Người thẩm định: Giám đốc chuyên môn (Bệnh viện cấp 1)
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành lần đầu: 22/01/2014
Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích

1.1. Đảm bảo Bảng kiểm an toàn phẫu thuật/thủ thuật (BKAT PT/TT) được sử dụng đúng, đầy đủ trong tất cả các phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn liên quan đến chẩn đoán, điều trị bệnh thông qua việc cắt bỏ, điều chỉnh hoặc cấy ghép thiết bị điều trị/chẩn đoán. 1.2. Đảm bảo đúng người bệnh, đúng phẫu thuật/thủ thuật (PT/TT), đúng vị trí. 1.3. Thống nhất phương pháp đánh dấu vị trí phẫu thuật/thủ thuật đối với tất cả các phẫu thuật viên được thực hiện tại Vinmec. 1.4. Đảm bảo quy định được áp dụng đồng bộ tại các khu vực có thực hiện phẫu thuật và các thủ thuật xâm lấn theo quy định tại mục 2 của Quy định chung.

2. Định nghĩa

2.1. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật/thủ thuật: Là bộ bảng kiểm giúp công tác chuẩn bị trước, trong, sau phẫu thuật/thủ thuật được thực hiện đầy đủ và nghiêm túc, đảm bảo tối đa sự an toàn của người bệnh. 2.2. Kíp tham gia thực hiện BKAT PT/TT: Là nhóm nhân viên y tế trực tiếp tham gia quá trình thực hiện PT/TT bao gồm:

• Phẫu thuật viên chính và phụ mổ.
• Bác sĩ gây mê và Kỹ thuật viên/Điều dưỡng phụ mê.
• Điều dưỡng dụng cụ và chạy ngoài.
• Bác sĩ và KTV chạy máy (nếu có).
• Bác sĩ sơ sinh và nữ hộ sinh (nếu có).
• Bác sĩ và điều dưỡng thực hiện thủ thuật.

3. Quy định chung

3.1. BKAT PT/TT được sử dụng cho tất cả các PT/TT thực hiện trong phòng mổ và phòng can thiệp tim mạch Cathlab. Nội dung bảng kiểm theo Phụ lục 1.
3.2. Đối với các thủ thuật ngoài phòng mổ và phòng can thiệp tim mạch Cathlab, BKAT PT/TT áp dụng theo danh sách tại Phụ lục 2.
3.3. Trong quá trình thực hiện bảng kiểm, nếu có bất kỳ vấn đề gì xảy ra, toàn bộ kíp PT/TT phải dừng lại để tìm hướng giải quyết. Nếu xét thấy có nguy cơ không an toàn, bác sĩ thực hiện PT/TT ra quyết định dừng PT/TT và mô tả chi tiết vấn đề vào hồ sơ bệnh án.
3.4. Bác sĩ phụ trách ca PT/TT chỉ đạo kíp tham gia thực hiện bảng kiểm và chịu trách nhiệm đảm bảo BKAT PT/TT được thực hiện đầy đủ, nghiêm túc. 
3.5. BKAT PT/TT được lưu trong hồ sơ bệnh án.
3.6. Tất cả các chuyên gia, bác sĩ, nhân viên được mời tham gia PT/TT phải được Bác sĩ phẫu thuật/thủ thuật/Bác sĩ gây mê hướng dẫn và tuân thủ việc thực hiện BKAT PT/TT.
3.7. Chỉ bỏ qua mục Sign in (Trước khi gây mê/gây tê) và Time Out (Trước khi bắt đầu PT/TT) trong trường hợp tối khẩn cấp (đe dọa tính mạng người bệnh).
3.8. Đối với đánh dấu vị trí PT/TT, Bác sĩ phẫu thuật chính (người tham gia vào toàn bộ và ở lại với người bệnh suốt quá trình phẫu thuật/thủ thuật) hoặc Bác sĩ làm thủ thuật phải trực tiếp tham gia đánh dấu. Việc đánh dấu vị trí PT/TT chỉ được bỏ qua trong trường hợp tối khẩn cấp (đe dọa tính mạng người bệnh).

4. Quy định thực hiện bảng kiểm an toàn

4.1. Trước khi gây mê/gây tê, chuẩn bị trong phòng PT/TT (Sign in): 4.1.1. Điều dưỡng phụ mê/Điều dưỡng thực hiện thủ thuật xác nhận với người bệnh các thông tin sau:

• Danh tính bằng họ tên, ngày tháng năm sinh và PID (nếu cần)
• Vị trí và phương pháp PT/TT
• Cam kết đồng ý PT/TT, đồng ý gây mê, đồng ý truyền máu đã ký.

Trường hợp tình trạng người bệnh không cho phép hoặc người bệnh là trẻ em, việc xác nhận sẽ được thực hiện với bác sĩ gây mê. 4.1.2. Điều dưỡng phụ mê/Điều dưỡng thực hiện thủ thuật xác nhận với bác sĩ gây mê/ bác sĩ thực hiện thủ thuật các thông tin sau:

• Vị trí PT/TT đã được đánh dấu (nếu áp dụng).
• Dự trù máu và các chế phẩm máu (nếu có).
• Kế hoạch PT/TT và Kế hoạch gây mê.
• Tiền sử dị ứng (nếu có).
• Tính sẵn sàng của các thiết bị y tế đặc biệt, dụng cụ cấy ghép (nếu có).

4.2. Trước khi bắt đầu PT/TT (Time Out)

• Toàn bộ kíp PT/TT dừng tay và không di chuyển, Điều dưỡng chạy ngoài/Điều dưỡng phụ mê/Điều dưỡng thực hiện thủ thuật làm “Giám sát viên” khẳng định lại thông tin của người bệnh đọc to từng nội dung trong bảng kiểm, yêu cầu các thành viên tham gia phẫu thuật/thủ thuật xác nhận bằng lời nói và điền thông tin vào vị trí thích hợp trong bảng kiểm:
  • Các thành viên kíp mổ tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cụ thể trong ca PT/TT
  • Xác định danh tính người bệnh bằng họ tên, ngày tháng năm sinh, PID (nếu cần) và kiểm tra lại thông tin ở vòng đeo tay của người bệnh.
  • Xác định vị trí PT/TT được đánh dấu và nhìn rõ
  • Xác định người bệnh được đặt đúng tư thế
  • Bác sĩ phẫu thuật/thủ thuật chính nói to các thông tin sau:

• Khẳng định lại chẩn đoán, vị trí và phương pháp phẫu thuật/thủ thuật
• Những bước chính hoặc bất thường, phương án dự phòng
• Thời gian dự kiến của ca phẫu thuật/thủ thuật (ghi thời gian)
• Tiên lượng số lượng máu mất (ghi số lượng)

• Bác sĩ gây mê nói to các thông tin sau:

• Xác nhận kháng sinh dự phòng có được thực hiện trong vòng 60 phút
• Các vấn đề đặc biệt của người bệnh cần lưu ý

• Điều dưỡng dụng cụ nói to các thông tin sau:

• Xác nhận đầy đủ phương tiện, dụng cụ
• Xác nhận tình trạng vô khuẩn của dụng cụ
• Xác nhận tình trạng dị ứng của người bệnh
• Xác nhận thiết bị y tế đặc biệt, dụng cụ cấy ghép đã sẵn sàng (nếu có)
• Các vấn đề về dụng cụ hoặc thiết bị cần chú ý
• Xác nhận hình ảnh phục vụ phẫu thuật đã được hiển thị (nếu có)

• Trường hợp người bệnh có trên hai PT/TT và thành viên của kíp PT/TT thay đổi, hoặc chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở (có thay đổi vị trí người bệnh dẫn đến khả năng nhầm vị trí mổ) thì cần thực hiện lại quy trình time-out. Với những ca PT/TT chuyển từ nội soi sang mổ mở mà kíp mổ, tư thế người bệnh, vị trí mổ, đánh dấu vị trí PT/TT đều không thay đổi thì không cần thực hiện quy trình time-out mới.
• Trong trường hợp người bệnh có trên hai PT/TT tại hai vị trí khác nhau, cần thay đổi thực hiện quy trình “time-out” mới.

4.3. Trước khi rời phòng PT/TT (Sign out):

• Điều dưỡng gây mê/Điều dưỡng chạy ngoài/Điều dưỡng thực hiện thủ thuật nói to các thông tin sau:
  • Tên phương pháp phẫu thuật/thủ thuật. Nếu trong quá trình thực hiện, phương pháp PT/TT thực tế thay đổi khác với phương pháp dự kiến thì điều dưỡng cần xác nhận lại bằng tên PT/TT mới.
  • Xác nhận hoàn tất việc đếm kim, gạc, dụng cụ phẫu thuật (nếu có).
  • Nhãn bệnh phẩm có tên người bệnh (nếu có).
  • Các vấn đề về dụng cụ cần giải quyết (nếu có).
• Bác sĩ phẫu thuật/thủ thuật chính, bác sĩ gây mê nói to những lưu ý về hồi tỉnh và chăm sóc sau mổ.
• Điều dưỡng hoàn thiện bảng kiểm, ký tên và lưu hồ sơ

5. Quy định đánh dấu vị trí phẫu thuật/thủ thuật

5.1. Cách thức đánh dấu vị trí PT/TT: Dùng bút không xóa để vẽ một đường thẳng “—” lên vị trí PT/TT. Đây là ký hiệu duy nhất áp dụng trên toàn viện để đánh dấu vị trí PT/TT (trừ trường hợp đặc biệt theo hướng dẫn tại mục 2 trong quy định này). Tuyệt đối không được dùng chữ “X” để đánh dấu vị trí phẫu thuật.
5.2. Trong trường hợp người bệnh có nhiều hơn một PT/TT được thực hiện liên tiếp trong ca mổ: Dùng ký hiệu đường thẳng “—” để đánh dấu tại vị trí PT/TT, nhưng có thêm ký hiệu chữ cái đầu tiên của tên PT/TT thực hiện cạnh ký hiệu đã đánh dấu. Ví dụ: Khi người bệnh được phẫu thuật thay khớp háng (trái) và khoan giảm áp khớp háng (phải) trong cùng ca mổ thì viết tắt “TKH” và “KGA” cạnh đường thẳng đánh dấu phẫu thuật của bên phẫu thuật tương ứng.
5.3. Việc đánh dấu vị trí PT/TT cần được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật/điều trị chính tại khoa phòng nội trú hoặc phòng đón tiếp tại khu mổ trước khi Sign in (thời điểm bàn giao giữa điều dưỡng phòng mổ/gây mê và khoa nội trú).
5.4. Người bệnh/người giám hộ phải được tham gia vào quá trình đánh dấu.
5.5. Một số tình huống đặc biệt cần sử dụng “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu” (Tham khảo Phụ lục 3) thay vì đánh dấu trực tiếp lên vị trí PT/TT:

• Nếu người bệnh/ người giám hộ từ chối việc đánh dấu:
  • Bác sĩ giải thích mục đích của việc đánh dấu và ghi thông tin từ chối vào hồ sơ bệnh án (biểu mẫu cam kết PT/TT).
  • Trong quá trình lấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật/điều trị có nguy cơ cao từ người bệnh/người giám hộ, bác sĩ đồng thời sử dụng biểu mẫu “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu” để đánh dấu phẫu thuật cho người bệnh và đính kèm phiếu cam kết.
  • Nếu người bệnh từ chối đánh dấu sau thời điểm cam kết phẫu thuật đã được ký, bác sĩ vẫn cần đảm bảo biểu mẫu “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu” được hoàn thiện trực tiếp bởi bác sĩ phẫu thuật chính/ bác sĩ thực hiện thủ thuật với sự tham gia của người bệnh/người giám hộ. Thời điểm hoàn thiện biểu mẫu như yêu cầu tại mục 3 của quy định đánh dấu vị trí phẫu thuật/ thủ thuật.
  • Khi triển khai làm bảng kiểm BKAT PT/TT, kíp phẫu thuật tham chiếu “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu” trước khi xác nhận vị trí phẫu thuật.
• Nếu người bệnh là trẻ sơ sinh hoặc trẻ đẻ non vì có thể gây hình xăm vĩnh viễn trên da.
• Nếu người bệnh có nhiều vết thương được băng bó và vị trí phẫu thuật chỉ là 1 trong các vị trí băng bó (Trong trường hợp này, vị trí phẫu thuật bị băng bó nên không đánh dấu trực tiếp như phương pháp thông thường).
• Đối với tình huống tại mục 5b hoặc 5c, bác sĩ thực hiện ghi thông tin về việc sử dụng “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu” vào hồ sơ bệnh án (biểu mẫu cam kết PT/TT). Bác sĩ giải thích cho người bệnh lý do của việc không thể đánh dấu phẫu thuật theo phương pháp truyền thống sau đó hoàn thiện tiếp các bước từ ii đến iv của mục 5a.
• Lưu ý chung: Khi sử dụng “Bảng đánh dấu phẫu thuật trên sơ đồ cấu trúc giải phẫu”, bác sĩ giải thích rõ cho người bệnh/ người giám hộ việc đánh dấu giúp kỹ thuật viên và người bệnh xác định vùng cần can thiệp để đảm bảo không nhầm bên (trái/phải), nhầm cấu trúc (ngón tay/chân/đốt sống..v.v.). Vị trí phẫu thuật đánh dấu trên biểu mẫu có thể không giống chiều dài/rộng vết mổ/cắt thực tế.

5.6. Trừ các tình huống tại mục 5, vị trí PT/TT đánh dấu phải được nhìn thấy rõ sau khi sát trùng và được che toan vô khuẩn.
5.7. Các trường hợp bắt buộc phải đánh dấu:

• PT/TT tạng đôi, bên trái hoặc bên phải.
• PT/TT có nhiều cấu trúc như ngón tay, ngón chân.
• PT/TT cột sống cần đánh dấu trên phim.
• Phẫu thuật/ nhổ răng: Đánh dấu trên phim hoặc trên sơ đồ răng trong phiếu khám/ bệnh án.

5.8. Các trường hợp không cần đánh dấu:

• Phẫu thuật các tạng đơn (mổ đẻ, gan, túi mật, tim…).
• Các thủ thuật can thiệp mà vị trí đặt catheter không được xác định trước (ví dụ như đặt catheter can thiệp tim mạch).

Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3

Tài liệu tham khảo

• Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO.
• Tiêu chuẩn JCI_ bản 7: IPSG.4, IPSG.4.1.

Ghi chú

• Văn bản được sửa đổi lần thứ 7, thay thế văn bản “Quy định an toàn phẫu thuật/thủ thuật và đánh dấu vị trí phẫu thuật/thủ thuật” – Mã 01293/JCI-IPSG.4 phát hành ngày 27/07/2018 của công ty Vinmec.
• Mẫu bảng kiểm (Phụ lục 01) được lưu trên DR phần Mẫu biểu phục vụ công việc/Form biểu mẫu hồ sơ bệnh án.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0