Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị một số bệnh nhức đầu thường gặp

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân 

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

Ngày phát hành lần đầu: 30/06/2020

Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020

1. Nguyên tắc xử trí khi đứng trước một bệnh nhân đau đầu

1.1. Nguyên tắc chung

• Chẩn đoán nhức đầu chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, kết hợp các xét nghiệm cần thiết hoặc chẩn đoán hình ảnh nếu nghĩ đau đầu thứ phát.
• Cần khai thác kỹ các dấu hiệu cờ đỏ (là các dấu hiệu cảnh báo) để loại trừ các đau đầu thứ phát.
• Khám lâm sàng: Khám thần kinh sàng lọc, khám gáy, đo HA, khám các rối loạn khớp thái dương hàm và khám toàn thân.
• Chuyển khám bác sĩ chuyên khoa TK hoặc bác sĩ chuyên khoa khác (BS Cấp cứu, TMH, Mắt, RHM, CXK) khi có các dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý tại chỗ hoặc bệnh lý thần kinh.

1.2. Các nguyên nhân nhức đầu tiên phát thường gặp

• Migrain: Tỷ lệ 14-16%
• Nhức đầu kiểu căng: Tỷ lệ 46-78%
• Nhức đầu cụm: Tỷ lệ 0.1-0.3%.
• Đau nửa đầu liên tục (Hemicrania continua).
• Đau đầu mới dai dẳng hằng ngày (New daily persistent headache (NDPH)).

2. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ban đầu cho bệnh nhân nhức đầu:

2.1. Với bệnh nhân đau đầu mới xuất hiện lần đầu hoặc tính chất đau đầu khác rõ rệt so với những đau đầu trước đây

2.1.1. Loại trừ các bệnh lý nguy hiểm và tìm các nguyên nhân đau đầu thứ phát qua hỏi bệnh và thăm khám

• Hỏi bệnh:
  • Tìm các dấu hiệu cảnh báo (dấu hiệu cờ đỏ):
    • Các triệu chứng hệ thống bao gồm cả sốt (gợi ý viêm màng não).
    • Tiền sử ung thư (gợi ý u di căn).
    • Các thiếu sót thần kinh (liệt vận nhãn, méo miệng, nói khó, yếu/ liệt vận động tay /chân, cả giảm ý thức,…): Gợi ý tai biến mạch não, u não,..
    • Khởi phát đau đầu đột ngột (tai biến mạch não như xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, chảy máu trong u,..).
    • Tuổi cao (khởi phát đau đầu sau 50 tuổi): (gợi ý tai biến mạch não, viêm động mạch thái dương, u não, glaucoma góc đóng,…).
    • Thay đổi tính chất đau (so với các cơn đau trước đây), hoặc xuất hiện dạng đau mới trong thời gian gần đây: Gợi ý đau đầu thứ phát
    • Đau đầu tư thế (Positional headache): Gợi ý u não, dò dịch não tủy, tăng ALNS..
    • Khởi phát đau đầu sau ho, hắt hơi, tập thể thao (gắng sức): Gợi ý vỡ dị dạng mạch não, tăng ALNS,…
    • Phù gai thị: Gợi ý TALNS, u chèn ép dây thị …
    • Đau đầu tiến triển dần và không điển hình: Gợi ý đau đầu thứ phát (tăng ALNS,…)
    • Phụ nữ có thai hoặc sau sinh: Huyết khối TM, xuất huyết não, PRESS syndrome,…
    • Đau mắt kèm triệu chứng thực vật như đỏ mắt, sụp mi, phù mi, ngạt mũi, đỏ mặt: Gợi ý tai biến thuộc động mạch PICA (ĐM tiểu não sau dưới).
    • Đau đầu khởi phát sau chấn thương: Gợi ý máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng,..
    • Bệnh lý hệ miễn dịch như HIV: Gợi ý toxoplasmosis.
    • Sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau, hoặc sử dụng thuốc mới khi đau đầu: Đau đầu do lạm dụng thuốc giảm đau,…
  • Nếu có bất kỳ một trong các triệu chứng cảnh báo trên cần chuyển khám bác sĩ Thần kinh, hoặc làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, bao gồm cả chụp CT hoặc MRI não.
• Khám:
  • Khám sàng lọc về Thần kinh:
    • Đánh giá tình trạng ý thức
    • Đánh giá dây thần kinh sọ não: Soi đáy mắt, kích thước đồng tử, phản xạ với ánh sáng, thị trường, vận nhãn, đánh giá cử động cơ mặt (méo miệng).
    • Đánh giá vận động tứ chi: Yếu/ liệt, phản xạ gân xương, các phối hợp động tác của chi trên.
    • Đánh giá dáng đi: dáng đi dạng chân đế, đi gót chân- mũi chân,…
  • Khám gáy: Đánh giá các cơ vùng gáy, tầm vận động của cột sống cổ, dấu hiệu gáy cứng.
  • Khám khớp thái dương hàm: Đánh giá cử động của hàm, cơ nhai.
  • Chuyển khám chuyên khoa sâu như RHM, CXK, hoặc bác sĩ thần kinh nếu có nghi ngờ các bất thường tương ứng.

2.1.2. Những dấu hiệu cảnh báo bệnh cần xử trí / chuyển khoa cấp cứu (emergency)

• Đau đầu như búa bổ (Thunderclap headache): Đau đầu khởi phát đột ngột, chỉ từ vài giây đến 1 phút để đạt tới đỉnh điểm đau. Cần chuyển bệnh nhân ngay tới khoa cấp cứu để chụp CT sọ não loại trừ xuất huyết dưới nhện. Một số nguyên nhân khác có thể gây đau đầu như búa bổ bao gồm: Lóc tách động mạch, huyết khối xoang tĩnh mạch, chảy máu trong tuyến yên (apoplexy), hội chứng co thắt mạch não có hồi phục.
• Đau đầu kèm sốt và gáy cứng: gợi ý viêm màng não mủ. Bệnh nhân cần chụp CT sọ não cấp và chọc dịch não tủy. Kháng sinh theo kinh nghiệm cần sử dụng sớm, không chờ kết quả xét nghiệm.
• Phù gai thị kèm thay đổi ý thức và/ hoặc triệu chứng thần kinh khu trú: gợi ý tổn thương choán chỗ và có thể có nguy cơ thoát vị qua lều.
• Glaucoma góc đóng cấp: bệnh nhân có đau đầu, nôn, kèm giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, đỏ mắt, rối loạn thị lực, cần chuyển khám chuyên khoa Mắt cấp.

2.1.3. Những dấu hiệu cảnh báo bệnh cần thăm dò thêm và chuyển khám chuyên khoa sớm (trong vài giờ hoặc vài ngày): (Urgent)

• Đau đầu mới xuất hiện/ thay đổi tính chất đau so với những lần đau trước, kèm triệu chứng của bệnh hệ thống như HIV, ung thư,…cần chuyển khám chuyên khoa và/ hoặc làm thêm các thăm dò chuyên sâu.
• Đau đầu mới xuất hiện ở bệnh nhân trên 50 tuổi, kèm dấu hiệu/ triệu chứng của viêm động mạch thái dương như đau hoặc khó chịu ở hàm khi nhai/ khi nói lâu, mất thị lực thoáng qua: Cần thăm dò sớm (máu lắng, CRP, hoặc sinh thiết ĐM thái dương nếu có chỉ định) và chuyển khám bs chuyên khoa kết hợp điều trị Corticoid sớm.
• Phù gai thị ở bệnh nhân tỉnh, không có dấu thần kinh khu trú: gợi ý tăng áp lực nội sọ lành tính (Pseudotumour cerebri) → chuyển bác sĩ chuyên khoa chụp phim CT/ MRI sọ não để loại trừ khối choán chỗ trước khi chọc DNT.
• Đau đầu mới xuất hiện ở người già kèm theo thay đổi nhận thức bán cấp (vài ngày- vài tuần): gợi ý máu tụ bán cấp hoặc mãn tính dưới màng cứng → chuyển bs chuyên khoa và/hoặc chụp CT sọ.

2.2. Bệnh nhân có đau đầu mãn tính, hoặc đau đầu mới xuất hiện nhưng không có dấu hiệu cảnh báo

• Vẫn thực hiện khám như mục 2.1.1
• Tìm các triệu chứng gợi ý các dạng đau đầu hay gặp nhất: đau đầu kiểu căng (tension headache), đau đầu Migraine, đau đầu từng cụm (Cluster Headache)
  • Các triệu chứng gợi ý đau đầu kiểu căng (Tension Headache):
    • Các cơn đau đầu cường độ nhe ̣ và trung bình, thường đau cả 2 bên, không như mạch đập, đau có tính chất như đè nén hoặc bóp thắt, kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày. Đau không nặng lên bởi các hoạt động hàng ngày, không nôn, tuy nhiên có thể kèm sợ ánh sáng hoặc sợ tiếng ồn. Bệnh nhân có thể có tăng nhạy cảm đau khi sờ nắn quanh sọ.
  • Các triệu chứng gợi ý đau đầu Migraine:
    • Các cơn đau thường nhưng không luôn luôn ở 1 bên, có tính chất mạch đập, cường độ mạnh, tăng khi vận động như đi lại hoặc trèo cầu thang, và thường đi kèm với buồn nôn/ nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động hoặc sợ mùi. Cơn đau kéo dài từ 4 – 72 giờ.
    • Có 2 dạng Migraine: có tiền triệu hoặc không có tiền triệu (Aura). Aura hay gặp nhất là về thị giác: bệnh nhân thường thấy các tia sáng hình ziczac, hoặc lóe chớp, hoặc hình ảnh đu đưa như nhìn qua làn nước,…. Ngoài ra có thể có các aura khác về khứu giác, về ngôn ngữ, về vận động,… Các aura này thường xuất hiện trước cơn đau, kéo dài từ 5 phút – 60 phút.
  • Các triệu chứng gợi ý đau đầu từng cụm (Cluster headache):
    • Cơn đau cường độ mạnh (như dao đâm) vùng trán hoặc trong hố mắt, có kèm các triệu chứng tự động như đỏ mắt, chảy nước mắt, ngạt mũi, chảy nước mũi, thường kéo dài từ 15 phút- 180 phút, có thể có cách ngày 1 cơn hoặc tới 8 cơn mỗi ngày. Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, sợ ánh sáng/ tiếng động.

• Trong trường hợp triệu chứng không điển hình hoặc nghi ngờ dạng đau đầu khác: Chuyển khám bs thần kinh.
• Chụp CT/MRI não không bắt buộc ở những bệnh nhân  có triệu chứng điển hình của đau đầu Migraine ổn định và khám thần kinh bình thường. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng đôi khi có thể chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong một số trường hợp đau đầu không điển hình của các dạng đau đầu nguyên phát thường gặp.

3. Hướng dẫn điều trị ban đầu các dạng đau đầu nguyên phát thường gặp

Bảng 1: Thuốc điều trị Nhức đầu migrain: Đợt cấp và dự phòng (Lựa chọn theo thứ tự)

Bảng 2: Thuốc điều trị Nhức đầu kiểu căng: Đợt cấp và dự phòng

Bảng 3: Thuốc điều trị Nhức đầu cụm: Đợt cấp và dự phòng

Clinical Pathway xử trí ban đầu Đau đầu ở người lớn

Tài liệu tham khảo

• Werner J. B, Ted Findlay, Carmen Moga (2015), “Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults”, Canadian Family Physician
• Neurology and Psychiatry, Disease Management Guidelines, MIMS 2017-2018, ISSN 2251-2969.
• R Joshua Wootton, MDiv, PhD, Franz J Wippold II, MD, FACR Mark A Whealy, MD Evaluation of headache in adults. Up to date. Jul 2020.
• Guideline for primary care management of headache in adults. GuidelineCentral. https://www.guidelinecentral.com/summaries/guideline-for-primary-care-management-of-headache-in- adults/#section-society 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0