Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn mở thông dạ dày qua nội soi

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 27/06/2020

1. Đại cương

Việc nuôi dưỡng theo đường tiêu hóa qua ống thông dạ dày thường được lựa chọn khi thời gian cần nuôi dưỡng kéo dài trên 30 ngày. Các phương pháp mở dạ dày nuôi ăn bao gồm:

• Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG:Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
• Mở hỗng tràng ra da qua nội soi (PEG-J: Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy)
• Mở dạ dày ra da dưới màn hình X-quang (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)
• Phẫu thuật (Surgical Gastrostomy)

Mở dạ dày ra da qua nội soi thường được lựa chọn đầu tiên vì: giá thành thấp, tỷ lệ thành công cao (95%), thời gian thực hiện thủ thuật ngắn (15 – 30 phút), chỉ cần tiền mê, cho ăn sớm sau thủ thuật (8 – 24h), việc rút ống nuôi ăn đơn giản và hầu hết không có dò sau khi rút ống nuôi ăn.

2. Chỉ định mở thông dạ dày qua nội soi

Nuôi dưỡng theo đường tiêu hóa qua ống thông dạ dày thường được xem xét chỉ định ở những bệnh nhân chức năng ống tiêu hóa còn nguyên vẹn nhưng không thể tiêu thụ đủ calor qua đường miệng đáp ứng nhu cầu cần thiết. Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày đường mũi được chỉ định khi thời gian cần nuôi dưỡng dưới 30 ngày. Việc nuôi dưỡng kéo dài hơn cần được chỉ định mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng. Mở thông dạ dày ra da qua nội soi được chỉ định trong những trường hợp sau:

• Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến bệnh lý thần kinh, bệnh lý khối u vùng hầu họng và thực quản
• Đôi khi được chỉ định ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu mặt đi kèm với bệnh lý dị hóa đa dạng cần sự nuôi dưỡng bổ sung năng lượng tốt.
• PEG còn được chỉ định ở những bệnh nhân ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong quá trình điều trị: bệnh nhân bị bỏng nặng; đang xạ trị hoặc hóa trị; loét – dò thực quản, viêm phổi do đặt ống thông dạ dày – mũi.
• Trong một vài trường hợp đặc biệt PEG có thể được chỉ định để làm giảm áp lực dạ dày ở bệnh nhân u đường tiêu hóa gây tắc nghẽn, hay ung thư màng bụng, hoặc liệt dạ dày do bệnh lý đái tháo đường.

3. Chống chỉ định mở thông dạ dày qua nội soi

• Chống chỉ định tuyệt đối:
• • Thành trước của dạ dày không áp sát được vào thành bụng: bụng cổ chướng mức độ vừa và nặng; béo phì; gan to đặc biệt gan trái; lách to
  • Tắc nghẽn vùng hầu họng và thực quản ống nội soi không qua được.
  • Rối loạn đông máu có ý nghĩa.
• Chống chỉ định tương đối:
  • Bụng cổ chướng ít
  • Bệnh lý khối u
  • Tình trạng thâm nhiễm của thành dạ dày và thành bụng.
• Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của nội soi dạ dày thông thường cũng cần được xem xét tới
• PEG không nên áp dụng cho việc nuôi dưỡng khi có sự tắc ruột cấp hoặc bán cấp.

4. Địa điểm thực hiện mở thông dạ dày qua nội soi

Phòng nội soi có đầy đủ thuốc và phương tiện cấp cứu

5. Dung cụ/ Thiết bị/ Vật tư/ Thuôc

• Máy nội soi dạ dày ống mềm.
• Máy hút, nguồn sáng, màn hình.
• Bộ dụng cụ mở thông dạ dày qua nội soi tiêu chuẩn.
• Kim sinh thiết.
• Các dụng cụ cho nội soi điều trị ( khi cần)
• Gel bôi trơn KY.
• Thuốc gây tê họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain spray 10%,
• Cồn sát trùng: Betadine, cồn 90
• Thuốc chống tạo bọt: Simethicone.
• Thuốc chống co thắt Buscopan, Spasfon.
• Bơm kim tiêm.
• Găng gạc vô khuẩn
• Xăng, khăn vô khuẩn

6. Chuẩn bị bệnh nhân

• Bác sĩ ra chỉ định nội soi phải giải thích đầy đủ cho bệnh nhân về những ích lợi, tai biến có thể xảy ra và cách thức chuẩn bị trước khi làm thủ thuật cho người bệnh và gia đình người bệnh biết.
• Cho người bệnh hoặc gia đình ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
• Bệnh nhân phải được nhịn ăn trước 8 – 12 tiếng trước khi làm thủ thuật.
• Xét nghiệm chức năng đông máu: PT, aPTT, ỈN, Tiểu cầu
• Ngưng các thuốc kháng đông như warfarin, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu…
• Kháng sinh dự phòng được cho trước khi làm thủ thuật 01 tiếng.
• Liên hệ với bác sĩ gây mê khám trước gây mê nội soi khi BN có một trong các dấu hiệu sau :
  • Bn > 50 tuổi hoặc < 15 tuổi.
  • Mắc ít nhất một trong những bệnh sau:
  • Bệnh tim mạch: THA, loạn nhịp tim, bệnh van tim, suy tim, bệnh mạch vành…..
  • Bệnh hô hấp: Hen PQ, COPD.
  • Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, Basedow, rối loạn mỡ máu…
  • Dị ứng.
  • Các bệnh lý về gan, thận.
  • Tiền sử gây mê, phẫu thuật.
  • Ngoài ra khám gây mê cho BN mà BS lâm sàng yêu cầu.
• Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định thủ thuật mở thông dạ dày, các xét nghiệm cần thiết.

7. Quy trình kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi

• Thủ thuật mở thông dạ dày ra da được tiến hành với một ekip gồm 02 bác sĩ nội soi tiêu hóa và 01 điều dưỡng phụ dụng cụ. Toàn bộ quá trình thủ thuật được thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.
• Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc nằm ngửa, đưa ống soi vào thân vị , kiểm tra thành trước thân vị, bơm hơi căng để thành dạ dày áp sát vào thành bụng.
• Tìm điểm mở thông dạ dày bằng cách xác định dấu ấn ngón tay vào thành trước dạ dày và hình ảnh đèn soi chiếu sáng xuyên thành trên thành bụng
• Sát khuẩn thành bụng, gây tê tại chỗ ( nếu bệnh nhân nội soi không gây mê), rạch da khoảng 01 cm, dùng trocar xuyên da tại vết rạch da vào thành dạ dày. Quá trình kim qua thành dạ dày được quan sát qua máy nội soi.
• Rút nòng sắt, luồn guidewire và guidewire được bắt bằng thòng lọng trong dạ dày. Guidewire được kéo ra ngoài miệng theo ống nội soi.
• Gắn guidewire với ống thông dạ dày, sau đó ống thông dạ dày được kéo qua miệng, xuống thực quản vào dạ dày và ra ngoài da qua theo vết chích rạch thành bụng.
• Kiểm tra đầu cố định trong dạ dày áp sát vào thành trước dạ dày bằng máy nội soi.
• Cố định ống thông dạ dày, vệ sinh vết mổ và băng vết mổ.

8. Theo dõi sau thủ thuật

• Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật
• Bắt đầu nuôi ăn 8-24h sau thủ thuật. Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/h, sau đó tăng dần 25ml/ mỗi 12h để đạt 250ml/4h.
• Thay băng rửa vết thương, kiểm tra chân sonde dạ day hằng ngày.
• Ống thông dạ dày có thể sử dụng 6 – 12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống thông mới.

9. Tai biến/ Biến chứng mở thông dạ dày qua nội soi

• Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, thành bụng, viêm phúc mạc do dò rỉ dịch dạ dày qua chân sonde và ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết. Do đó tất cả các bệnh nhân đều cần phải cho kháng sinh dự phòng trước thủ thuật, đảm bảo quy tắc vô khuẩn trong quá trình thực hiện thủ thuật.
  • Triệu chứng: Viêm tấy quanh chân sonde dạ dày. Đau bụng, bụng chướng, khám có phản ứng thành bụng, có thể có sốt, mạch nhanh .
  • Xử trí: siêu âm bụng, chụp bụng không chuẩn bị, hội chẩn bác sĩ ngoại khoa phẫu thuật khi cần thiết.
• Di lệch ống thông hoặc tuột ống thông ra ngoài vị trí thành dạ dày: thường do kéo căn quá mức hoặc bệnh nhân kéo ống
  • Xử trí : bằng phẫu thuật đặt lại ống nội soi.
• Chảy máu: cần kiểm tra đánh giá nội soi sau khi đặt ống, điều chỉnh các rối loạn đông máu trước thủ thuật.
  • Triệu chứng: Nôn ra máu, đi ngoài ra máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi…
  • Xử trí: XN CTM, yếu tố đông máu. Truyền dịch, truyền máu, kiểm soát huyết áp. Soi lại dạ dày đánh giá tổn thương chảy máu. Nhập viện theo dõi. Xử trí ngoại khoa khi có chỉ định.
• Viêm phổi hít: do bơm quá nhiều trong mỗi lần cho ăn, hoặc do hiện tượng không dung nạp ống thông.
  • Xử trí: giảm lượng dịch bơm nuôi ăn cho mỗi lần bơm, nằm đầu cao khi bơm qua ống cho đến 01 giờ sau bơm thức ăn. Nếu các biện pháp trên thất bại thì tiến hành PEG-J

Tài liệu tham khảo/Tài liệu liên quan

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện. Nhà xuất bản y học (2005)
2. Quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa Ban hành kèm theo Quyết định số 3805/QĐ-BYT ngày 05/09/2014 của Bộ Y tế
3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
4. DL Longo., AS Fauci.(2010 )Gastroenterology and Hepatology. McGraw Hill
5. M Feldman., LS Friedman., LJ Brandt (2006)Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders Elsevier
6. NJ Talley., CJ Martin (1996) A practical Gastroenterology. Maclennan Petty

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0