Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn phẫu thuật lấy sỏi mở bể thận có dẫn lưu thận

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 16/06/2020

1. Đại cương phẫu thuật lấy sỏi mở bể thận

Từ năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu hẹp chỉ định do sự ra đời  và phát triển các phương pháp điều trị ít sang chấn. Do sự ra đời và phát triển của các kỹ  thuật ít xâm lấn như TSNCT, PCNL…, phẫu thuật (mở) lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ nhỏ  (5 – 12%) ở các nước phát triển, chủ yếu để điều trị những trường hợp sỏi lớn, sỏi có nhánh  vào đài thận hay sỏi san hô đúc khuôn theo hệ thống đài bể thận, hoặc sau thất bại của các  phương pháp điều trị ít sang chấn, hệ tiết niệu có dị tật, BN béo phì, BN có các bệnh nội  khoa khác kết hợp…  2. Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi mở bể thận

• Sỏi thận phức tạp: sỏi san hô, sỏi bán san hô kèm nhiều viên nhỏ. 
• Sỏi có các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận, thận ứ niệu. 
• Sỏi tiết niệu có kèm với các dị dạng của hệ tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận – niệu quản,  túi thừa niệu quản hay túi thừa bàng quang. 
• Sau các thất bại của các phương pháp hiện đại ít xâm lấn. 
• Phẫu thuật để xử lý các tai biến hay biến chứng của các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi khác  gây ra.

3. Chống chỉ định phẫu thuật lấy sỏi mở bể thận

• Thể trạng người bệnh già yếu suy kiệt hoặc có các bệnh lí nội khoa nặng kèm theo: suy tim, di chứng mạch não… 

4. Chuẩn bị 

4.1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa Tiết niệu đã được đào tạo.

4.2. Người bệnh 

• Chuẩn bị về thủ tục hành chính (Biên bản hội chẩn phẫu thuật, cam kết mổ, và các giấy  tờ pháp lý khác) 
• Chuẩn bị người bệnh: Bác sĩ: Khám bệnh, giải thích bệnh cho NB, các phương pháp điều trị, diễn tiến của quá trình điều trị, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra. 
  • Chuẩn bị bilan trước mổ:  
    • Làm các xét nghiệm (theo quy định bilan trước mổ).  
    • Kiểm tra và điều chỉnh tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân. 
    • Kiểm tra và điều chỉnh tình trạng đông máu, các chức năng gan thận, tim, mạch

5. Các bước tiến hành phẫu thuật lấy sỏi mở bể thận có dẫn lưu thận

5.1. Kiểm tra hồ sơ 

• Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định… 

5.2. Kiểm tra người bệnh 

• Đúng người (tên, tuổi… ), đúng bệnh 

5.3. Vô cảm

• Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống 

5.4. Tư thế 

• Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, có đệm gối vùng thắt lưng. Người bệnh được cố định chặt vào bàn mổ. Được đặt sonde niệu đạo. 

5.5. Thực hiện kỹ thuật 

• Bước 1: Đường rạch: Đường sườn thắt lưng hướng rốn vào khoang sau phúc mạc. Đường mổ  rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận,  thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch 
• Bước 2: Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần  thiết. 
• Bước 3: Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là  nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng.  
• Bước 4: Mở bể thận – nhu mô thận. Có nhiều đường mổ mở bể thận – nhu mô thận tùy thuộc thói  quen của từng phẫu thuật viên. Tuy nhiên, đường mở bể thận- nhu mô thận mặt ít bị vướng  động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng.

Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận theo Gil-Vernet 1965

Cách mở theo Turner-Wawick 1969

Đường mở bể thận – nhu mô mặt sau

• Bước 5: Lấy sỏi bể thận và nhu mô thận 
• Bước 6: Khâu lại nhu mô thận và bể thận bằng chỉ tiêu chậm. 
• Bước 7: Đặt dẫn lưu bể thận niệu quản, dẫn lưu hố thận và khâu lại vết mổ theo lớp.

6. Theo dõi và chăm sóc 

• Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu  sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa. 
• Kháng sinh: phối hợp giữa các nhóm cephalosporin và quinolon tùy trường hợp từ 5 đến 7  ngày. 
• Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.
• Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu,  tình trạng bụng, huyết động. 
• Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu 2- 3 ngày sau mổ. 
• Rút sonde tiểu sau 2 đến 3 ngày. 
• Sau 5 đến 7 ngày cho ra viện, hẹn khám lại 2 đến 4 tuần để khám lâm sàng, siêu âm, chụp  XQ đánh giá sự hồi phục thận và nội soi bàng quang rút sonde niệu quản.

7. Tai biến và xử trí 

7.1. Biến chứng trong mổ 

• Chảy máu do tổn thương mạch thận, mạch chủ, mạch sinh dục, nhu mô thận cần khâu  cầm máu. 
• Rách phúc mạc, tổn thương tạng khác như ruột non, đại tràng cần phối hợp phẫu thuật  viên tiêu hóa xử lý theo thương tổn. 

7.2. Biến chứng sau mổ 

• Chảy máu sau mổ nhiều: mổ lại kiểm tra cầm máu. 
• Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to  thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.
• Rò nước tiểu: Lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1 – 2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập  sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xét phẫu thuật lại xử lý rò. 

8. Tư vấn, GDSK trước và sau khi thực hiện kỹ thuật 

8.1. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước khi thực hiện kỹ thuật

• Hoàn thiện phiếu giáo dục sức khỏe cho người bệnh và thân nhân. 
• Tư vấn về các Phương pháp điều trị, phương pháp lựa chọn với những ưu nhược điểm,  biến chứng của phương pháp. 
• Những biểu hiện thường gặp sau phẫu thuật. 
• Vận động sau mổ 

8.2. Tư vấn, giáo dục sức khỏe sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phương pháp phẫu thuật, những thay đổi nếu có so với dự kiến ban đầu. 
• Những biểu biện cần thông báo tới bác sỹ. 

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan 

1. Bộ y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, 2016. 
2. Özer Ural Çakici, 1 Kemal Ener,2 Murat Keske,2 Serkan Altinova,2 Abdullah Erdem  Canda,3 Mustafa Aldemir,2 and Arslan Ardicoglu 3 , ,Open stone surgery: a still-in-use approach  for complex stone burden. Cent European J Urol. 2017 June 30; 70(2): 179–184. 
3. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Nephrolithiasis  
4. Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. J Urol.  1994:151:1648–51. 
5. Tamer El-Husseiny a, Noor Buchholz b, The role of open stone surgery. Arab Journal of Urology  (2012) 10, 284–288. 

Viết tắt: 

• BN: Bệnh nhân 
• GDSK: Giáo dục sức khỏe 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0