Tác giả : Nguyễn Quốc Tuấn, Đinh Thị Kim Dung
Người thẩm định : Nguyễn Tường Vân
Người phê duyệt : Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành : 23/06/2020  

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

Ở người bình thường mỗi ngày chỉ có khoảng dưới 150 mg protein được bài tiết ra nước tiểu. Khi lượng protein đào thải trên ngưỡng này một cách thường xuyên là dấu hiệu bệnh lý cần được đánh giá kỹ càng.

1.1. Phân loại Protein niệu theo nguồn gốc:

• Protein từ cầu thận: Do cầu thận tăng tính thấm với các protein có trọng lượng phân tử lớn (Albumin) và cho chúng đi qua màng lọc cầu thận (bình thường chúng không qua được).
• Protein từ ống thận: Thường không quá 2 gam/24 giờ. Gồm có 3 loại:

• • Các protein có trọng lượng phân tử thấp hơn 25000 Dalton (Ig chuỗi nhẹ, beta2- microglobulin, polypeptip giáng hoá từ albumin) sẽ được lọc qua cầu thận và tái hấp thu gần hết khi qua ống lượn gần. Các bệnh lý ở ống, kẽ thận sẽ dấn đến giảm hấp thu các protein này dẫn đến tăng tiết qua nước tiểu.
  • Protein niệu do ống thận bị tổn thương bài tiết ra (N-Acetylglucosamin, Lysozym).
  • Protein Tamm-Horsfall.

• Protein do tăng lưu lượng: Một số bệnh lý dẫn đến tăng sản xuất các protein có trọng lượng phân tử thấp (Ig chuỗi nhẹ trong đa u tuỷ xương, Lysozyme trong bệnh leukemia, Myoglobin trong tiêu cơ vân, Hemoglobin trong tan máu). Khi nồng độ các protein này tăng trong huyết tương dẫn đến một lượng lớn được lọc qua cầu thận và vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận dẫn đến tăng bài tiết qua nước tiểu.
• Protein niệu sau thận: Khi có viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu sẽ dẫn đến tăng đào thải protein nước tiểu. Cơ chế hiện tượng này còn chưa được khám phá, thành phần chủ yếu là các globulin miễn dịch như IgG, IgA.

1.2. Phân chia Protein niệu theo lưu lượng thải qua nước tiểu:

• Hội chứng thận hư: Khi protein niệu > 3.5g/24h.
• Tăng thải albumin niệu mức độ vừa (Micro Albuminuria – protein niệu vi thể): khi lượng albumin thải qua nước tiểu từ 30-300 mg/24h. Ở mức độ này protein niệu thường kín đáo và không phát hiện được bằng que thử thông thường.
• Tăng thải albumin niệu mức độ nặng (Macroalbuminuria – protein niệu đại thể): khi lượng albumin thải qua nước tiểu trên 300mg/24h. Ở mức độ này protein niệu thường rõ ràng và phát hiện được bằng que thử thông thường.

1.3. Protein niệu không bệnh lý:

• Protein niệu thoáng qua: là hiện tượng tương đối hay gặp ở những người trẻ tuổi chiếm 8-12% ở lứa tuổi dưới 18. Là tình trạng protein niệu xảy ra không thường xuyên, liên quan đến một vài tình trạng bệnh lý như gắng sức, sốt cao. Nếu làm định lượng thì lượng protein thường dưới 1g/24h.
• Protein niệu tư thế: Là hiện tượng hiếm gặp hơn so với protein niệu thoáng qua, chiếm khoảng 2-5% ở lứa tuổi thiếu niên và rất hiếm gặp ở lứa tuổi trên 30. Đặc trưng của protein niệu tư thế là protein niệu tăng ở tư thế đứng và bình thường ở tư thế nằm.

2. Xác định protein niệu

2.1. Các phương pháp bán định lượng:

• Dùng que thử nước tiểu: Các que thử này được tẩm Tétra bromephénol citraté (pH3), màu bị biến đổi từ vàng sang xanh khi có protein trong nước tiểu. Phản ứng này phát hiện protein với lượng ít nhất là 150 – 200 mg/l.
• Kết quả được biểu thị dưới dạng kết quả: âm tính, Protein niệu vết, 1+ đến 4+ tuỳ thuộc vào mức độ thay đổi màu sắc của que thử khi so sánh với bảng màu chuẩn. Nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện được các Globulin miễn dịch chuỗi nhẹ. Hơn nữa các trường hợp microalbuminuria cũng không phát hiện được bằng phương pháp này ngoại trừ nước tiểu cô đặc.
• SulfoSalicilate Acid Test (SSA test): Nguyên lý các loại protein trong nước tiểu sẽ kết tủa dưới tác dụng của SSA. Căn cứ độ đục của dung dịch khi trộn một phần nước tiểu với 3 phần SSA 3% để ước tính nồng độ protein. SSA test có thể phát hiện được các protein có trọng lượng phân tử thấp (protein ống thận hoặc tăng lưu lượng). SSA thường được chỉ định khi cần loại trừ đa u tuỷ xương.

2.2. Phương pháp định lượng:

• Có nhiều phương pháp để đo trực tiếp nồng độ albumin trong nước tiểu với độ chính xác khác nhau trong đó phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao (high-performance liquid chromatography) là đáng tin cậy hơn cả.
• Định lượng protein/albumin nước tiểu 24h: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý thận – tiết niệu, ngoài ra nó còn được dùng để theo dõi tiến triển bệnh hoặc đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên việc lấy nước tiểu 24h gặp những khó khăn sau:
  • Bệnh nhân thấy rất phiền phức.
  • Có thể lấy sai cách => sai kết quả.
• Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Sáng ngủ dậy, lúc 6h sáng người bệnh đi tiểu hết sau đó tính từ lúc này đến 6h sáng hôm sau khi nào đi tiểu đều phải đi vào trong bô đó, sáng hôm sau ngủ dậy đi tiểu bãi cuối cùng lúc 6h và đong xem nước tiểu cả ngày là bao nhiêu, lấy 5 ml nước tiểu để làm xét nghiệm.
• Đo chỉ số Protein hoặc Albumin/Creatinin nước tiểu: Chỉ số này dựa trên nguyên lý là người bình thường dưới 50 tuổi thường có lượng creatinin đào thải qua nước tiểu khoảng 1g/24h vì vậy khi tính tỉ số protein hoặc albumin/creatinin nước tiểu ta có thể ước đoán được lượng protein hoặc albumin thải qua nước tiểu trong vòng 24h. Ở mức độ quần thể thì tỉ lệ protein hoặc albumin/creatinin tương quan khá chặt chẽ với protein hoặc albumin nước tiểu 24h, tuy nhiên ở mức độ cá thể này đôi khi việc ước đoán không chính xác đặc biệt là những người có khối cơ lớn (lượng creatinin thải qua nước tiểu sẽ lớn hơn 1g/24h).
• Cách làm như sau: Bệnh nhân sẽ lấy nước tiểu ở lần đi tiểu thứ nhất hoặc thứ 2 vào buổi sáng sau khi ngủ dậy (không tập thể dục) sau đó đem mẫu đi định lượng nồng độ protein/albumin và creatinin sau đó lấy nồng độ protein/albumin (mg/dl) chia cho nồng độ creatinin (mg/dl) sau đó quy ra giá trị g/g và được ước tính tương đương g/24h.

2.3. Điện di miễn dịch protein: để xác định bản chất protein niệu

• Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm trên 80% tổng lượng protein niệu.
• Thường do bệnh cầu thận gây ra.
• Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổng lượng protein niệu, loại này thường bao gồm hầu hết các thành phần protein có trong huyết tương. Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein niệu không chọn lọc này.
• Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh nhọn của Beta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ, thường gặp trong bệnh lý đa u tủy xương hoặc amyloid.
  • Các Protein ống thận: Chủ yếu là các Globulin trọng lượng phân tử thấp.

3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân:

• Những trường hợp protein niệu số lượng nhiều ở mức thận hư (>3.5g/24h) thường hay có kèm biểu hiện phù nên bệnh nhân thường đến khám ở chuyên khoa thận.
• Những trường hợp protein niệu ít thường không có biểu hiện phù và thường được phát hiện khi làm xét nghiệm nước tiểu thường quy ở các chuyên khoa khác. Ngay khi phát hiện có protein niệu cần làm các bước như sau:

• • Hỏi bệnh và thăm khám để phát hiện các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, bệnh lý ác tính, bệnh hệ thống hoặc tiền sử bệnh thận trước đó.
  • Soi cặn nước tiểu: Nếu có hồng cầu, các loại trụ tế bào … => hướng đến bệnh lý cầu thận. 
  • Đo creatinin máu và ước tính mức lọc cầu thận (GFR) bằng công thức CKD-EPI
• Sau 3 bước trên nếu bệnh nhân có kết quả:
  • Protein niệu đơn thuần: khi soi cặn nước tiểu bình thường, chức năng thận bình thường, không có bệnh toàn thân.
  • Tiếp theo bệnh nhân cần được loại trừ :

• • • Protein niệu thoáng qua (tuổi trẻ, sốt, gắng sức nhiều, nhiễm trùng, các lần kiểm tra sau protein niệu âm tính),
    • Protein niệu tư thế (tuổi trẻ, protein niệu tư thế đứng tăng, protein niệu tư thế nằm bình thường).

• • Protein niệu đơn thuần thường xuyên: Sau khi loại trừ protein niệu thoáng qua và protein niệu tư thế như ở trên.
• Với bệnh nhân protein niệu đơn thuần thường xuyên cần làm thêm: Định lượng protein niệu 24h để biết mức độ protein niệu.
  • Điện di protein niệu để xem bản chất protein niệu là cầu thận hay ống thận hay tăng lưu lượng.
  • Siêu âm thận để loại trừ các nguyên nhân về cấu trú như bệnh thận trào ngược, thận đa nang…
  • Các xét nghiệm miễn dịch như kháng thể kháng chuỗi kép DNA, ANCA, bổ thể…
• Tùy vào mức độ protein niệu (thận hư hay không thận hư), các dấu hiệu đi kèm (soi cặn, chức năng thận), bản chất của protein niệu (chọn lọc hay không chọn lọc, có đỉnh chuỗi nhẹ hay không ) sẽ quyết định sinh thiết thận hay không sinh thiết hoặc sinh thiết sau một thời gian theo dõi, cụ thể là:
  • Sinh thiết thận khi: Protein niệu ở mức thận hư (>3.5g/24h) hoặc protein niệu chưa ở mức thận hư nhưng kèm soi cặn nước tiểu có hồng cầu hoặc trụ tế bào hoặc có suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên với trường hợp thận hư do bệnh thận đái tháo đường thì không sinh thiết.
  • Với những trường hợp protein niệu chưa ở mức thận hư, soi cặn nước tiểu bình thường, chức năng thận bình thường cần theo dõi tiến triển của bệnh và sinh thiết nếu mức độ protein niệu ngày càng tăng hoặc xuất hiện thêm soi cặn nước tiểu có hồng cầu và/ hoặc trụ hạt hoặc giảm chức năng thận (GFR) hoặc tăng huyết áp hoặc có thay đổi các xét nghiệm miễn dịch (Kháng thể kháng chuỗi kép (+), ANCA(+), bổ thể giảm). Trong những trường hợp này đôi khi sinh thiết thận sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân protein niệu mà các xét nghiệm thông thường không chẩn đoán được .
  • Với những trường hợp protein niệu đơn thuần thường xuyên chưa ở mức thận hư thì việc quyết định sinh thiết dựa trên mức độ protein niệu. Thường thì sẽ sinh thiết khi protein niệu thường xuyên ở mức trên 2 g/24h và ít khi sinh thiết khi protein niệu dưới 1g/24h.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận – tiết niệu; Bộ Y Tế.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
3. Uptodate; Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults; Brad H Rovin, MD; 2019.
4. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd Edition, 2010.Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins.

Ghi chú:

• Đây là văn bản phát hành lần đầu.

Sơ đồ 1: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân Protein niệu

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0