Người thẩm định : Nguyễn Tường Vân
Người phê duyệt : Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành : 23/06/2020

1.  Định nghĩa và một số khái niệm:

1.1.  Đái máu là gì:

Đái máu là hiện tượng có hồng cầu với số lượng bất thường trong nước tiểu : từ 3 hồng/trường công suất cao (HPF) khi soi nước tiểu ly tâm dưới kính hiển vi.

1.2.  Đái máu đại thể:

Đái máu nhìn được bằng mắt thường. Nước tiểu có mầu : hồng hoặc đỏ hoặc nâu.

1.3.  Đái máu vi thể:

Đái máu chỉ phát hiện được khi thấy hồng cầu khi soi nước tiểu dưới kính hiển vi.

1.4.  Đái máu đơn thuần:

Đái máu (cả vi thể lẫn đại thể) mà không kèm các dấu hiệu khác như : protein niệu, suy thận, tăng huyết áp (THA).

1.5.  Nguồn gốc của hồng cầu trong nước tiểu:

Tạm chia làm 2 nguồn chính:

• Từ thận (từ cầu thận là chính đôi khi từ ống kẽ thận): Thường có biến đổi về hình dạng hồng cầu (méo mó, kích thước không đều) với hình ảnh đặc trưng là tế bào hình gai (Ancathrocyte). Đái máu có nguồn gốc từ cầu thận thường kèm theo protein niệu > 0.5 g/24h, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu.
• Ngoài thận : Hồng cầu trong nước tiểu có hình dạng bình thường, đều nhau và không kèm theo protein niệu, trụ tế bào.

2.  Chẩn đoán nguyên nhân đái máu

Bệnh nhân có nghi ngờ đái máu khi nước tiểu có mầu (hồng, đỏ, nâu) hoặc phân tích nước tiểu có phản ứng dương tính với hem (cả hemoglobin và myoglobin). Để chẩn đoán xác định là đái máu cần phải:

2.1.  Nước tiểu có mầu (đỏ, hồng, nâu):

Ly tâm nước tiểu, nếu màu xuất hiện ở phần cặn thì chắc chắn là đái máu. Nếu màu chỉ xuất hiện ở phần dịch thì cần phải thử phản ứng hem (dùng que thử), nếu phản ứng âm tính thì chắc chắn không phải đái máu (màu nước tiểu do: thức ăn như củ cải đỏ, porphyria…), nếu phản ứng dương tính là do trong nước tiểu có hemoglobin tự do (tan máu), myoglobin tự do (tiêu cơ vân).

2.1.  Nếu phân tích nước tiểu có phản ứng dương tính với hem:

Cần ly tâm và soi dưới kính hiển vi nếu có từ 3 hồng cầu/HPF thì xác định là đái máu vi thể.

2.3.  Ở phụ nữ đang kỳ kinh nguyệt:

Nếu thấy có hồng cầu trong nước tiểu cần làm lại khi đã hết ra máu, trường hợp không thể chờ được cần dùng tampon nút lỗ âm đạo và rửa sạch vùng đáy chậu trước khi lấy nước tiểu.

3.  Các thăm dò cần làm khi bệnh nhân có đái máu:

3.1.  Phân tích nước tiểu:

Xem có bạch cầu, protein, nitrit đi kèm với hồng cầu.

3.2.  Soi cặn: 

Tìm hồng cầu, hình dạng hồng cầu niệu, bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu.

3.3.  Định lượng protein niệu

3.4.  Xét nghiệm:

Ure máu, creatinin máu, a.uric máu và niệu, calci máu và niệu, đông máu, công thức máu.

3.5.  Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm hệ tiết niệu: là phương pháp đơn giản, lựa chọn đầu tiên khi có đái máu để tìm một số nguyên nhân đái máu (sỏi, u…). Ưu tiên chỉ đinh cho phụ nữ có thai.
• X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để phát hiện sỏi cản quang ở hệ tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang) là nguyên nhân đái máu thường gặp.
• C.T.Scanner hệ tiết niệu (CTU) không và có tiêm thuốc cản quang: lựa chọn tiếp theo để chẩn đoán nhiều nguyên nhân đái máu khác và để định hướng điều trị (tình trạng khối u, sỏi, có xâm lấn hay không, mức độ tắc nghẽn và chèn ép đường bài xuất, có dị dạng tiết niệu, dị dạng mạch máu thận hay không…). Cần lưu ý kiểm tra chức năng thận trước khi chụp có thuốc cản quang. Chống chỉ định đối với phụ nữ có thai, dị ứng thuốc và suy thận khi GFR < 30 ml/phút.
• Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (MRU) không và có tiêm thuốc đối quang từ. So với CTU thì MRU có giá trị tương đương trong việc phát hiện các tổn thương nhu mô thận nhưng kém hơn ở việc phát hiện các khối u biểu mô tiết niệu, mặt khác MRU không phát hiện được sỏi và các nốt calci hóa. Tuy nhiên khi không tiêm thuốc thì MRU nhạy hơn CTU trong việc phát hiện các bất thường (khối u) ở nhu mô thận, vì vậy với trường hợp không tiêm được thuốc sẽ phối hợp chụp cả CTU và MRU khi chưa rõ chẩn đoán.
• Soi bàng quang: cho thấy hình ảnh toàn bộ niêm mạc bàng quang và có thể kết hợp sinh thiết các tổn thương nghi ngờ. Soi bàng quang là phương pháp duy nhất cho phép đánh giá chính xác tình trạng của niệu đạo và tiền liệt tuyến. Soi bàng quang còn cho phép đánh giá được vị trí chảy máu từ bàng quang hay từ phần cao (thận, niệu quản) của một bên hay cả 2 bên đường tiết niệu.
• Chụp hệ tiết niệu bằng tiêm thuốc cản đường tĩnh mach (IVU – Intravenous urogram) hoặc chụp đài bể thận ngược dòng (UPR- Uropyeloretrogram) hiện nay ít dùng vì CT và MRI có thể thay thế được.

3.6.  Sinh thiết thận:

Để tìm nguyên nhân đái máu có nguồn gốc từ cầu thận. Không chỉ định sinh thiết thận khi đang có đái máu đại thể, toàn bãi. Chỉ sinh thiết thận khi đái máu kèm theo các dấu hiệu tiến triển của bệnh cầu thận như creatinin máu tăng, tăng huyết áp hoặc protein niệu nhiều để lựa chọn phác đồ điều trị dựa vào kết quả mô bệnh học cầu thận (xem quy trình chẩn đoán nguyên nhân protein niệu).

4.  Chẩn đoán nguyên nhân:

Các nguyên nhân hay gặp của đái máu là nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến), sỏi tiết niệu, bệnh cầu thận, ở người trên 40 tuổi luôn cảnh giác bệnh ác tính ở hệ thống tiết niệu (kể cả đái máu thoáng qua). Khi đã chẩn đoán xác định là đái máu cần làm những bước sau để chẩn đoán nguyên nhân.

4.1.  Xác định các trường hợp đái máu thoáng qua:

Ở một số bệnh nhân đặc biệt là người trẻ tuổi khi bị sốt, nhiễm khuẩn, hoạt động thể lực mạnh hoặc chấn thương có thể dẫn đến đái máu. Những trường hợp này đái máu sẽ mất đi khi thử lại nước tiểu sau hết sốt, chấn thương hoặc nghỉ ngơi một thời gian (khoảng 4 đến 6 tuần). Với những trường hợp này đặc biệt là người trẻ sau khi khai thác tiền sử và bệnh sử không có vấn đề gì đặc biệt thì chưa cần làm các thăm dò tìm nguyên nhân mà đợi thử lại nước tiểu sau 4-6 tuần nếu còn hồng cầu thì mới làm thêm thăm dò tìm nguyên nhân.

4.2.  Nếu bệnh nhân có đái máu kèm với đau hông lưng 1 bên lan xuống vùng bẹn:

Cần nghĩ ngay đến nguyên nhân do sỏi tiết niệu -> thăm dò chẩn đoán sỏi tiết niệu.

4.3.  Tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu:

• Nếu bệnh nhân có biểu hiện đái buốt, đái dắt, đau hạ vị, nước tiểu có bạch cầu, nitrit dương tính …. -> cần cấy nước tiểu tìm vi khuẩn -> điều trị kháng sinh -> làm lại phân tích nước tiểu sau khi kết thúc điều trị kháng sinh 6 tuần, nếu vẫn có hồng cầu trong nước tiểu thì sẽ làm thêm các thăm dò tìm nguyên nhân.

4.4.  Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu:

Định hướng nguyên nhân dựa vào đái máu đại thể hay vi thể:

• Đái máu đại thể kèm máu cục: Thường do chảy máu nhiều ở đường tiết niệu thấp → cần làm ngay các chẩn đoán hình ảnh như C.T.Scanner hệ tiết niệu (CTU) hoặc siêu âm và chuyển cấp cứu chuyên khoa tiết niệu để làm thăm dò (soi bàng quang, chụp mạch…) và can thiệp nếu cần.
• Đái máu đại thể kèm với suy thận hoặc các dấu hiệu gợi ý nguồn gốc chảy máu từ cầu thận (protein niệu, trụ hồng cầu …) chuyển chuyên khoa thận tìm nguyên nhân.
• Đái máu đại thể không kèm máu cục, không kèm suy thận hoặc dấu hiệu tổn thương cầu thận:
  • Với phụ nữ có thai: Siêu âm hệ tiết niệu nếu không có tắc nghẽn thì không làm thêm xét nghiệm cho đến sau khi sinh. Nếu có tắc nghẽn cần cân nhắc làm thêm MRU để xác định vị trí tắc nghẽn và can thiệp nếu cầu.
  • Với nam giới và phụ nữ không có thai: Siêu âm, X quang hệ tiết niệu, CTU không và có tiêm thuốc cản quang . Gửi chuyên khoa tiết niệu nếu cần soi bàng quang hoặc can thiệp.
• Đái máu vi thể:
  • Nếu có suy thận và các dấu hiệu tổn thương cầu thận →gửi chuyên khoa thận tìm nguyên nhân.
  • Phụ nữ có thai: Siêu âm hệ tiết niệu nếu không có tắc nghẽn thì không làm thêm các thăm dò khác cho đến sau sinh. Nếu có tắc nghẽn cân nhắc MRU.
  • Ở nam giới và phụ nữ không có thai nếu không có suy thận và các dấu hiệu tổn thương cầu thận việc quyết định có làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh dựa vào bệnh nhân có hay không các yếu tố nguy cơ ác tính ở đường tiết niệu. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
    • Tuổi > 35
    • Tiền sử hút thuốc lá
    • Có đái máu trước đây
    • Nghề nghiệp có tiếp xúc với benzen hoặc aromatic amines
    • Tiền sử lạm dụng thuốc giảm đau
    • Tiền sử bệnh lý tiết niệu (Sỏi, U xơ tiền liệt tuyến)
    • Tiền sử rối loạn tiểu tiện
    • Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính hoặc tái phát
    • Tiền sử bị kích thích sàn châu
    • Tiền sử dùng Cyclophosphamid
    • Tiền sử dùng aristolochic acid

Với các trường hợp có yếu tố nguy cơ cần làm các chẩn đoán hình ảnh để loại trừ nguyên nhân ác tính.

Với các trường hợp không có yếu tố nguy cơ không cần làm các chẩn đoán hình ảnh mà theo dõi phân tích nước tiểu hàng năm, sau 2 năm nếu xét nghiệm không có hồng cầu trong nước tiểu thì ngừng theo dõi. Nếu hồng cầu trong nước tiểu kéo dài đến 3 năm thì phải làm các chẩn đoán hình ảnh.

• Một số trường hợp đặc biệt:
  • Thông động tĩnh mạch: có thể bẩm sinh hoặc mắc phải sau chấn thương do làm thủ thuật ở đường tiết niệu. Đặc điểm là đái máu thường kèm suy tim tăng lưu lượng. Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp mạch.
  • Nutcracker: do tĩnh mạch thận trái bị kẹp giữa động mạch chủ và nhánh trên của động mạch thân tạng. Đặc điểm là đái máu không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi kèm protein niệu tư thế hoặc đau hông lưng trái. Gọi ý chẩn đoán dựa vào hình ảnh giãn tĩnh mạch bên trong và quanh thận trái trên phim CTU có tiêm thuốc. Chẩn đoán xác định dựa vào doppler mạch thận.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận – tiết niệu; Bộ Y Tế.
2. Uptodate Etiology and evaluation of hematuria in adults 2019.
3. BRENNER & RECTOR’S THE KIDNEY, 10th edition, 2016, Elsevier. Approach to the Patientwith Kidney Disease . p: 754-778.

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0