Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn sàng lọc trước sinh Phần 2: Sàng lọc tiền sản giật trước 37 tuần ở tuần thai 11 – 13⁺⁶

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Sản 
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 09/06/2022 

I. Mục đích 

• Thống nhất quy trình sàng lọc tiền sản giật trước 37 tuần ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ dựa trên chương trình tính nguy cơ của FMF và hướng dẫn của FIGO (2019) 
• Sử dụng được chương tính nguy cơ của FMF (Fetal Medicine Foundation, Anh) 
• Sử dụng được chương trình trả kết quả sàng lọc trước sinh tiếng Việt (chạy trên Excel) dựa trên kết quả tính nguy cơ của FMF.

II. Sàng lọc tiền sản giật trong chương trình FMF (chỉ cho trường hợp đơn thai)

• Tiền sản giật (TSG), ảnh hưởng đến khoảng 2% các trường hợp mang thai, là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong chu sinh và của mẹ. TSG sớm trước 34 tuần có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và bệnh lý chu sinh và cả các biến chứng của mẹ trong ngắn hạn và dài hạn so với tiền sản giật muộn. 
• Việc xác định những phụ nữ có nguy cơ cao đối với TSG có thể cải thiện kết quả mang thai thông qua việc theo dõi tích cực thai phụ và thai nhi giúp chẩn đoán sớm các biểu hiện lâm sàng của bệnh và tình trạng hạn chế tăng trưởng của thai và tránh phát triển các biến chứng nghiêm trọng qua các biện pháp can thiệp như dùng thuốc hạ huyết áp và cho sinh sớm. 
• Nguy cơ nền (priori risk) của tiền sản giật dựa trên các yếu tố từ tiền sử của mẹ. Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của tình trạng này là 2% cho tất cả loại TSG và 0,5% cho TSG sớm. 
• Đặc điểm của mẹ và tiền sử bệnh lý:  
  • Tuổi mẹ  
  • Chủng tộc  
  • Chiều cao và cân nặng của mẹ ở thời điểm sàng lọc  
  • Huyết áp trung bình (MAP: mean arterial pressure)  
  • Phương pháp thụ thai  
  • Tình trạng hút thuốc trong thai kỳ  
  • Tiền sử tăng huyết áp mạn tính  
  • Tiền sử đái tháo đường type 1 hoặc 2  
  • Tiền sử mắc hội chứng lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus syndrome)  
  • Tiền sử có hội chứng kháng phospholid (antiphospolipid syndrome)  
  • Tiền sử gia đình có mẹ ruột mắc TSG  
  • Có hoặc không mang thai > 24 tuần  
  • Tiền sử TSG 
• Chỉ số siêu âm:  
  • Chỉ số xung động mạch tử cung (UTPI: uterine artery pulsatility index): được đo qua thành bụng hoặc qua đường âm đạo bởi bác sĩ siêu âm đã được chứng chỉ xác nhận của FMF. Sau khi có chứng chỉ này mới có thể sử dụng chương trình FMF để tính nguy cơ TSG. 
• Các chỉ số huyết thanh:  
  • PlGF (Placental Growth Factor)  
  • PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) 
• Nguy cơ mắc TSG cụ thể của từng bệnh nhân được dự đoán bằng sự kết hợp của các yếu tố trong tiền sử của mẹ, bao gồm chủng tộc, chỉ số khối cơ thể (BMI) và tiền sử gia đình hoặc tiền sử TSG của gia đình, và các chỉ số được thực hiện ở 11-13 tuần thai.
• Sàng lọc bằng cách kết hợp tiền sử mẹ, các marker sinh lý và hóa sinh có thể xác định được khoảng 95% trường hợp phát triển TSG sớm và 55% trường hợp phát triển TSG muộn, với tỷ lệ dương tính giả là 10%. 
• Sàng lọc tiền sản giật cũng có thể đạt được bằng cách kết hợp tiền sử của mẹ với bất kỳ marker nào được liệt kê dưới đây:  
  • PlGF  
  • PAPP-A 
  • Chỉ số xung động mạch tử cung (UTPI)  
  • Huyết áp trung bình 
  • FMF sử dụng mô hình các nguy cơ cạnh tranh (competing risks model) trong sàng lọc TSG là thuật toán để tính nguy cơ.

III. Sơ đồ sàng lọc tiền sản giật trước 37 tuần ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ (FMF)

Sơ đồ sàng lọc tiền sản giật trước 37 tuần ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ (FMF) Các chi tiết xem ở phần phụ lục (PL) tương ứng

1. Doppler động mạch tử cung 

• Chỉ số xung động mạch tử cung trong quý 1 của thai kỳ chịu ảnh hưởng của tuổi thai ở thời điểm sàng lọc, cân nặng, chủng tộc, tình trạng mắc đái tháo đường của mẹ và chỉ số này nên được xem xét dưới dạng bội số trung vị (MoM) sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nói trên 
• Chỉ số xung động động mạch tử cung (uterine artery pulsatility index) ở tuần thai thứ 11-13 tăng lên ở những thai kỳ sau đó xuất hiện tiền sản giật, sự gia tăng này đặc biệt rõ rệt đối với tiền sản giật sớm. 
• Khi so sánh giữa chỉ số xung ĐMTC cao nhất, trung bình và thấp nhất trong sự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai kỳ thì trị số thấp nhất của xung ĐMTC cho kết quả dự báo tốt nhất. 
• Việc đưa thêm chỉ số xung ĐMTC vào cùng với các yếu tố của thai phụ trong sàng lọc TSG cho phép tăng tỷ lệ phát hiện từ 36% lên 59% ở mức tỷ lệ dương tính sai 5%, từ 51% lên 75% ở mức tỷ lệ dương tính sai 10% đối với TSG cần khởi sinh trước 34 và 37 tuần thai, nhưng không có giá trị cho trường hợp TSG khởi sinh trước 42 tuần.  
• Để đo chỉ số xung ĐMTC chính xác đòi hỏi người làm siêu âm phải được huấn luyện đầy đủ, quy trình thực hiện kỹ thuật siêu âm phải được chuẩn hóa để đảm bảo có sự đồng nhất trong kết quả đo của các bác sĩ siêu âm khác nhau. 

2. Các chỉ số huyết thanh mẹ PlGF & PAPP-A 

• Sàng lọc tiền sản giật ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ dựa trên kết hợp các đặc điểm của thai phụ và tiền sử bệnh lý với các chỉ số siêu âm (chỉ số xung động mạch tử cung), huyết áp trung bình và các chỉ số hóa sinh PAPP-A, PlGF 
• Nhóm xảy ra TSG có:  
  • MoM của PAPP-A và PlGF giảm  
  • MoM của các chỉ số siêu âm xung động mạch tử cung (UTPI) và huyết áp trung bình (MAP) tăng. 
• Giá trị của chỉ số PAPP-A không làm cải thiện kết quả sàng lọc. 
• Tại Vinmec, trường hợp thai phụ chỉ làm sàng lọc tiền sản giật ở tuần thai 11 – 13⁺⁶, sẽ sử dụng chỉ số huyết thanh mẹ PlGF để tính nguy cơ.

3. Đo huyết áp trong sàng lọc tiền sản giật 

• Huyết áp trung bình của thai phụ có ý nghĩa quan trọng trong việc tính nguy cơ TSG. Theo hướng dẫn của FMF, phương pháp đo HA trong sàng lọc nguy cơ tiền sản giật được thực hiện một cách nghiêm ngặt theo hướng dẫn dưới đây:

3.1. Chuẩn bị 

• Sử dụng HA kế tự động đã được chuẩn hóa và được kiểm tra định kỳ. Máy đo HA thủy ngân không được khuyến cáo sử dụng vì lý do an toàn và giá trị lâm sàng. 
• Được thực hiện bởi nhân viên y tế đã được tập huấn với loại HA kế trên. 
• Thai phụ ở tư thế ngồi chân không bắt chéo, việc bắt chéo chân làm tăng HA trung bình: 
  • Các cánh tay được đỡ ngang mức tim. Nếu cánh tay ở dưới mức tâm nhĩ phải sẽ làm HA trung bình được ước tính cao hơn, ngược lại nếu cánh tay trên mức tâm nhĩ phải sẽ làm HA trung bình được ước tính thấp hơn.  
  • Dựa vào chu vi giữa cánh tay để lựa chọn vòng băng thích hợp (cỡ nhỏ: < 22cm; bình thường: 22 – 32 cm và lớn 33 – 42 cm). Nếu vòng băng quá nhỏ sẽ làm HA trung bình được ước tính cao hơn, ngược lại nếu vòng băng quá lớn sẽ làm HA trung bình được ước tính thấp hơn. 

3.2. Tiến hành đo  

• Nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo.  
• HA được đo đồng thời ở cả hai tay (hình 1). Thực hiện 4 lần đo với khoảng cách thời gian cách nhau 1 phút giữa các lần đo. Giữ yên lặng trong suốt quá trình đo. 
• Khi 2 lần đo sau cùng có sự khác biệt số đo ở kỳ tâm thu nằm trong khoảng 10mmHg và tâm trương 6mmHg, 2 lần đo này sẽ được đưa vào chương trình FMF để tự động tính HA trung  bình (MAP: mean arterial pressure) cho mỗi tay, huyết áp kết hợp trung bình (combined MAP) và bội số trung vị (MoM) của trị số này cho cả 2 tay. Trị số MoM này sẽ được sử dụng để tính nguy cơ TSG.  
• Khi 2 lần đo sau cùng có sự khác biệt số đo ở kỳ tâm thu > 10 mmHg và tâm trương > 6 mmHg sẽ tiếp tục đo trên cả 2 tay cho đến khi khác biệt giữa 2 lần đo đối với tâm thu nằm trong khoảng 10mmHg và tâm trương nằm trong khoảng 6 mmHg mới được đưa vào chương trình FMF để tính HA trung bình.

Hình 1: Tư thế ngồi để đo huyết áp sàng lọc tiền sản giật ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ . 

4. Ngưỡng nguy cơ & giá trị của phương pháp sàng lọc trong trường hợp đơn thai 

• Ngưỡng nguy cơ TSG muộn < 37+0 tuần: 1/100 
• Nghiên cứu của Tan MY và cs (2018) trên 61.174 thai phụ sàng lọc TSG ở tuần thai 11 – 13⁺⁶ cho kết quả:  
  • TSG rất sớm, trước 32 tuần (Early PE)  
    • Tỷ lệ sàng lọc dương tính: 14,7%  
    • Tỷ lệ phát hiện: 94%  
    • Tỷ lệ dương tính giả: 14,5%  
    • Giá trị dự báo dương: 1,2 %  
  • TSG sớm, trước 37 +0 tuần (Preterm PE):  
    • Tỷ lệ sàng lọc dương tính: 14,7% 
    • Tỷ lệ phát hiện 80,7%  
    • Tỷ lệ dương tính giả 14,1%  
    • Giá trị dự báo dương: 4,4%  
  • TSG muộn, 37+0 tuần (Term PE):  
    • Tỷ lệ phát hiện 51%  
    • Tỷ lệ dương tính giả 13,9%  
    • Tỷ lệ phát hiện TSG khởi sinh sau 37 tuần kém hơn so với trước 37 và 32 tuần thai.  
    • Uống aspirin dự phòng không làm giảm TSG ở giai đoạn này – 
• Hệ thống Vinmec:  
  • Hệ thống bệnh viện Vinmec sử dụng ngưỡng nguy cơ xảy ra TSG sớm trước 37 tuần thai 1/100 tính trên chương trình của FMF dựa trên các yếu tố nguy cơ của mẹ, huyết áp trung bình, PlGF, PAPP-A và chỉ số xung động mạch tử cung để dự phòng và can thiệp cho thai phụ. 

5. Giá trị của phương pháp sàng lọc trong trường hợp song thai 

• Có rất ít các nghiên cứu đánh giá nguy cơ TSG trên các trường hợp song thai.  
• Vinmec không sàng lọc tiền sản giật cho trường hợp song thai 
• Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics) (2019) đã đưa hướng dẫn sàng lọc và dự phòng TSG quý 1 cho sàng lọc TSG quý 1 song thai với chất lượng bằng chứng (quality of evidence) trung bình. 
• ACOG (2020) xếp trường hợp đa thai vào nhóm nguy cơ cao cần uống Aspirin dự phòng, khuyến cáo uống aspirin 81 mg/ngày bắt đầu từ sau 12 tuần thai, giữa tuần thai 12 và 28 (tốt nhất là trước 16 tuần thai) uống cho đến khi sinh nếu không có chống chỉ định với việc uống aspirin liều thấp. 

6. Sử dụng aspirin trong dự phòng tiền sản giật 

• Hiệu quả cao nhất khi uống aspirin liều thấp vào lúc chuẩn bị đi ngủ hoặc vào chiều tối với thức ăn nhẹ. 
• Uống aspirin liều thấp không gây kết quả bất lợi hoặc các tác dụng phụ ở mẹ và thai. 
• Hiệu quả khi uống từ trước 16 tuần thai  
• Uống aspirin dự phòng không có hiệu quả đối với TSG > 37 tuần 
• FIGO (2019) và FMF khuyến nghị dùng liều 150mg/ngày, từ tuần 11 – 14 đến hết tuần thai 36:  
  • ACOG (2019) khuyến nghị dùng liều 81mg/ngày, tốt nhất từ trước tuần thai 16 đến khi sinh cho trường hợp có nguy cơ cao TSG. 
• Các tình trạng sức khỏe cần được xem xét trước khi chỉ định uống aspirin:   
  • Loét dạ dày, xuất huyết đường tiêu hóa 
  • Hen  Rối loạn chức năng thận  
  • Bệnh lý gan  
  • Tăng huyết áp (chủ yếu ở người cao tuổi) 
• Trong trường hợp thai phụ nhạy cảm hoặc dị ứng với aspirin: theo dõi thường xuyên huyết áp tại nhà hoặc các cơ sở y tế để có thể chẩn đoán sớm TSG. Các biện pháp dự phòng khác như uống vitamin C và E, magne v.v.. không cho thấy có hiệu quả dự phòng 9. 
• Hệ thống Vinmec dùng liều aspirin 150 mg/ngày, từ tuần 11 – 14 đến hết tuần thai 36 

7. Nội dung tư vấn trước sàng lọc tiền sản giật 

Các nội dung chính cần trao đổi với thai phụ trước sàng lọc: 

• Mục đích xét nghiệm là phát hiện thai kỳ có nguy cơ cao xảy ra tiền sản giật trước tuần thai 37 
• Là xét nghiệm SÀNG LỌC chứ không phải xét nghiệm CHẨN ĐOÁN 
• Kết quả nguy cơ THẤP vẫn có thể xảy ra tiền sản giật (tỷ lệ phát hiện chỉ đạt khoảng 80%) 
• Giới thiệu ngưỡng nguy cơ 1/100 
• Trả lời các câu hỏi mà thai phụ quan tâm

8. Nội dung tư vấn sau sàng lọc tiền sản giật 

8.1. Trường hợp nguy cơ thấp (<1/100) 

• Giải thích ý nghĩa của nguy cơ 
• Nhắc lại nguy cơ THẤP vẫn có thể xảy ra tiền sản giật (tỷ lệ phát hiện chỉ đạt khoảng 80%) 
• Trả lời các câu hỏi mà thai phụ quan tâm 

8.2. Trường hợp nguy cơ cao (1/100) 

• Giải thích nguy cơ. 
• Giải thích trong 100 ca nguy cơ cao chỉ có khoảng 4 – 5 trường hợp xảy ra tiền sản giật (giá trị dự báo dương 4,4 %) 
• Tư vấn uống Aspirin liều thấp (150mg/ngày), trước khi đi ngủ với thức ăn nhẹ đến tuần thứ 36 thai kỳ. 
• Trả lời các câu hỏi mà thai phụ quan tâm 

9. Dự phòng tiền sản giật theo hướng dẫn của ACOG (2021) 

ACOG (2021) phân loại nguy cơ tiền sản giật trên lâm sàng và khuyến cáo dùng Aspirin liều thấp (bảng 1) 

Bảng 1: Phân nhóm nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và khuyến nghị sử dụng aspirin của ACOG (2020 – 2021)

Lưu ý: 

• Chỉ bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể thu được từ tiền sử bệnh của bệnh nhân. Các biện pháp lâm sàng, chẳng hạn như siêu âm Doppler động mạch tử cung sẽ không được tính. 
• Các yếu tố nguy cơ đơn lẻ có liên quan nhất quán với nguy cơ tiền sản giật (TSG) cao nhất. Tỷ lệ mắc TSG khoảng ≥ 8% ở thai phụ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ này. 
• Các bác sĩ lâm sàng có thể kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ trung bình để xác định những phụ nữ có nguy cơ cao bị TSG. Những yếu tố nguy cơ này liên quan một cách độc lập với nguy cơ TSG trung bình, một số nguy cơ có tính nhất quán hơn so với những nguy cơ khác. 
• Các yếu tố nguy cơ trung bình khác nhau trong sự kết hợp giữa chúng với việc tăng nguy cơ TSG. 
• Lực lượng đặc nhiệm về dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF), 2021 bổ sung thêm 1 nguy cơ TSG trung bình là “ Thụ tinh trong ống nghiệm” và tách nguy cơ ”Đặc trưng xã hội” thành 3 yếu tố nguy cơ riêng lẽ là “Chủng tộc da đen” và “Thu nhập thấp”. 

Liều Aspirin dự phòng  Dự phòng TSG cho các đối tượng trên bằng uống Aspirin liều thấp (81 mg/ngày) nên được bắt đầu sau 12 tuần thai (từ 12 tuần đến 28 tuần tuổi thai, tối ưu là trước 16 tuần) và tiếp tục uống hàng ngày cho đến khi sinh nếu không có chống chỉ định với việc uống aspirin liều thấp 

10. Các biểu mẫu 

Trong thực hành sàng lọc trước sinh quý 1, có ba biểu mẫu đã được phê duyệt sử dụng: 

• Mẫu 1: Phiếu đồng ý sàng lọc trước sinh (chung cho sàng lọc lệch bội quý 1, quý 2, sàng lọc tiền sản giật quý 1 và sàng lọc bệnh tan máu bẩm sinh) 
• Mẫu 2: Kết quả sàng lọc trước sinh tiếng Việt quý 1 
• Mẫu 3: Phiếu ghi thông tin thai phụ để nhập thông tin tính nguy cơ trisomy 21, 18, 13 và tiền sản giật quý 1 trên chương trình FMF 
• Mẫu 4: Bảng kiểm đánh giá nguy cơ tiền sản giật (ACOG, 2021) cho trường hợp không sử dụng chương trình FMF

Tài liệu tham khảo  Do số lượng tài liệu tham khảo lớn và tập trung cho từng phần, người dùng có thể truy xuất nguồn tham khảo trên bộ quy trình “Clinical Pathway sàng lọc trước sinh” 
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0