Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị dị ứng thức ăn

Tác giả: Lê Thị Minh Hương, Nguyễn Văn Đĩnh, Vũ Thị Mai Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 30/06/2020 Ngày hiệu chỉnh: 30/06/2020
1. Đại cương
Phản ứng bất lợi với thức ăn là danh từ chung để chỉ các phản ứng bất thường với thức ăn, bao gồm dị ứng thức ăn và không dung nạp thức ăn. Ngoài ra phản ứng với thức ăn có thể do các yếu tố chứa trong thức ăn như: độc tố, vi khuẩn, hóa chất… Dị ứng thức ăn: dị ứng thức ăn thường xảy ra ở cơ địa mẫn cảm theo cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE và không qua trung gian IgE hoặc kết hợp cả hai cơ chế. Dị ứng thức ăn có biểu hiện lâm sàng đa dạng, đôi khi khó chẩn đoán và dễ bị chẩn đoán nhầm với các phản ứng bất lợi khác của thức ăn hoặc các bệnh lý đường tiêu hóa khác. Tùy theo cơ chế gây nên dị ứng thức ăn (qua IgE hoặc không qua IgE hoặc kết hợp cả hai) mà thời gian xuất hiện, triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị, tiên lượng sẽ khác nhau. Nguyên nhân (Dị nguyên) gây nên dị ứng thức ăn là thành phần của thực phẩm các dị nguyên này có thể thay đổi tính dị nguyên qua chế biến hoặc gây phản ứng dị ứng chéo giữa các thực phẩm khác nhau. Các thức ăn thường gặp nhất gây dị ứng gồm: Đạm sữa bò, trứng, đậu nành, lạc, các loại hạt, hải sản, ngũ cốc…
2. Các thể lâm sàng của dị ứng thức ăn
2.1. Dị ứng thức ăn qua trung gian IgE Các triệu chứng xuất hiện nhanh sau ăn: vài phút đến vài giờ sau ăn (thường hay gặp trong 2 giờ đầu, có thể gặp sau ăn 4 giờ)

• Sốc phản vệ do thức ăn

Là phản ứng dị ứng nặng, diễn biến nhanh và có nguy cơ gây tử vong. Thông thường triệu chứng xuất hiện trong vòng 2 giờ sau ăn bao gồm triệu chứng tại da (giãn mạch, mày đay, phù mạch), hô hấp (phù thanh quản, khó thở), tiêu hóa (đau bụng, nôn, đi ngoài phân lỏng), tụt huyết áp, thần kinh (bồn chồn, mất ý thức). Sốc phản vệ do thức ăn hay gặp do lạc, các loại hạt, hải sản. Sốc phản vệ do thức ăn sau hoạt động thể lực: hay gặp ở người trưởng thành, đa số những người bệnh này không xuất hiện nếu không có hoạt động thể lực sau ăn. Hay gặp ở các loại thức ăn: bột mì, hải sản, thức uống có cồn, cà chua, phô mai.

• Mày đay, phù mạch

Các triệu chứng trên da có thể khu trú tại vùng mặt hoặc toàn thân. Mày đay và phù mạch là các biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất của dị ứng thức ăn.

• Viêm mũi dị ứng, hen phế quản

Thông thường không xuất hiện đơn thuần mà bao gồm cùng các triệu chứng khác như mày đay phù mạch, sốc phản vệ.

• Hội chứng miệng dị ứng

Gặp ở 40% người bệnh viêm mũi dị ứng do phấn hoa. Khi các dị nguyên trong thức ăn (thịt sống, hoa quả và rau) gây phản ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa gây nên triệu chứng ngứa môi, lưỡi, miệng, họng có thể kèm sưng môi và miệng họng. Triệu chứng thường không gặp ở thức ăn đã nấu chín, 10% bệnh nhân có triệu chứng
2.2. Dị ứng thức ăn không qua trung gian miễn dịch IgE

• Viêm trực tràng do protein thức ăn

Chủ yếu gặp ở trẻ nhũ nhi, trẻ xuất hiện đi phân lẫn máu và nhầy. Tuy nhiên trên lâm sàng trẻ không có các triệu chứng như nôn, tiêu chảy, kém phát triển (điều này giúp phân biệt với các bệnh tiêu hóa khác do dị ứng thức ăn). Nguyên nhân thường do protein sữa bò và/ hoặc sữa đậu nành. Đôi khi bệnh gặp ở trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn khi tiếp xúc với dị nguyên được tiêu hóa và bài tiết vào sữa mẹ.

• Hội chứng viêm ruột do protein thức ăn (PRIEST)

Hay gặp ở trẻ sơ sinh vơi triệu chứng kéo dài: nôn, tiêu chảy và kém phát triển thể chất. Protein sữa động vật (bò, dê, trâu) và đậu nành là những dị nguyên gây bệnh hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp PRIEST do gạo, yến mạch, ngũ cốc.

• Bệnh Celiac

Đặc trưng bởi tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có trong thức ăn qua cơ chế miễn dịch,bệnh có yếu tố di truyền, thường khởi phát muộn từ 10 – 40 tuổi, gặp ở khoảng 0.5 – 1% dân số. Các loại ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen chứa nhiều gluten là những nguyên nhân thường gặp nhất. Bệnh biểu hiện chủ yếu tại đường tiêu hóa như đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, đi ngoài ra máu. Người bệnh cũng có thể bị chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bất thường vệ hệ răng, xương, viêm khớp, tăng men gan, thiếu sắt…Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không đặc hiệu nên thường khó chẩn đoán.

• Hội chứng Heiner

Bệnh hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, biểu hiện bởi triệu chứng đường hô hấp dưới mạn tính, tái diễn thường liên quan đến: thâm nhiễm phổi, triệu chứng đường hô hấp trên và đường tiêu hóa, chậm phát triển, thiếu máu thiếu sắt. Sữa bò là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên hội chứng này. Dị ứng thức ăn có cơ chế kết hợp qua IgE và không qua IgE

• Viêm da cơ địa

Viêm da cơ địa là hậu quả của nhiều yếu tố: Tổn thương hàng rào da, yếu tố môi trường như kích ứng, nhiễm trùng và dị nguyên. 37% trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm da cơ địa có liên quan đến dị ứng thức ăn. Dị nguyên thức ăn có thể gây nên ban đỏ, ngứa, mụn nước quanh miệng, mặt hoặc toàn thân. Các dị nguyên gây bệnh hay gặp: sữa, đậu phộng, trứng.

• Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan

Cơ chế gây viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là do kết hợp qua IgE và không qua IgE, các triệu chứng hay gặp ở trẻ em như nôn trớ, đau bụng. Ở người lớn triệu chứng chủ yếu là khó nuốt, thất bại khi điều trị bằng các thuốc chống trào ngược. Thức ăn hay gặp gây viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan như sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì.

• Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan

Gặp ở mọi lứa tuổi với triệu chứng đa dạng phụ thuộc vào vị trí bạch cầu ái toan thâm nhập thành ruột (có thể khu trú hoặc lan tỏa), triệu chứng gồm triệu chứng của viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, sụt cân, kém phát triển ở trẻ nhỏ.

• Thời gian xuất hiện triệu chứng sau ăn? Giúp định hướng cơ chế gây bệnh, loại trừ các chẩn đoán phân biệt
• Triệu chứng xuất hiện là gì?
• Đã từng xuất hiện triệu chứng tương tự sau ăn trước đó chưa? Điều trị của các lần đó?
• Loại thức ăn nghi ngờ: đã từng ăn chưa? Cách chế biến?, chất lượng thực phẩm?
• Những người cùng ăn có xuất hiện triệu chứng tương tự không?
• Đã điều trị thuốc/phương pháp gì?
• Tiền sử bản thân và gia đình có mắc bệnh atopy nào không?

3.2. Thăm khám lâm sàng 

• Đánh giá các triệu chứng tại đường tiêu hóa và các triệu chứng toàn thân khác nếu có

3.3. Các phương pháp tìm nguyên nhân gây bệnh
Sau khi khai thác tiền sử tìm nguyên nhân/dị nguyên nghi ngờ gây dị ứng thức ăn, cơ chế gây dị ứng (qua IgE hoặc không qua IgE), bác sĩ cần chỉ định các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh như:
3.3.1. Phương pháp tìm IgE đặc hiệu trong dị ứng thức ăn qua cơ chế trung gian IgE

• Test lẩy da với thức ăn

Có thể thực hiện test lẩy da với dị nguyên tách chiết hoặc dị nguyên thức ăn tươi, kết quả có sau 15 – 20 phút. Test lẩy da an toàn và có giá trị trong chẩn đoán dị nguyên gây bệnh tuy nhiên test lẩy da đơn thuần không được cân nhắc trong chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn, ở những trường hợp đã chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn, test lẩy da có giá trị xác định dị nguyên gây bệnh. Test lẩy da có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với test kích thích với thức ăn.

• Xét nghiệm tìm IgE đặc hiệu dị nguyên thức ăn

Giá trị trong chẩn đoán dị ứng thức ăn tương tự test lẩy da, có giá trị xác định nguyên nhân ở người bệnh được chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn. Xét nghiệm tìm IgE đặc hiệu hữu hiệu trong các trường hợp chống chỉ định của test lẩy da (điều trị thuốc dị ứng, viêm da, chứng da vẽ nổi)
3.3.2. Test áp

• Chỉ định trong viêm da cơ địa, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan do thức ăn.

3.3.3. Chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ
Người bệnh ăn chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây dị ứng, dưới sự hướng dẫn và theo dõi của bác sĩ cũng người bệnh, nếu các triệu chứng giảm hoặc biến mất sau khi ăn chế độ này, bác sỹ có thể định hướng chẩn đoán dị ứng thức ăn và nguyên nhân gây dị ứng. Phương pháp này có giá trị trong chẩn đoán dị ứng thức ăn đặc biệt là dị ứng thức ăn không qua IgE như: PRIEST, viêm đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan. Thường trong những trường hợp này, hiện nay không có phương pháp cận lâm sàng hữu hiệu nào trong chẩn đoán mà test kích thích lại có nhiều nguy cơ, việc khai thác bệnh sử kết hợp với chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ giúp chẩn đoán dị ứng thức ăn và tìm nguyên nhân gây bệnh.
3.3.4. Test kích thích với thức ăn
Test kích thích với thức ăn bằng phương pháp mù đôi được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn. Người bệnh ăn lại thức ăn nghi ngờ gây dị ứng với liều lượng tăng dần dưới sự theo dõi của bác sỹ tại cơ sở y tế, chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn khi các triệu chứng xuất hiện lại. Nếu các triệu chứng không xuất hiện, test kích thích âm tính, dị ứng thức ăn được loại trừ. 2/3 trường hợp nghi ngờ dị ứng thức ăn bị loại trừ bằng test kích thích với thức ăn. Test ăn lại: Một số thức ăn có khả năng dung nạp dần theo lứa tuổi như sữa, trứng, để đánh giá khả năng dung nạp thức ăn của trẻ có thể sử dụng test ăn lại với thức ăn đã từng được chẩn đoán dị ứng. Khoảng thời gian tiến hành test tùy thuộc vào loại thức ăn, tuổi của trẻ và bệnh sử.
3.3.5. Một số phương pháp không được khuyến cáo sử dụng 

• Trong chẩn đoán dị ứng thức ăn bao gồm: xét nghiệm hoạt hóa bạch cầu ưa bazơ, chuyển dạng lympho bào, xét nghiệm dịch tiêu hóa, xét nghiệm độc chất, IgG4 đặc hiệu dị nguyên.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Bất dung nạp lactose, ngộ độc thức ăn, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa.

4. Điều trị
4.1. Chế độ ăn loại bỏ thức ăn có chứa dị nguyên gây bệnh Là phương pháp điều trị và dự phòng hiệu quả nhất, khi đã xác định dị nguyên gây bệnh dị ứng, dị nguyên đó cần được loại bỏ khỏi chế độ ăn hoặc thay đổi phương pháp chế biến làm mất tính dị nguyên đó theo khuyến cáo của bác sỹ, người bệnh cần đọc kỹ các thành phần có trong thức ăn chế biến sẵn.
4.2. Điều trị triệu chứng trong dị ứng thức ăn

• Thuốc kháng Histamin: Là thuốc đầu tay trong điều trị triệu chứng dị ứng thức ăn qua IgE như: mày đay, phù mạch.
  • Kháng Histamin H1: Có thể dùng kháng histamin H1 thế hệ 1 như: diphenhydramine, hydroxyzin,..hoặc thế hệ 2 với tác dụng kéo dài, ít tác dụng phụ trên hệ thần kinh như: loratadin, desloratadine, fexofenadine,…
  • Kháng Histamin H2: Làm tăng tác dụng và kéo dài thời gian tác dụng của kháng Histamin H1 khi dùng đồng thời, các thuốc hay dùng như: Ranitidine 1 – 2 mg/kg/lần, tối đa 75 – 150mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch
• Corticoid đường uống hoặc tiêm: Được chỉ định trong những trường hợp dị ứng thức ăn nặng qua IgE hoặc không qua IgE. Có thể dùng Methylprednisolon 0.5 – 1mg/kg/ ngày, ngừng hoặc giảm liều khi triệu chứng cải thiện.
• Adrenalin: Là thuốc đầu tay và quan trọng nhất trong sốc phản vệ do thức ăn, tiêm bắp theo khuyến cáo Bộ y tế điều trị sốc phản vệ.
• Các thuốc điều trị triệu chứng khác: Giãn phế quản, thuốc điều trị tại chỗ trong viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc dị ứng
• Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu: Không được khuyến cáo trong điều trị dị ứng thức ăn.
• Tư vấn: Cho bệnh nhân và người nhà biết để tránh những loại thức ăn gây dị ứng. Khám lại sau 3-6 tháng đánh giá sự dung nạp tự nhiên

5. Dự phòng

• Không có thuốc điều trị dự phòng dị ứng thức ăn.
• Trẻ em phải được nuôi bằng sữa mẹ trong vòng ít nhất 6 tháng đầu.
• Tiêm vắc xin an toàn ở trẻ dị ứng thức ăn.
• Giáo dục cho người bệnh, và gia đình cũng như thầy cô tại trường học của người bệnh thông tin về bệnh, cách phòng tránh và điều trị cấp cứu ban đầu khi có phản ứng dị ứng xảy ra.
• Xây dựng và cung cấp cho người bệnh, gia đình người bệnh danh sách thức ăn dị ứng.
• Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo như hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc.
• Hướng dẫn cách sử dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động cho người bệnh, gia đình người bệnh nếu có phản ứng SPV xảy ra

Lưu đồ chẩn đoán dị ứng thức ăn

Tài liệu tham khảo

1. John MJ et al (2012), Food Allergy, Elsevier Inc
2. EAACI guidelines , Food Allergy and Anna
3. Joshu AB et al (2010), Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States, J Allergy Clin Immunol, 2010, 126(60), S1-58.
4. Anna NW , Hugh AS (2006), Adverse reactions to foods,Med Clin N Am, 90 (2006) 97-127.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0