Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng trong ghép tế bào gốc tạo máu

Người thẩm định: Giám đốc trung tâm Y học tái tạo
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 30/06/2020 

1. Định nghĩa

• Sốt: nhiệt độ cơ thể ≥ 38.3°C, hoặc duy trì ≥ 38.0°C (kéo dài trong 1 giờ)
• Sốt giảm bạch cầu hạt: sốt khi bạch cầu hạt < 0.5 G/L (trong trường hợp đếm các dòng tế bào máu không thực hiện được, tổng số bạch cầu < 1.0 G/L cũng được coi là giảm bạch cầu hạt)
• Nhiễm trùng huyết là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng trong dòng máu. Cũng được coi như tình trạng nhiễm độc huyết. Nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi vi khuẩn từ bất kỳ các cơ quan nào trong cơ thể như phổi, da xâm nhập vào tuần hoàn.
• Nhiễm khuẩn huyết: được định nghĩa là suy chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra bởi sự rối loạn điều hòa phản ứng của cơ thể với nhiễm trùng. Suy chức năng cơ quan có thể được biểu hiện bằng tổng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan (SOFA) ≥ 2 điểm, dẫn tới sự ra tăng tỷ lệ tử vong nội viện trên 10%. Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán nghi ngờ nhiễm trùng được xác định có thể có tiên lượng xấu như trường hợp nhiễm trùng điển hình nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn dưới đây:
  • Nhịp thở ≥ 22 phút.
  • Nhịp tim > 90 lần/phút.
  • Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg.
  • Thay đổi tri giác.
• Sốc nhiễm trùng: được xem là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết, trong đó có các bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào nghiêm trọng gây ra tỷ lệ tử vong cao hơn so với người bệnh chỉ bị nhiễm trùng huyết. Sốc nhiễm trùng có thể được dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như tình trạng hạ huyết áp mà không đáp ứng với bù dịch đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và lactat > 2 mmol/l (>18 mg/dl) dù đã được bù thể tích tuần hoàn đầy đủ. Với các tiêu chuẩn chẩn đoán này thì tỷ lệ tử vong nội viện > 40%.

2. Sốt và sốt giảm bạch cầu hạt

2.1. Chẩn đoán

• Yêu cầu:
  • Hỏi tiền sử và khám lâm sàng, tìm các yếu tố nguy cơ: có catheter trung tâm, khám vị trí catheter.
  • Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, mạch, SpO2, nhịp thở.
  • Cấy máu 2 vị trí (cấy máu tìm vi khuẩn hiếu khí và kị khí). Nếu người bệnh có Catheter trung tâm thì cấy máu thêm 1 vị trí catheter.
  • Chỉ định kháng sinh sau khi cấy máu.
  • Cấy nước tiểu.
  • Nếu có dấu hiệu của nhiễm trùng Catheter trung tâm thì rút catheter và cấy tìm vi khuẩn.
• Các thăm dò khác:
  • Đờm (vi sinh: cấy tìm nấm hoặc vi khuẩn).
  • Ngoáy họng (PCR tìm vi rút cúm, vi rút á cúm, RSV, vv…).
  • Xét nghiệm phân (tìm độc tố Clostridium difficicle, vv…).
  • Chụp CT ngực.
  • Rửa phế quản phế nang (BAL).
  • Các chẩn đoán cụ thể cho từng cơ quan.

2.2. Điều trị

• Điều trị ban đầu nếu các dấu hiệu sinh tồn ổn định:
  • Lựa chọn kháng sinh Penicillin or Cephalosporin, điều trị vi khuẩn Pseudomonas.
    • Piperacillin/Tazobactam 4,5g/lần, 4 lần/ngày.
    • Ceftazidim or Cefepime 2g/lần, 3 lần/ngày.
  • Nếu có các dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường nghi ngờ nhiễm trùng ổ bụng thì liệu pháp điều trị lựa chọn đầu tiên là thuốc kháng sinh nhóm Carbapenem:
    • Meropenem 1g/lần, 3 lần/ngày.
  • Nếu người bệnh bị nhiễm trùng các vi khuẩn cư trú (ngoáy họng hoặc trực tràng) mà kháng thuốc:
    • Nếu là vi khuẩn gram dương (Tụ cầu vàng đề kháng Methicillin/ Enterococci đề kháng Vancomycin – MRSA/VRE): xem xét chỉ định kháng sinh nhạy cảm với nhóm vi khuẩn này.
    • Nếu là vi khuẩn gram âm đa đề kháng (dưới type 3-MRGN): xem xét chỉ định kháng sinh nhạy cảm với nhóm vi khuẩn này.
    • Nếu vi khuẩn gram âm đa đề kháng (dưới type 4-MRGN): xem xét chỉ định kháng sinh nhạy cảm, ngoài ra có thể chỉ định thêm nhóm kháng sinh dự phòng (Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Ceftolozan/Tazo-bactam, Ceftazidim/Avibactam) và nên hội chẩn với chuyên gia nhiễm trùng hoặc trưởng đơn vị ghép.
• Nếu sốt giảm bạch cầu hạt kéo dài > 72h, dấu hiệu sống ổn định:
  • Khám lâm sàng tìm ổ nhiễm trùng.
  • Rút catheter trung tâm, xét nghiệm vi sinh với bệnh phẩm là đầu catheter, tháo bỏ hệ thống Port nếu có.
  • Nếu chưa được thực hiện ngay từ đầu thì thực hiện chụp CT hoặc MRI lồng ngực.
  • Nếu nghi ngờ nhiễm nấm thì:
    • Rửa phế quản phế nang.
    • Chỉ định thuốc kháng nấm có tác dụng đối với Aspergillus: Voriconazol hoặc liposomal Amphotericin B.
    • Nếu nghi ngờ nhiễm trùng niêm mạc: thì chỉ định liposomal Amphotericin B (liều 5-10 mg/kg/ngày).
    • Thuốc kháng nấm có thể được chỉ định ngay cả khi trên kết quả chẩn đoán hình ảnh không cho thấy hình ảnh thâm nhiễm.
  • Nếu viêm niêm mạc nghiêm trọng (tiêu chí thuật ngữ chung cho các sự kiện bất lợi (CTC-AE) ≥°3) hoặc nhiễm trùng catheter: Vancomycin 1g/lần, 2 lần/ngày.
• Trước khi đổi kháng sinh điều trị thì phải cấy máu lại:
  • Nếu bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn ổn định thì không nên tự động nâng thang kháng sinh lên Carbapenem.
  • Các quyết định quan trọng phải tuân theo chính sách quản lý kháng sinh Vancomycin, dừng Vancomycin nếu không đáp ứng sau 4 ngày.
• Chỉ định nhóm kháng sinh dự phòng (Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Ceftolozan/ Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) nên được xem xét cẩn trọng và hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm hoặc trưởng đơn vị ghép.
• Kết hợp kháng sinh Ceftazidim với Piperacillin/Tazobactam là ví dụ về sự kết hợp giữa beta lactam/chất ức chế men Beta lactam. Đây không phải là sự kết hợp tốt và nên được từ bỏ.
• Sử dụng G-CSF trong sốt giảm bạch cầu hạt hoặc nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu hạt không được khuyến cáo. Các phân tích tổng hợp cho thấy không có hiệu quả. Ngoài ra, sự phục hồi do tác dụng của G-CSF trong tình huống này có thể gây ra suy hô hấp.
• Xuống thang:
  • Khi có kháng sinh đồ, thì lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
  • Trong trường hợp giảm bạch cầu hạt kéo dài thì dừng kháng sinh sau 5 ngày khi người bệnh đáp ứng và trong trường hợp tủy phục hồi thì ngừng kháng sinh sau 2 ngày khi người bệnh đáp ứng.

3. Nhiễm khuẩn huyết trong khi giảm bạch cầu hạt

3.1. Chẩn đoán

• Yêu cầu:
  • Hỏi tiền sử và thăm khám lâm sàng, đánh giá thang điểm quick SOFA (điểm Glasgow <15, nhịp thở ≥ 22 lần/phút, huyết áp động mạch tâm thu < 100 mmHg).
  • Kiểm tra đường truyền trung tâm và ngoại biên.
  • Dấu hiệu sinh tồn.
  • Cấy máu 2 vị trí (cấy tìm vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí) nếu bệnh nhân có catheter trung tâm thì cấy thêm 1 mẫu) chỉ định kháng sinh ngay sau khi cấy máu (trong vòng 15 phút sau khi cấy máu).
  • Cấy nước tiểu.
  • Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng đường truyền trung tâm, Catheter: thì cần rút bỏ và gửi cấy vi khuẩn.
• Đánh giá suy chức năng cơ quan:
  • Tính điểm SOFA.
  • Phân tích khí máu động mạch.
  • Đo nồng độ lactate huyết thanh.
  • Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, creatinine, yếu tố đông máu).
  • Cân bằng dịch, lượng nước tiểu bài xuất.
• Phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết: Người bệnh có 1 trong các yếu tố/ dấu hiệu nhiễm trùng sau:
  • Viêm phổi.
  • Nhiễm trùng gan.
  • Nhiễm trùng tiết niệu.
  • Nhiễm trùng vết mổ.
  • Suy giảm miễn dịch.
  • Mới PTTPT.
  • Da: Viêm mô tế bào, vết thương.
  • Tiết niệu: Tiểu buốt, tiểu rắt,….
  • Bụng: Đau bụng, chướng bụng
  • Ngực: Đau tức ngực, ho, khó thở.
  • Thần kinh: Cổ cứng, đau đầu.
• Và người bệnh có ít nhất 2 dấu hiệu qSOFA sau:
  • Nhiễm trùng vết mổ.
  • Nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
  • Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg.
• Các thăm dò khác:
  • Đờm (xét nghiệm vi sinh: cấy khuẩn, cấy nấm).
  • Ngoáy họng (PCR tìm vi rút cúm, vi rút á cúm, RSV, vv…).
  • Xét nghiệm phân (tìm độc tố của Clostridium difficle vv…).
  • Chụp cắt lớp vi tính theo trục ngang, hoặc MRI lồng ngực.
  • Rửa phế quản phế nang.
  • Các chẩn đoán đặc hiệu cho cơ quan.

3.2. Điều trị

Kích hoạt RRT: Khi NB có 1 trong các dấu hiệu nhiễm trùng đồng thời có ít nhất 2 dấu hiệu qSOFA, tiến hành kích hoạt RRT tại các khoa phòng cơ sở ngoại trú và nội trú. Khoa Hồi sức và Cấp cứu tiến hành chăm sóc theo gói sốc nhiễm khuẩn 1 giờ.

3.2.1. Thực hiện gói sốc nhiễm khuẩn 1 giờ

• Đánh giá người bệnh theo thang điểm SOFA (xem phụ lục). Nếu SOFA ≥ 2, tiến hành chăm sóc theo gói nhiễm khuẩn huyết 1 giờ:
  • Lấy máu xét nghiệm khí máu lactac.
  • Cấy máu ít nhất 2 mẫu trước khi dùng kháng sinh. Tuy nhiên không vì cấy máu mà trì hoãn sử dụng kháng sinh sớm.
  • Thực hiện kháng sinh sớm.
  • Truyền dịch đẳng trương nhanh, lượng dịch truyền 30ml/kg.
  • Dùng thuốc vận mạch nếu truyền dịch không hiệu quả để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg.
• Sau khi thực hiện gói 1 giờ, người bệnh có các yếu tố sau:
  • Creatinin ≥ 176,8
  • Tiểu cầu < 100 000
  • APTT > 60s
  • Lactat > 2
  • Hỗ trợ hô hấp:
    • Đặt ống
    • Thở máy
    • Sử dụng thuốc vận mạch
• Khi đó chuyển người bệnh vào khoa Hồi sức tích cực và thực hiện chăm sóc theo dõi sốc nhiễm khuẩn 6 giờ.

3.2.2. Thực hiện theo gói sốc nhiễm khuẩn 6 giờ

• Tiến hành đặt artline động mạch theo dõi huyết áp và catheter tĩnh mạch trung tâm nhằm truyền dịch và theo dõi CVP. Theo dõi huyết áp và CVP 15 phút – 30 phút – 1 giờ/ lần. Mục tiêu huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg và CVP > 8.
• Đặt Picco theo dõi huyết đông. Mục tiêu CVP >8, GEDV> 680, SVV < 105; CI > 2,5; MAP > 65, SVRI > 1800.
• Khi người bệnh có thiểu niệu, suy thận tăng lên, toan máu nặng (PH<7,2) tiến hành lọc máu.
• Kiểm soát đường máu.

3.2.3. Kiểm soát nhiễm khuẩn huyết nếu chưa sốc nhiễm khuẩn

• Kiểm soát nhiễm khuẩn huyết ngay lập tức:
  • Cấy máu 2 mẫu (cấy tìm vi khuẩn kị khí và hiếu khí, nếu có catheter trung tâm thì cấy thêm 1 mẫu) chỉ định kháng sinh ngay sau khi cấy máu (trong vòng 15 phút sau khi lấy mẫu).
  • Bồi hoàn thể tích:
    • Bolus tối thiểu 30 ml/kg (ví dụ 2500ml cho 80kg cân nặng) trong vòng 3 giờ đầu tiên.
    • Sau đó bồi hoàn thể tích theo cân bằng dịch.
  • Có thể sử dụng bất kỳ loại dịch nào ngoại trừ HAES (Hydroxyethyl starch).
  • Mục tiêu: huyết áp động mạch tâm thu > 65 mmHg, đưa nồng độ Lactate huyết thanh về mức bình thường.
• Kháng sinh:
  • Carbapenem:
    • Meropenem liều khởi đầu: 2g là liều bolus đường tĩnh mạch
    • Tiếp theo Meropenem 2g/lần x 3 lần/ngày (thời hạn sử dụng tối đa của Meropenem sau khi pha là 4h nên có thể sử dụng Meropenem 1g/lần truyền tĩnh mạch trong 4h, mỗi 4h một lần, hoặc Meropenem 2g/lần truyền tĩnh mạch trong 4h, mỗi 8h một lần.
  • Để đạt được nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) càng sớm càng tốt, nên chỉ định liều đầu kháng sinh Beta lactam và không phụ thuộc vào chức năng thận. Đối với những bệnh nhân giảm chức năng thận thì liều kháng sinh đầu bằng với liều sử dụng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Những liều tiếp theo và lịch trình sử dụng kháng sinh nên được điều chỉnh cho phù hợp. Hiệu quả diệt khuẩn của kháng sinh Beta-lactam liên quan với nồng độ trong huyết tương trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Kháng sinh Meropenem nên được truyền liên tục.
  • Có thể phối hợp thêm kháng sinh Aminoglycosid (Gentamycin, Amikacin) với kháng sinh beta-lactam trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu hạt nặng. Phân tích tổng hợp cho thấy không có bằng chứng liên quan tới tỷ lệ sống còn. Độc thân là tác dụng phụ chính của kháng sinh Aminoglycoside, và phải theo dõi nồng độ huyết tương.
  • Trong trường hợp nhiễm nhóm vi sinh vật cư trú dưới nhóm 4- MRGN (vi khuẩn gram âm đa kháng) thì lựa chọn kháng sinh nên dựa trên kháng sinh đồ
    • Nhóm kháng sinh dự phòng dành cho nhóm vi khuẩn gram âm đa kháng dưới nhóm 4- MRGN: Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Ceftazidim/ Avibactam, Ceftolozan/Tazobactam. Nên chỉ định các kháng sinh này sau khi hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm và với trưởng đơn vị ghép.
    • Để phòng tránh gia tăng tình trạng kháng thuốc, cần kết hợp thêm với một nhóm kháng sinh khác, đặc biệt là vi khuẩn P. aeruginosa dưới nhóm 4-MRGN
    • Ước tính nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) (-> Hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm)
    • Yêu cầu đặc biệt đối với vi sinh: đo độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh Ceftazidim/Avibactam (hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm và chuyên gia vi sinh nếu lựa chọn Ceftolozan/Tazobactam là thích hợp)
  • Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram dương (Viêm niêm mạc nặng, nhiễm trùng đường line tĩnh mạch) phối hợp thêm kháng sinh Vancomycin nên được xem xét.
  • Liều nạp Vancomycin 2g truyền tĩnh mạch, đo nồng độ huyết tương, sau đó duy trình liều Vancoymicin 1g/lần x 2 lần, sau đó theo dõi nồng độ kháng sinh trong huyết tương.
  • Những điều trị khác:
    • Bồi phụ thể thích thích hợp.
    • Chỉ định thuốc vận mạnh catecholamine như Norepinephrine.
    • Chỉ định CPAP trong trường hợp thiếu oxy máu.
    • G-CSF không có lợi.
    • Hội chẩn với đơn vị hồi sức tích cực.

Phụ lục 1: Các từ viết tắt Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA

Sơ đồ chẩn đoán và điều trị

Tài liệu tham khảo

• Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 3:5-26.
• Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013;56(2):236-44.
• Freifeld A G, Bow E J, Sepkowitz K A, et al. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011; 52(4): e56-e93.
• Heinz WJ, Buchheidt D, Christopeit M, et al. Diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients: guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2017;96(11):1775-1792.
• Hentrich M, Schalk E, Schmidt-Hieber M, et al. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Ann Oncol. 2014;25(5):936-47.
• Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – Langversion 1.0, 2016, AWMF Registernummer: 032/054OL
• Marty FM, Ostrosky-Zeichner L, et al. Isavuconazole treatment for mucormycosis: a single- arm open-label trial and case-control analysis. Lancet Infect Dis. 2016;16(7):828-37.
• Maschmeyer G, Carratalà J, Buchheidt D, et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients (allogeneic SCT excluded): updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol. 2015;26(1):21-33.
• Mousset S, Buchheidt D, Heinz W, et al. Treatment of invasive fungal infections in cancer patients-updated recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2014;93(1):13- 32.
• Paul M, Dickstein Y, Schlesinger A, et al. Beta-lactam versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD003038.
• Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2004 Mar 20;328(7441):668.
• Penack O, Becker C, Buchheidt D, et al. Management of sepsis in neutropenic patients: 2014 updated guidelines from the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol. 2014;93(7):1083-95.
• Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
• Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A et al. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009;9(2):97-107.
• Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-74.
• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-87.
• Torfoss D, Fladhagen T, Holte H, et al. Benzylpenicillin plus an aminoglycoside versus meropenem in neutropenic lymphoma and leukaemia patients with a suspected bacterial infection: a randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2017;23(3):179-187.
• Weissinger F, Auner HW, Bertz H, et al. Antimicrobial therapy of febrile complications after high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation– guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2012;91(8):1161-74.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết
VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0