Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và xử trí nhân tuyến giáp

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020

1. Đại cương nhân tuyến giáp

Bướu nhân tuyến giáp được phát hiện do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc bác sĩ phát hiện ra qua khám sức khỏe định kỳ; hoặc khi bệnh nhân làm các xét nghiệm như siêu âm tuyến giáp, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp cổ hoặc ngực (CT) hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Nhân ung thư tuyến giáp chiếm 4 đến 6,5 phần trăm các nhân tuyến giáp không phẫu thuật. Có một số bệnh lý có thể gây nên bướu nhân tuyến giáp. Quan trọng nhất đối với thăm khám của bác sĩ chuyên khoa là cần loại trừ ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư cao hơn ở một số nhóm bệnh nhân sau:

• Trẻ em
• Người lớn dưới 30 tuổi
• Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ đầu và cổ
• Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp

2. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

2.1. Hỏi tiền sử bệnh

• Hỏi bệnh: triệu chứng khó chịu vùng cổ, nghẹn, rối loạn nuốt, đau. Hỏi về các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp:
  • Theo dõi thấy kích thước nhân tuyến giáp tăng nhanh chóng
  • Có chiếu xạ ở đầu và cổ khi còn bé, chiếu xạ toàn bộ cơ thể để ghép tủy xương
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp, hoặc hội chứng ung thư tuyến giáp (ví dụ, các u tuyến nội tiết type 2 [MEN2], polyp tuyến có tính gia đình, hoặc hội chứng Cowden

2.2. Thăm khám lâm sàng

Khám tuyến giáp, hạch cổ

• Có thể sờ thấy nhân, thấy một khối cứng cố định, các triệu chứng chèn ép, có hạch vùng cổ hoặc liệt dây thanh, có dấu hiệu di căn xa và tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc MEN gợi ý khả năng bị ung thư. Khoảng hơn 50% các nhân không sờ thấy trên lâm sàng.
• Một số dấu hiệu sau cũng có nguy cơ bị ung thư giáp, nhưng ít hơn: nhân giáp có đường kính > 4cm hoặc một phần là nang, có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở và ho và tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ

3. Thăm dò cận lâm sàng

3.1. Định lượng TSH, FT4 

Cần đánh giá chức năng tuyến giáp ở tất cả các bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp

• Nếu nồng độ TSH trong huyết thanh thấp hơn bình thường, cho thấy có cường giáp rõ hoặc cường giáp dưới lâm sàng, khả năng nhân tuyến giáp cường chức năng tăng lên và nên làm xạ hình tuyến giáp. Sản xuất hormone tuyến giáp từ một số nhân tự quản có thể ức chế TSH chỉ trong giới hạn dưới của bình thường (ví dụ: <1 mU/L). Xạ hình có thể cho thêm thông tin ở những bệnh nhân như vậy, đặc biệt là nếu mức TSH trước đó không bình thường, hoặc khi có kết quả FNA gợi ý một ung thư thể nang. Ngoài ra, bệnh nhân có TSH dưới mức bình thường yêu cầu đánh giá cho bệnh cường giáp
• Nếu nồng độ TSH huyết thanh là bình thường hoặc tăng và nhân tuyến giáp đáp ứng các tiêu chí siêu âm cho chỉ định FNA, thì sẽ chỉ định chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNA). Khi có TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định xem có viêm tuyến giáp mạn Hashimoto và vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho, chỉ chiếm khoảng 5% nhưng hay đi kèm viêm tuyến giáp Hashimoto. Ngoài ra, bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh cao cần phải đánh giá có khả năng suy giáp
• Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa u tuyến nội tiết type 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ calcitonin, nếu tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư tuyến giáp thể tủy. Nhưng tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy thấp.

3.2. Siêu âm tuyến giáp

• Siêu âm tuyến giáp nên được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có bướu nhân tuyến giáp khi khám thực thể hoặc có các nhân tuyến giáp được ghi nhận tình cờ trên các xét nghiệm hình ảnh khác (siêu âm mạch cảnh, CT, MRI hoặc fludeoxyglucose [FDG] -PET). Tuy nhiên sử dụng siêu âm tuyến giáp thường quy như một công cụ sàng lọc để phát hiện ung thư tuyến giáp sờ thấy được ở những bệnh nhân không biết hoặc nghi ngờ có các nhân tuyến giáp không được khuyến cáo.
• Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông tin về kích thước và giải phẫu của tuyến giáp và các cấu trúc lân cận ở cổ. Nó cung cấp nhiều chi tiết giải phẫu hơn đáng kể so với xạ hình tuyến giáp và khám lâm sàng. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 173 bệnh nhân được chuyển đến một phòng khám tuyến giáp để kiểm tra những bất thường về tuyến giáp khi thăm khám, kết quả siêu âm khác với khám thực thể được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng trong 63% trường hợp.
• Siêu âm có thể phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ung thư tuyến giáp. Giá trị tiên đoán của các dấu hiệu này rất khác nhau nên chúng ta không dựa vào siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán ung thư hoặc lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả siêu âm có thể được dùng như tiêu chí lựa chọn các nhân tuyến giáp cần sinh thiết FNA.
• Siêu âm có thể xác định các nhân tuyến giáp nằm ở vị trí phía sau hoặc các nang tuyến giáp. Siêu âm cũng dùng để hướng dẫn cho chọc hút tế bào tuyến giáp. Chọc hút bằng kim nhỏ tế bào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm chính xác hơn là chọc hút định hướng bằng cách sờ nắn các nhân giáp kinh điển.
• Siêu âm tuyến giáp đánh giá phân độ TIRADS từ độ 1 đến độ 5 (ACR TI-RADS 2017)

3.3. Xạ hình tuyến giáp

• Chụp xạ hình tuyến giáp được sử dụng để đánh giá chức năng của một nhân giáp, thường được chỉ định nếu bệnh nhân có TSH thấp. Nếu xạ hình khẳng định nhân giáp là nhân nóng thì ít có khả năng ung thư, có thể không cần làm FNA. Ngoài ra, xạ hình tuyến giáp có thể hữu ích ở những bệnh nhân có đa nhân tuyến giáp hoặc trường hợp có u sau xương ức.
• Xạ hình tuyến chống chỉ định trong thai kỳ. Nếu một phụ nữ đang cho con bú, nên tạm ngừng cho con bú khi làm xạ hình tuyến giáp, thời gian ngừng cho bú sẽ phụ thuộc vào đồng vị nào được sử dụng (cần tạm ngừng cho bú lâu hơn nếu sử dụng radioiodine).

3.4. Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ FNA

3.4.1. Chỉ định FNA

FNA nên được thực hiện cho bất cứ nhân tuyến giáp nào (bất kể kích thước) có các dấu hiệu siêu âm đáng ngờ sau:

• Nằm ở dưới bao giáp tiếp cận dây thần kinh quặt ngược hoặc khí quản.
• Phát triển ra ngoài tuyến giáp
• Có các vòng canxi hóa.
• Kèm theo các hạch vùng cổ bất thường
• TIRADS từ 4b trở lên

Các nhân tuyến giáp dưới 5mm về mặt kỹ thuật khó làm FNA; trước khi cân nhắc chọc hút những nhân này nên thảo luận với bệnh nhân về khả năng kết quả không xác định được cũng như độ tin cậy của kết quả âm tính. FNA nên thực hiện cho các nhân tuyến giáp kích thước ≥1cm (xác định bằng kích thước lớn nhất) nếu đó là nhân đặc, giảm âm hoặc có 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ sau đây: 

• Bờ không đều
• Micro can xi hóa
• Chiều cao nhân lớn hơn chiều rộng
• Có các vòng canxi hóa

3.4.2. Các loại kết quả tế bào học có thể gặp khi làm FNA

• Nhân lành tính (Bethesda II) — Nhân lành tính với các bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.
• Không xác định (Bethesda III and IV) — Khi kết quả tế bào học cho thấy tổn thương nang / không điển hình có ý nghĩa không xác định hoặc quá sản thể nang.
• Nghi ngờ ác tính (Bethesda V) — bao gồm các tổn thương với một số đặc điểm gợi ý, nhưng không xác định đối với ung thư tuyến giáp dạng nhú.
• Ác tính (Bethesda VI) — Các loại ung thư gồm: Ung thư thể nhú, ung thư thể tủy, lymphoma tuyến giáp, ung thư không biệt hóa, di căn ung thư.
• Không chẩn đoán được (Bethesda I) — FNA – không chẩn đoán là không đầy đủ về mặt tế bào học. Điều quan trọng là sự vắng mặt của các tế bào ác tính không được hiểu là kết quả âm tính. Đối với bệnh nhân FNA không chẩn đoán, nên lặp lại FNA trong khoảng bốn đến sáu tuần.

3.5. Các xét nghiệm khác

Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa u tuyến nội tiết type 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ calcitonin, nếu tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư tuyến giáp thể tủy. Nhưng tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy thấp. Chỉ định thường quy kháng thể antithyroid peroxidase (TPO) trong huyết thanh và thyroglobulin là không cần thiết. Định lượng TPO có thể hữu ích ở những bệnh nhân có TSH cao gợi ý viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính (Hashimoto). Tuy nhiên, sự hiện diện của một kháng thể TPO hiệu giá cao không loại trừ sự cần thiết phải thực hiện FNA của một nhân giáp ở bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto. Mặc dù có thể khối u giảm kích thước khi điều trị bằng levothyroxin, không thể giảm bớt lo ngại viêm tuyến giáp và ung thư tuyến giáp cùng tồn tại, đặc biệt là nếu có tiền sử chiếu xạ ở đầu và cổ. Do đó, một nhân giáp, ngay cả khi có nồng độ anti TPO trong huyết thanh cao, vẫn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Nồng độ thyroglobulin trong huyết thanh có thể tăng trong nhiều bệnh tuyến giáp. Thyroglobulin cao không giúp phân biệt nhân lành tính với các nhân tuyến giáp ác tính. Do đó, không nên sử dụng nồng độ thyroglobulin trong huyết thanh như là một phần của việc đánh giá bệnh nhân có nhân tuyến giáp.

• PET scans – Các nhân tuyến giáp ≥ 1cm có hấp thu FDG khu trú được phát hiện tình cờ trên quét PET cần được làm FNA hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên, nếu có hấp thu FDG tập trung và TSH thấp, nên chụp quét radioiodine để xác định xem nhân có hoạt động không (tự quản).
• Chụp CT scanner và cộng hưởng từ (MRI) – Hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Nhưng nếu có u sau xương ức, chụp giúp đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng như mức độ chèn ép khí quản 

4. Điều trị nhân tuyến giáp

Điều trị phụ thuộc vào loại u tuyến giáp

4.1. Điều trị các nhân lành tính

• Theo dõi định kỳ:
  • Theo dõi này bao gồm khám lâm sàng và kiểm tra chức năng tuyến giáp đều đặn.
  • Siêu âm định kỳ
  • Bệnh nhân cũng có thể phải làm lại tế bào học nhân giáp nếu nhân phát triển lớn hơn.
  • Nếu một khối u tuyến giáp lành tính không thay đổi, có thể không bao giờ cần điều trị.
• Điều trị hormon tuyến giáp. Nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp thấy có suy giáp, bác sĩ có thể điều trị bằng hormone tuyến giáp.
• Điều trị bằng đốt sóng cao tần cho nhân giáp lớn, đặc, lành tính
• Phẫu thuật. Một nhân tuyến giáp không ung thư đôi khi có thể phải phẫu thuật nếu nó quá lớn khiến bệnh nhân khó thở hoặc khó nuốt. Có thể cân nhắc phẫu thuật cho những người có bướu đa nhân lớn, đặc biệt là khi bướu chèn ép đường thở, thực quản hoặc mạch máu. Các nhân được chẩn đoán là không xác định hoặc nghi ngờ trên xét nghiệm tế bào học cũng cần phẫu thuật cắt bỏ, và chúng có thể được sinh thiết kiểm tra các dấu hiệu ung thư.

4.2. Điều trị các nhân gây ra cường giáp

Nếu một nhân giáp sản xuất thừa hormon tuyến giáp (cường giáp), phải điều trị cường giáp. Các phương pháp điều trị gồm:

• Iod phóng xạ. Sử dụng iod phóng xạ để điều trị cường giáp. Được sử dụng dưới dạng viên nang hoặc ở dạng lỏng, iod phóng xạ được hấp thụ bởi tuyến giáp. Điều trị này làm giảm kích thước các nhân tuyến giáp và các dấu hiệu và triệu chứng của cường giáp giảm dần, thường trong vòng hai đến ba tháng.
• Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Trong một số trường hợp, có thể dùng một loại thuốc kháng tuyến giáp như methimazole để giảm các triệu chứng của bệnh cường giáp. Điều trị kéo dài, tấn công rồi giảm dần liều. Tác dụng phụ có thể gặp là tăng men gan, giảm bạch cầu hạt. Phải thảo luận về rủi ro và lợi ích của việc điều trị với bệnh nhân.
• Phẫu thuật: nếu không có chỉ định điều trị bằng iod phóng xạ hoặc thuốc kháng giáp trạng, có thể phẫu thuật để loại bỏ các nhân tuyến giáp hoạt động quá mức. Cần thảo luận về những rủi ro của phẫu thuật với bệnh nhân.

4.3. Điều trị các nhân ung thư

Cần chỉ định phẫu thuật.

• Theo dõi sát. Ung thư rất nhỏ có nguy cơ phát triển thấp, vì vậy có thể theo dõi chặt chẽ các nhân ung thư trước khi quyết định phẫu thuật. Quyết định này thường được thực hiện bởi một chuyên gia về tuyến giáp. Theo dõi sát bao gồm siêu âm và xét nghiệm máu định kỳ 3 tháng/ 1 lần.                            
• Phẫu thuật: là chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên có nhiều phác đồ phẫu thuật 

Cắt bóc nhân ung thư: Nếu nhân nhỏ, tổn thương khu trú, còn gọn trong vỏ bọc

• Cắt 1 thùy tuyến giáp: nếu nhân tổn thương ở 1 thùy, chưa xâm lấn ra khỏi vỏ vào nhu mô lành của tuyến
• Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ

Rủi ro của phẫu thuật tuyến giáp bao gồm tổn thương dây thần kinh quặt ngược điều khiển dây thanh âm và tổn thương tuyến cận giáp Sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, bệnh nhân cần điều trị suốt đời bằng levothyroxin. Bác sĩ chuyên khoa sẽ xác định liều lượng chính xác cần dung, thường duy trì mức hormone cao hơn bình thường để kiểm soát nguy cơ ung thư tái phát. Tiêm cồn. Một lựa chọn khác để kiểm soát các nhân ung thư nhỏ là tiêm cồn. Tuy nhiên chỉ định này rất hạn chế.

5. Theo dõi

5.1. Theo dõi các nhân tuyến giáp không đủ tiêu chí để thực hiện chọc hút tế bào

Siêu âm định kỳ:

• 6 đến 12 tháng đối với các nhân tuyến giáp Kích kích thước vài mm có một vài điểm đáng ngờ
• 12 đến 24 tháng đối với các nốt có nghi ngờ từ thấp đến trung bình trên siêu âm
• 2 đến 3 năm đối với các nốt có nguy cơ rất thấp

5.2. Nhân lành tính

• Nang lớn hoặc u tuyến/ quá sản, bướu keo và viêm tuyến giáp Hashimoto thường được theo dõi mà không cần phẫu thuật.
• Siêu âm định kỳ 6 – 12 tháng, sau đó có thể theo dõi thưa hơn, khoảng 2 năm.
• Với các nhân lớn hay có một số đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm cần theo dõi sát hơn, nhân càng lớn thì thời gian theo dõi càng gần lại.
• Làm lại FNA trong vòng 12 tháng nếu kết quả siêu âm ban đầu cho thấy có đặc điểm đáng ngờ dù tế bào học làm lành tính.
• Làm lại FNA khi nhân tuyến giáp tăng ăng kích thước đáng kể (thay đổi hơn 50% thể tích hoặc tăng 20% kích thước của nhân), xuất hiện thêm các đặc tính siêu âm đáng ngờ, hoặc có các triệu chứng mới liên quan đến nhân giáp.

5.3. Bệnh nhân có các nhân nghi ngờ ác tính hoặc ác tính 

Nếu bệnh nhân có các nhân nghi ngờ ác tính hoặc ác tính nên được chuyển đến phẫu thuật.

5.4. Các nang tuyến giáp

• Bệnh nhân có các nang nhỏ không được chẩn đoán tế bào học có thể được theo dõi, coi như lành tính.
• Bệnh nhân có chảy máu nang hoặc chảy máu nang tái phát có thể gây khó chịu, lo lắng hoặc hiếm hơn, có triệu chứng chèn ép cần được chọc hút dịch nang

6. Tư vấn, giáo dục sức khỏe

• Tư vấn giáo dục về nhân tuyến giáp, nguy cơ liên quan
• Cách theo dõi ngoại trú

Sơ đồ chẩn đoán xử trí nhân tuyến giáp

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Uptodate. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Feb 2020. | This topic last updated: Oct 03, 2019.
• Bryan R. Haugen,  1,* Erik K. Alexander,2 Keith C. Bible,3 Gerard M. Doherty,4 Susan J. Mandel,5 Yuri E. Nikiforov,6 Furio Pacini,7 Gregory W. Randolph,8 Anna M. Sawka,9 Martin Schlumberger,10 Kathryn G. Schuff,11 Steven I. Sherman,12 Julie Ann Sosa,13 David L. Steward,14 R. Michael Tuttle,15 and Leonard Wartofsky1.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa. Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y Tế.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0