Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 

Ngày phát hành lần đầu: 15/07/2013                                  

Ngày hiệu chỉnh: 27/06/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được.Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
• Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

2. Nguyên nhân thường gặp

• Nguyên nhân do nhiễm trùng: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp: 
  • Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,…
  • Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp.
• Không do nhiễm trùng:
  • Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).
  • Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.
  • Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.
• Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên.

3. Chẩn đoán

3.1. Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu chứng:

• Triệu chứng hô hấp:
  • Ho tăng.
  • Khó thở tăng.
  • Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: Đờm chuyển thành đờm mủ.
  • Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
• Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
  • Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,…).
  • Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức,…
  • Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: Thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi,…

3.2. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987):

• Khó thở tăng.
• Khạc đờm tăng.
• Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.

3.3. Đánh giá mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ của bệnh

3.3.1. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo triệu chứng 

Bảng đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Chú ý: Có từ ≥ 2 tiêu chuẩn của một mức độ thì được đánh giá ở mức độ đó.

• Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
  • Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.
  • Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
  • Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.

3.3.2. Đánh giá tình trạng suy hô hấp

• Không suy hô hấp: nhịp thở 20 – 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không rối loạn ý thức; tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2: 28 – 35%; không tăng PaCO2.
• Suy hô hấp cấp – không có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy với FiO2: 35- 40%; PaCO2: 50 – 60 mmHg;
• Suy hô hấp cấp – có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy với FiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25).

3.3.3. Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

• Rối loạn ý thức.
• Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu.
• Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.
• Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
• Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp.
• Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.
• Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
• Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m2.
• Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

3.3.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

• Có bằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban đầu < 50%.
• Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước.
• Có giãn phế quản kèm theo.
• Dùng kháng sinh thường xuyên.
• Nhập viện thường xuyên.
• Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân.

3.3.5. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018

3.3.6. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018)

• BPTNMT nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 – 1 hoặc CAT < 10.
• BPTNMT nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
• BPTNMT nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 – 1 hoặc điểm CAT <10.
• BPTNMT nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

4. Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết

5. Phác đồ điều trị

5.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

• Nguyên tắc:
  • Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh.
  • Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%.
  • Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp.
  • Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
• Thuốc giãn phế quản:
  • Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống.
  • Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung.
  • Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.
  • Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Lama, Laba, hoặc dạng kết hợp Lama, Laba.
• Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung)
• Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid, Formoterol; Fluticason, Salmeterol, fluticason furoate, vilaterol,…

5.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

• Nguyên tắc:
  • Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ.
  • Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).
  • Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/ kg/ ngày. Thời gian dùng corticoid: Thường không quá 5 – 7 ngày.
• Điều trị cụ thể:
  • Corticoid: Prednisolon (uống) 1mg/ kg/ ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
  • Kháng sinh: Beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.

5.3. Điều trị đợt cấp mức độ nặng

• Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
• Thở oxy 1 – 2 lít/ phút sao cho SpO2 đạt 90 – 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy:
  • Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: Giữ nguyên liều oxy đang dùng.
  • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút.
  • Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút.
  • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập.
  • Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.
• Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.
• Methylprednisolon 1 – 2 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5 – 7 ngày.
• Kháng sinh: cefotaxim 1 – 2g x 3 lần/ ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…).
• Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
  • Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
  • Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
  • Tần số thở > 25 lần/phút.
  • Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
  • Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập: 
    • Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
    • Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. 
    • Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
    • Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. 
    • Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
• Thông khí nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:
  • Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
  • Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
  • Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.
  • pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
  • Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
  • Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
  • Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
  • Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.

6. Định hướng giải quyết

6.1. Tiêu chuẩn nhập viện khi có một trong các dầu hiệu sau

• Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức.
• Suy hô hấp.
• Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím).
• Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu.
• Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện,…).
• Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.

6.2. Tiêu chuẩn ra viện

• Sử dụng thuốc cường Beta 2 dạng hít không quá 6 lần/ 24 giờ.
• Có thể đi lại trong phòng.
• Có thể ăn ngủ mà không bị gián đoạn bởi khó thở.
• Tình trạng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trong vòng 12 – 24 giờ.
• Bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có thể kiểm soát ở nhà.
• Biết cách sử dụng thuốc, sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ.

6.3. Khám lại sau ra viện

• Khám lại sau xuất viện 1 tháng
  • Khả năng tái hòa nhập trong môi trường xã hội bình thường.
  • Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị.
  • Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
  • Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn.
  • Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
  • Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC (Phụ lục 1, 2)
  • Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc.
• Khám lại sau xuất viện 3 tháng
  • Khả năng tái hòa nhập trong môi trường xã hội bình thường.
  • Hiểu biết về phác đồ điều trị.
  • Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
  • Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/ hoặc khí dung tại nhà.
  • Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
  • Đo FEV1.
  • Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC (Phụ lục 1, 2)
  • Tình trạng các bệnh đồng mắc.

6.4. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

• Các phương pháp tập thở: bao gồm thở chúm môi, thở ra chủ động, các tư thế đối phó khó thở và cách phối hợp giữa tập thở và các hoạt động thường ngày.
• Các kỹ thuật làm sạch phế quản: bao gồm ho hữu hiệu, kỹ thuật thở ra mạnh (forced expiratory technique – FET, dẫn lưu tư thế và vỗ rung.
• Phòng ngừa và chẩn đoán sớm đợt cấp BPTNMT.
• Cai thuốc lá
• Tiêm phòng cúm, phế cầu định kỳ.

Sơ đồ chẩn đoán đợt cấp

Sơ đồ hướng dẫn xử lý ban đầu đợt cấp

Sơ đồ hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình

Sơ đồ điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện

Ghi chú: Carbapenem nhóm 1 (Ertapenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas. Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem).

Phụ lục 1: Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với bảng điểm CAT (Copd assessment test) 

Phụ lục 2: Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với bảng điểm mMRC (Modified medical research council)

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Bộ y tế ban hành Quyết định số: 3874/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tháng 6/2018
• Global strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Update 2018. http://ww.goldcopd.org

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0