• Người thẩm định: Lê Quốc Sử, Nguyễn Ngọc Quang
• Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
• Ngày phát hành lần đầu: 29/10/2014
• Ngày hiệu chỉnh: 22/12/2020

1. Mục đích an thần cho người bệnh thủ thuật

• Đảm bảo nhân viên y tế thực hiện theo đúng tiêu chuẩn khi tiến hành phương pháp an thần cho người bệnh.
• Đảm bảo người bệnh được an toàn và sức khỏe tốt.
• Giảm thiểu tối đa các khó chịu, đau hoặc lo lắng cho người bệnh khi thực hiện thủ thuật.
• Giảm thiểu tối đa những phản ứng tâm lý tiêu cực đối với thủ thuật và giúp người bệnh “không nhớ” trong quá trình thủ thuật.
• Đảm bảo kiểm soát tốt hành vi của người bệnh trong thủ thuật.
• Đảm bảo người bệnh đạt tình trạng an toàn sau khi an thần dựa trên các bảng điểm tiêu chuẩn an toàn chặt chẽ hoặc trở lại tình trạng như trước khi an thần.

2. Phạm vi áp dụng

Lưu ý: Văn bản này có những nội dung đặc thù và chỉ áp dụng tại những bệnh viện có triển khai những nội dung đó.

3. Đối tượng an thần

• Bác sỹ (BS) gây mê, Bác sỹ chuyên khoa chịu trách nhiệm thực hiện an thần (được đào tạo và cấp đặc quyền thực hiện an thần).
• Các điều dưỡng tham gia kíp an thần bao gồm cả điều dưỡng gây mê/ hồi tỉnh và điều dưỡng được đào tạo về an thần.

Thủ thuật an thần sẽ được thực hiện bởi người có chuyên môn

Lưu ý: Trong kíp thực hiện an thần thủ thuật, phải có ít nhất một nhân viên y tế có chứng chỉ về hồi sức tim phổi nâng cao (phù hợp tuổi và bệnh lý của người bệnh) và nhân viên này phải luôn có mặt cạnh người bệnh trước và trong khi an thần. Các bác sỹ và điều dưỡng thực hiện an thần đều phải được đào tạo về an thần.

4. Định nghĩa an thần thủ thuật

• An thần thủ thuật là sử dụng thuốc an thần đơn thuần hoặc kết hợp thuốc giảm đau làm thay đổi tri giác của người bệnh giúp người bệnh thích nghi được với những khó chịu và đau do thủ thuật gây ra trong khi vẫn được đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn của người bệnh.
• Quy định an thần này không bao gồm:
  • An thần có sử dụng thuốc giãn cơ để thở máy cho người bệnh tại phòng hồi sức tích cực.
  • An thần do dùng thuốc điều trị đau, an thần để giảm lo âu hoặc gây ngủ mà mục đích không phục vụ cho việc thực hiện thủ thuật.
  • An thần trước khi gây mê cho người bệnh tại phòng mổ.

5. Quy định cụ thể an thần thủ thuật

5.1. Địa điểm thực hiện an thần ngoài khu vực phòng mổ

Tham khảo Phụ lục 1

5.2. Trước khi an thần

5.2.1. Trách nhiệm của BS làm an thần

• Khám cho người bệnh trước an thần và ghi chép lại các thông tin vào biểu mẫu phù hợp. Nội dung khám trước an thần bao gồm và không giới hạn (Tham khảo Phụ lục 6)
  • Tiền sử, bệnh sử, thể trạng chung.
  • Các thuốc đang sử dụng, đặc biệt tiền sử dị ứng (thuốc, thức ăn…) nếu có.
  • Tiền sử gây mê, gây tê và các bất thường về gây mê gây tê nếu có.
  • Nguy cơ nôn và buồn nôn sau an thần (Phụ lục 2).
  • Thời gian nhịn ăn uống (Phụ lục 3)
  • Khám thực thể: Nhịp tim, huyết áp, tần số thở, khả năng vận động.
• Ghi rõ tình trạng người bệnh theo phân loại thể trạng người bệnh của Hiệp hội gây mê Mỹ ASA (American Society of Anesthesiologists) và các yếu tố nguy cơ về đường thở (thông khí khó) như: béo phì, vận động đầu cổ, độ há miệng, phân loại Mallampati, dị dạng hàm mặt (nếu có).
  • ASA I: Khỏe mạnh
  • ASA II: Có bệnh hệ thống nhẹ, không ảnh hưởng chức năng cơ quan
  • ASA III: Có bệnh hệ thống nặng, làm giới hạn chức năng cơ quan
  • ASA IV: Có bệnh hệ thống nặng nguy hiểm đến tính mạng
  • ASA V: Có bệnh mà nếu không phẫu thuật sẽ tử vong.
  • ASA VI: Bệnh nhân chết não (hiến tạng).
• Xây dựng kế hoạch an thần, giải thích rõ cho người bệnh và/ hoặc người nhà/người đại diện về phương pháp an thần sẽ thực hiện, ưu điểm và các nguy cơ… của phương pháp an thần, phương pháp điều trị đau trong và sau thủ thuật nếu cần, đồng thời hướng dẫn người bệnh/ người nhà/ người đại diện ký vào “Phiếu cam kết gây mê, an thần, gây tê và điều trị đau” (Phụ lục 5).

Thăm khám sàng lọc cẩn thận trước khi thực hiện an thần cho bệnh nhân

5.2.2. Trách nhiệm của điều dưỡng hỗ trợ thực hiện an thần

• Chuẩn bị và làm đường truyền tĩnh mạch cho người bệnh, sử dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc Natri Chloride 0,9% hoặc Glucose 5% hoặc Ringerfundin. (Lưu ý: Các trường hợp có thể sử dụng thuốc bằng đường uống thì không bắt buộc phải đặt đường truyền. VD: với trẻ em dưới 8 tuổi có thể sử dụng Midazolam đường uống, tối đa 0,5mg/kg, hoặc các trẻ sử dụng Rotunda đường uống để đo điện não đồ nên không cần đặt đường truyền).
• Chuẩn bị thuốc an thần, giảm đau theo phác đồ (Tham khảo chi tiết tại Bộ hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chuyên ngành gây mê giảm đau)
• Chuẩn bị máy theo dõi (monitor) gồm các thông số: Nhịp tim, huyết áp, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), nhịp thở.
• Thở oxy mũi gọng kính: 3-5l/ph, máy hút, canuyl Guydel các số phù hợp từng lứa tuổi.
• Nắm rõ vị trí của các xe E-trolley gần và thuận tiện nhất trong những trường hợp cần cấp cứu khẩn cấp. Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu như: Bóng bóp (Ambu), mask mặt, bộ đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản. Các phương tiện cấp cứu phải có kích cỡ phù hợp với tuổi và trọng lượng người bệnh. Cần kiểm tra đảm bảo máy khử rung hoạt động tốt.
• Chuẩn bị thuốc cấp cứu (không lấy sẵn thuốc vào bơm tiêm): Atropin, Ephedrine, Phenylephrine, Adrenaline, Ventoline dạng xịt. Các thuốc đối kháng như Naloxon.
• Hộp chống sốc trong quá trình làm thủ thuật cho người bệnh (khi thủ thuật thực hiện tại bệnh phòng).

5.2.3. Các lưu ý với nhóm người bệnh có nguy cơ cao

• Trẻ em: Sử dụng các phương tiện theo dõi và hỗ trợ hô hấp phù hợp với lứa tuổi và hoặc cân nặng như: Băng đo huyết áp, điện cực tim, đầu đo SpO2, mask mặt, bóng bóp, canuyl, ống nội khí quản … (Phụ lục 4). Ngoài ra, cần cũng phải lưu ý về đường thở của trẻ.
• Người bệnh cao tuổi: Nhóm người bệnh này thường có rối loạn về phản xạ nuốt, mất răng, tụt lưỡi khi ngủ… làm ảnh hưởng hô hấp vì vậy cần chú ý tư thế đầu người bệnh để thuận lợi cho hô hấp như kê vai, ngửa cổ, sử dụng canuyl Guydel. Người bệnh cao tuổi có bệnh lý tim mạch cần được lưu ý hơn những ca thông thường.

Thận trọng khi an thần cho người cao tuổi mắc bệnh lý tim mạch

5.3. Trong khi an thần

• Bác sỹ và điều dưỡng kíp an thần thực hiện an thần cho người bệnh theo phác đồ.
• Với trẻ em lưu ý suy hô hấp, tắc nghẽn đường thở, sặc phổi. Với người già cần lưu ý các bệnh lý toàn thân kèm theo như: tim mạch, bệnh phổi mạn tính…
• Phải có ít nhất một người trong kíp thực hiện an thần có chứng chỉ về hồi sức tim phổi nâng cao.
• Bác sỹ thực hiện an thần ghi rõ tên, hàm lượng, đường dùng, tổng liều dự kiến mỗi loại thuốc, dịch truyền (như một y lệnh thuốc) tại phần thuốc và dịch truyền trong Bảng theo dõi Gây mê Hồi sức (Bệnh án gây mê).
• Điều dưỡng kíp an thần theo dõi người bệnh các thông số: Nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở.
• Điều dưỡng kíp an thần ghi chép đầy đủ các thông số theo dõi trên trong bảng theo dõi người bệnh trong gây mê cứ mỗi 10 phút theo “Quy định Theo dõi người bệnh và ghi chép trong gây mê, phẫu thuật, thủ thuật”.
• Kết thúc an thần, điều dưỡng kíp an thần ghi rõ tổng liều của từng loại thuốc, tổng lượng dịch truyền đã sử dụng trong khi an thần.
• Điều dưỡng kíp an thần ghi chép đầy đủ các mục trong bảng theo dõi người bệnh trong gây mê.
• Sử dụng Bệnh án gây mê (Tham khảo phụ lục 7) đối với người bệnh thực hiện thủ thuật tại các khu vực do BS gây mê thực hiện (Tham khảo phụ lục 1).
• Đối với người bệnh tại khoa Sơ sinh, sử dụng “Bảng theo dõi và kế hoạch chăm sóc người bệnh hồi sức” (Tham khảo phụ lục 8).

Lưu ý:Thời gian thực hiện an thần tính từ khi bắt đầu thực hiện thuốc cho NB cho đến khi kết thúc thủ thuật và NB đạt “điểm tỉnh” theo quy định.

Theo dõi nhịp thở và các thông số khác sau khi an thần

5.4. Sau khi an thần

• Trong giai đoạn hồi tỉnh, người bệnh được theo dõi tiếp các thông số về tri giác, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, điểm đau và nguy cơ ngã (theo “Quy định chăm sóc, theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh”).
• Với trẻ em và người già cần lưu ý nguy cơ ngã, sặc phổi.
• Tất cả người bệnh sau an thần đều được coi là có nguy cơ ngã cao nên điều dưỡng dán nhãn cảnh báo nguy cơ ngã màu vàng trên ngực áo người bệnh ngay khi người bệnh được chuyển đến phòng hồi tỉnh.
• Điều dưỡng theo dõi hồi tỉnh theo dõi và ghi chép các thông số cứ mỗi 15 phút trong bảng theo dõi người bệnh.
• Điểm đau theo dõi 30 phút/ lần, sử dụng thang điểm VAS, FPS-R, FLACC, r- FLACC hoặc N-PASS khi đánh giá đau, phù hợp lứa tuổi của người bệnh theo QĐ chăm sóc và điều trị người bệnh đau.
• Người bệnh được theo dõi trong giai đoạn hồi tỉnh:
• Ít nhất 60 phút sau khi dùng liều thuốc an thần cuối cùng
• Hoặc cho đến khi đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn an toàn cho phép rời phòng hồi tỉnh theo bảng theo dõi hồi tỉnh (Tham khảo Phụ lục 9) hoặc cho đến khi trở về tình trạng như trước khi an thần.
• Với người bệnh phải sử dụng thuốc đối kháng trong an thần phải theo dõi ít nhất 120 phút từ khi bắt đầu sử dụng thuốc.
• Giữ đường truyền tĩnh mạch của người bệnh trong suốt thời gian theo dõi tại hồi tỉnh.
• BS làm an thần khám và đánh giá tình trạng người bệnh trước khi quyết định người bệnh rời khỏi phòng hồi tỉnh.
• BS làm an thần lên kế hoạch chăm sóc sau an thần, hướng dẫn người bệnh thời điểm bắt đầu uống và hoặc ăn, loại đồ uống và thức ăn.
• Bác sỹ làm an thần hoặc ĐD hồi tỉnh sẽ cung cấp tài liệu giáo dục sức khỏe sau an thần cho người bệnh.

Lưu ý:

• Không ngồi xe máy, không tự lái xe hoặc vận hành các máy móc thiết bị trong vòng ít nhất 8h, không trèo cầu thang, không tự đi trên sàn trơn trong vòng ít nhất 12h và không ký các giấy tờ quan trọng trong vòng ít nhất 24h sau khi an thần.
• Đối với người bệnh ngoại trú, cung cấp số điện thoại hotline khoa Gây mê Giảm đau để liên lạc tư vấn trong giấy ra về của người bệnh trong trường hợp cần tư vấn lúc người bệnh về nhà.
• Khuyến khích nên có người trưởng thành đi cùng người bệnh về nhà.

Khi thấy tình trạng bệnh nhân bất thường sau khi an thần người nhà cần báo ngay với bác sĩ

5.5. Các tác dụng không mong muốn trong quá trình an thần và xử trí ban đầu

5.5.1. Tụt huyết áp – mạch chậm

• Nguyên nhân : Tác dụng của thuốc trong an thần
• Triệu chứng : M ≤ 50 lần/phút, HA ≤ 90/60 mmHg hoặc giảm ≥ 20% HA nền của người bệnh (lưu ý các thông số theo độ tuổi của người bệnh)
• Xử trí :
  • Dừng hoặc giảm liều thuốc (với trường hợp truyền tĩnh mạch liên tục thuốc an thần), báo cho bác sỹ làm an thần
  • Nằm đầu bằng, kê cao chân
  • Truyền nhanh dịch tinh thể
  • Thuốc: Ephedrine hoặc Phenylephrine, phối hợp Atropine nếu cần

5.5.2. Ức chế hô hấp

• Nguyên nhân : Tác dụng của thuốc an thần, opioid
• Triệu chứng : Nhịp thở ≤ 10 lần/ phút và/hoặc SpO2 ≤ 95% (lưu ý các thông số theo độ tuổi của người bệnh)
• Xử trí :
  • Dừng truyền thuốc an thần, báo BS làm an thần
  • Nằm đầu cao, nâng cằm, ngửa cổ hết cỡ
  • Tăng lưu lượng oxy
  • Thông khí hỗ trợ bằng ambu và mask mặt nếu cần

5.5.3. Tắc nghẽn đường hô hấp trên

• Nguyên nhân: Tụt lưỡi do an thần quá mức, hoặc do thể trạng người bệnh (VD: béo phì, cổ ngắn…).
• Triệu chứng : Thở ngáy, rít, co kéo cơ hô hấp, giảm SpO2
• Xử trí :
  • Đặt người bệnh nằm nghiêng sấp, nâng cằm và/hoặc nâng góc hàm
  • Đặt canuyl phù hợp
  • Giảm hoặc dừng thuốc an thần
  • Hỗ trợ hô hấp bằng Ambu và mask mặt nếu cần

5.5.4. Sặc phổi

• Nguyên nhân : Trào ngược dịch dạ dày và/ hoặc nước bọt vào phổi
• Xử trí :
  • Ngừng thủ thuật, ngừng an thần, cho người bệnh nằm nghiêng sấp, hút sạch dịch trong miệng họng
  • Hỗ trợ hô hấp bằng ambu và mask mặt (nếu cần)
  • Đặt ống NKQ hoặc nội soi phế quản để hút dịch trong phổi (nếu cần)

5.5.5. Co thắt thanh quản

• Triệu chứng: SpO2 giảm, tím môi, đầu chi, tiếng rít vùng cổ hoặc ngực trên hoặc hoàn toàn không có thông khí khi nghe phổi (trường hợp co thắt hoàn toàn)
• Xử trí:
  • Thông khí cho NB bằng Ambu + Mask mặt, thông khí áp lực dương khi co thắt không hoàn toàn, dùng giãn cơ ngắn
  • Sử dụng thuốc giãn phế quản dạng xịt: Ventolin

5.5.6. Nôn/buồn nôn sau mổ

• Phát hiện và điều trị: ondansetron, primperan

Phụ lục 1

Phụ lục 2: Nguy cơ nôn và điều trị

Phụ lục 3: Bảng thời gian nhịn ăn uống trước an thần

Phụ lục 4: Bảng hướng dẫn chọn kích cỡ Mask mặt, bóng bóp và canuyn cho trẻ em 

Phụ lục 5: Tham khảo tại thư viện biểu mẫu HSBA – Cam kết gây mê, gây tê và điều trị đau

Phụ lục 6: Tham khảo tại thư viện biểu mẫu HSBA – Phiếu khám gây mê

Phụ lục 7: Tham khảo tại thư viện biểu mẫu HSBA- Bệnh án gây mê

Phụ lục 8: Tham khảo tại thư viện biểu mẫu HSBA – Bảng theo dõi và KH chăm sóc người bệnh hồi sức

Phụ lục 9: Tham khảo tại thư viện biểu mẫu HSBA – Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân khỏi PACU

Tài liệu tham khảo/ tài liệu liên quan:

• Principes et Protocoles en Anesthésie Pédiatrique, 2007
• Oxford Handbook of Anesthesia 2006
• Protocoles Anesthésie Réanimation Urgences, Kremlin – Bicêtre, Paris 2013
• Gregory’s Pediatric Anesthesia, 5th (2012)
• North Hospital – Sedation : Moderate and Deep, 2013
• Fourth consensus guidelines for the management of post operative nausea and vomiting, 2020
• ASA physical status classification system, 2019
• Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures, 2017.
• The Joint Commission International. 2020. JCI Accreditation Standards for Hospital, 7th Ed.

Ghi chú:

• Văn bản được sửa đổi lần thứ 06, thay thế văn bản“Quy định an thần cho người bệnh thủ thuật” 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0