ lệ dương tính sai của các chỉ số MCV, MCH trong sàng lọc người lành mang gen Thalassemia (NKH Hoan, 2013) 

ĐN: độ nhạy; DT sai: dương tính giả; MCV: (Mean Corpuscular Volume): Thể tích trung bình hồng cầu; MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): Lượng Hb trung bình hồng cầu 

4. Tư vấn trước sàng lọc 

• Các nội dung chính cần trao đổi với thai phụ trước sàng lọc  
  • Giải thích lý do sàng lọc (bệnh nghiêm trọng, phổ biến)  
  • Mục đích xét nghiệm là phát hiện khả năng mang gen bệnh Thalassemia của mẹ và bố  
  • Khả năng mắc bệnh của con nếu bố mẹ đều là người lành mang gen bệnh (25%)  
  • Giải thích giới hạn của phương pháp: 
    • Là xét nghiệm SÀNG LỌC chứ không phải xét nghiệm CHẨN ĐOÁN  
    • Phương pháp này chỉ cho phép phát hiện khoảng 82% trường hợp mang gen đột biến alpha hoặc beta gây bệnh Thalassemia  
    • Phương pháp này có giá trị dự báo đúng khoảng 71%, nghĩa là trong 100 trường hợp có kết quả sàng lọc dương tính (có nguy cơ cao mang gen) sẽ đúng khoảng 71 trường hợp.  
    • Trả lời các câu hỏi mà thai phụ quan tâm 

5. Tư vấn sau sàng lọc 

5.1. Nguy cơ thấp 

• Nhắc lại để thai phụ hiểu phương pháp này chỉ cho phép phát hiện khoảng 82% trường hợp mang gen đột biến alpha hoặc beta gây bệnh Thalassemia do đó sẽ vẫn có một số ít trường hợp mắc Thalassemia không phát hiện được qua sàng lọc. 

5.2. Nguy cơ cao 

• Nhắc lại để thai phụ hiểu phương pháp này có giá trị dự báo đúng khoảng 71%, nghĩa là trong 100 trường hợp có kết quả sàng lọc dương tính (có nguy cơ cao mang gen) sẽ đúng khoảng 71 trường hợp
• Tư vấn để thai phụ và chồng thực hiện thêm một số xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán (tùy tình hình thực tế): 
  • Thông thường chồng sẽ làm xét nghiệm CTMTP và Ferritin, nếu chồng có nguy cơ cao sẽ tiếp tục chỉ định xét nghiệm điện di Hb cho 2 vợ chồng.  
  • Căn cứ kết quả điện di Hb để phân tích tình trạng bệnh và chỉ định xét nghiệm gen. 
• Trường hợp phức tạp chuyển chuyên gia di truyền tư vấn. 

6. Một số ký hiệu gen cần lưu ý 

6.1. Thalassemia 

• α+ Thalassemia: đột biến gây giảm tổng hợp chuỗi α globin 
• α O Thalassemia: đột biến gây mất tổng hợp chuỗi α globin  
• “- α”: α Thalassemia do mất đoạn 1 gen α globin 
• “- -”: α Thalassemia là do mất đoạn 2 gen α globin 
• SEA: Kiểu mất đoạn lớn cả 2 gen phổ biến ở Đông Nam Á 
• MED: Kiểu mất đoạn lớn cả 2 gen phổ biến ở Địa Trung Hải 
• FIL: Kiểu mất đoạn lớn cả 2 gen phổ biến ở Philippin 
• α 3.7 Thalassemia: đột biến gây mất đoạn 3,7 kb trên chuỗi α globin do bắt chéo không cân 2 gen HBA1 và HBA2 tạo gen lai HBA2/HBA1 và mất đoạn 3,7kb, dẫn đến tình trạng α+ Thalassemia 
• α 4.2 Thalassemia: đột biến gây mất đoạn 4,2 kb trên chuỗi α globin do bắt chéo không cân 2 gen HBA1 và HBA2 tạo gen lai HBA2/HBA1 và mất đoạn 4,2kb, dẫn đến tình trạng α+ Thalassemia 
• Hiện có ~ 812 biến thể khác nhau của gen alpha globin 

6.2. Thalassemia 

• + Thalassemia: đột biến gây giảm tổng hợp chuỗi globin 
• ++ Thalassemia: đột biến gây giảm tổng hợp chuỗi globin nhưng nhẹ hơn trường hợp + 
• O Thalassemia: đột biến gây mất tổng hợp chuỗi globin
• Hiện có > 200 biến thể khác nhau của gen beta globin, chủ yếu là đột biến điểm, rất hiếm đột biến mất đoạn. 

Nguồn: “A Database of Human Hemoglobin Variants and Thalassemias”: http://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html 

7. Một số ký hiệu kiểu gen cần lưu ý 

7.1. Bệnh Thalassemia 

• Kiểu gen (–/–): Hội chứng Hb Bart’s ( 4). 2 nhiễm sắc thể đều có đột biến mất đoạn lớn mất cả 4 gen . Gây phù thai và thường tử vong trước sinh
• Kiểu gen (–/- ): Hb H ( 4), kết hợp của 1 đột biến mất 2 gen với 1 đột biến mất 1 gen . Biểu hiện mức độ từ nhẹ đến trung bình nặng 
• Alpha-thal-1 (–/αα): (α1 Thalassemia) mất đoạn kiểu cis (cùng bên) của cả 2 gen . Phổ biến ở Châu Á. Không biểu hiện lâm sàng. 
• Alpha-thal-2 (- α/- α): mất đoạn kiểu trans (khác bên) của 2 gen . Phổ biến ở Châu Phi. Không biểu hiện lâm sàng. 
• Hb CS: Hemoglobin Constant Spring, đột biến điểm ở mã kết thúc làm chuỗi globin dài hơn bình thường (172 vs 141aa): 
  • Dị hợp tử (αCSα/αα): bình thường;  
  • Đồng hợp tử (αCSα/αCSα): thiếu máu nhẹ 

7.2. Bệnh Thalassemia 

• HbC: Hemoglobin C, đột biến điểm làm acid glutamic ở vị trí thứ 6 của chuỗi globin bị thay bởi Lysine:  
  • Dị hợp tử: bình thường  
  • Đồng hợp tử: thiếu máu tan huyết nhẹ 
• HbE: Hemoglobin E, đột biến điểm làm acid glutamic ở vị trí thứ 26 của chuỗi globin bị thay bởi Lysine:  
  • Dị hợp tử: bình thường  
  • Đồng hợp tử: thiếu máu tan huyết nhẹ 
• Hb E/β-thalassaemia: Cơ thể nhận một gen đột biến HbE từ bố (mẹ) và một gen đột biến βthalassaemia từ người kia. Bệnh biểu hiện từ nhẹ tới nặng: 
  • Kiểu gen (β+ /β; β0 /β; βE /β); (β+ /β+ , β+ /βE ): 
    • Thalassemia thể nhẹ (minor)  
    • Thiếu máu hồng cầu nhỏ  
  • Kiểu gen (β+ /β+ ; β0 /β+ ); (β+ /βE , β0 /βE ): 
    • Thalassemia thể trung bình (intermedia)  
    • Thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Thỉnh thoảng cần truyền máu.  
  • Kiểu gen (β0 /β0 ); (β0 /β+ , β+ /β+ , β0 /βE ):  
    • Thalassemia thể nặng (major)  
    • Thiếu máu nặng, lách lớn, cần truyền máu, thải sắt 

8. Mức độ phổ biến của các loại Thalassemia tại Việt Nam 

• Rất phổ biến  
  • ◻ Thalassemia 
  • ◻ Thalassemia 
• Phổ biến  
• ◻ hoặc ◻ Thalassemia kết hợp với các đột biến khác của globin (HbE, HbCS) 
• Hiếm gặp  
• ◻ Thalassemia  
• ◻◻◻◻ Thalassemia  
• ◻ Thalassemia 
• Rất hiếm gặp  
• HPFH Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin (tồn tại di truyền huyết sắc tố bào thai)  
• ◻◻ Thalassemia  
• ◻◻◻ Thalassemia

9. Phân tích điện di Hb 

• Trong trường hợp Ferritin nằm trong giới hạn bình thường, sàng lọc Thalassemia được thực hiện dựa trên kết quả huyết đồ và điện di Hb theo sơ đồ:

(*): HPFH: Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin (tồn tại di truyền huyết sắc tố bào thai)  Tài liệu tham khảo  Do số lượng tài liệu tham khảo lớn và tập trung cho từng phần, người dùng có thể truy xuất nguồn tham khảo trên bộ quy trình “Clinical Pathway sàng lọc trước sinh”. 
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0