Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh thủy đậu

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày hiệu chỉnh 15/08/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan bệnh thủy đậu

Thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Herpes zoster gây nên xảy ra chủ yếu ở trẻ em, biểu hiện bằng sốt và phát ban dạng mụn nước, thường diễn biến lành tính. Ở người có suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, thủy đậu có thể tiến triển nặng dẫn đến các biến chứng nội tạng như viêm phổi, viêm cơ tim, viêm não – màng não,… và có thể dẫn tới tử vong. Thủy đậu là bệnh dễ lây truyền; tỷ lệ lây nhiễm lên đến 90% ở những người chưa có miễn dịch. Bệnh thường xuất hiện thành dịch ở trẻ em lứa tuổi đi học.

2. Nguyên nhân bệnh thủy đậu

Tác nhân gây thủy đậu là Varicella- zoster virus (VZV), thuộc họ Herpesviridae. Nhiễm VZV gây ra hai thể lâm sàng. Nhiễm VZV tiên phát gây tổn thương mụn nước lan tỏa của thủy đậu. Sau đó virus này nằm yên lặng trong cơ thể và có thể tái hoạt hóa gây tổn thương da khu trú, là bệnh zona. Virus thủy đậu lây truyền đường hô hấp qua các giọt nhỏ từ dịch tiết đường mũi họng, và qua tiếp xúc trực tiếp với dịch của các nốt mụn nước trên da. Nguồn lây lớn nhất là người bị thủy đậu; người bệnh có khả năng lây cho người khác khoảng 48 giờ trước khi xuất hiện ban, trong giai đoạn phát ban (thường kéo dài 4 – 5 ngày), và cho đến khi ban đóng vảy. Người đã từng mắc thủy đậu vẫn có thể tái nhiễm, với tỷ lệ có thể đến 13%.

ều3. Chẩn đoán bệnh thủy đậu

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng

• Giai đoạn ủ bệnh dao động từ 10 đến 21 ngày, thường 14 – 17 ngày.
• Giai đoạn khởi phát: sốt, mệt mỏi, có thể đau họng, chán ăn, sau đó phát ban trong vòng 24h
• Ban trên da xuất hiện đầu tiên ở vùng đầu, mặt và cổ, lan xuống thân mình, và lan ra tất cả các vùng của cơ thể.
  • Thương tổn da xuất hiện sớm nhất lúc đầu là các ban đỏ da và các sẩn, tiến triển thành mụn nước trong vòng vài giờ đến một vài ngày; phần lớn các mụn nước có kích thước nhỏ 5-10mm, có vùng viền đỏ xung quanh. Các tổn thương mụn nước tròn; vùng giữa đỉnh mụn nước dần trở nên lõm khi quá trình thoái triển của tổn thương bắt đầu.
  • Các nốt mụn ban đầu có dịch trong, dạng giọt sương, sau đó dịch trở nên đục; mụn nước bị vỡ hoặc thoái triển, đóng vảy tiết; vảy rụng sau 1 đến 2 tuần, để lại một sẹo lõm nông.
  • Trên mỗi vùng da có thể có mặt tất cả các giai đoạn của ban: dát, sẩn, mụn nước và vảy.
  • Tổn thương thủy đậu có thể gặp cả ở niêm mạc mũi, hầu họng, thanh quản, và/ hoặc âm đạo, kết mạc mắt.
• Triệu chứng cơ năng: Thường có ngứa hoặc ngứa nhiều ở thương tổn da từ khi xuất hiện ban đỏ cho đến khi đóng vảy tiết khô.
• Người suy giảm miễn dịch, cả trẻ em và người lớn, nhất là người bệnh ung thư máu,… thường có nhiều tổn thương hơn, có xuất huyết ở nền mụn nước, tổn thương lâu liền hơn so với người không suy giảm miễn dịch. Người suy giảm miễn dịch cũng có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng nội tạng (xuất hiện ở 30 – 50% số ca bệnh); tỷ lệ tử vong có thể lên tới 15% khi không có điều trị kháng virus.

4. Các xét nghiệm

Chẩn đoán thủy đậu thường dựa trên lâm sàng. Tuy nhiên, các xét nghiệm khẳng định có thể hữu ích trong các trường hợp sau:

• Phát ban không điển hình ở người suy giảm miễn dịch
• Nghi ngờ tổn thương lan rộng ở người suy giảm miễn dịch mà không có phát ban
• Ngoài ra, test huyết thanh có thể dùng để xác định một người có nguy cơ cao mắc bệnh (ví dụ như nhân viên y tế) có cần tiêm vaccine hay không.
  • PCR-VZV: bệnh phẩm lấy từ tổn thương da hoặc các dịch cơ thể như dịch não tủy và dịch rửa phế quản. Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao.
  • Xét nghiệm huyết thanh học: xác định chuyển đảo huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể với Herpes zoster (IgG, IgM)
  • Kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA): bệnh phẩm là dịch nốt phỏng da. Giá thành thấp hơn và thời gian xét nghiệm nhanh hơn, nhưng độ nhạy kém hơn PCR.

5. Phác đồ điều trị bệnh thủy đậu

5.1. Nguyên tắc điều trị

• Gồm điều trị hỗ trợ và điều trị kháng virus. Quyết định điều trị kháng virus phụ thuộc vào tuổi của người bệnh, tình trạng lâm sàng và các bệnh lý kèm theo.
  • Ở trẻ bình thường ≤ 12 tuổi thường không cần điều trị kháng virus, trừ trường hợp sơ sinh.
  • Với người bệnh có biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng cao (trẻ lớn chưa tiêm vaccine, người lớn, phụ nữ có thai, người suy giảm miễn dịch), dùng thuốc kháng virus để giảm mức độ nặng của triệu chứng và giảm nguy cơ biến chứng.
• Áp dụng phòng ngừa chuẩn, cách ly không khí và cách ly tiếp xúc.

5.2. Điều trị hỗ trợ

• Hạ sốt: ưu tiên Paracetamol. Các thuốc NSAID trừ aspirin cũng có thể dùng. Tránh dùng aspirin vì tăng nguy cơ gây hội chứng Reye.
• Giảm ngứa: kháng histamin
• Tại chỗ: Bôi các dung dịch sát khuẩn da, giảm ngứa
• Kháng sinh điều trị bội nhiễm da, trong trường hợp có bội nhiễm

5.3. Điều trị kháng virus

Điều trị có tác dụng tốt nhất khi bắt đầu sớm, trong vòng 24 giờ đầu sau khi phát ban. Thuốc thường dùng nhất hiện nay là acyclovir.

• Người lớn:
  • Acyclovir uống 800mg uống 4 – 5 lần/ ngày cách 4 giờ 1 lần, trong 7 ngày.
  • Valacyclovir 1000mg, uống 3 lần/ ngày cách 8 giờ 1 lần trong 7 – 10 ngày. 
  • Famciclovir 500mg, uống 3 lần/ ngày cách 8 giờ 1 lần trong 7 -10 ngày.
  • Người bệnh suy giảm miễn dịch nặng, thủy đậu biến chứng viêm não: ưu tiên acyclovir tĩnh mạch, ít nhất trong giai đoạn đầu, liều 10 – 12,5mg/ kg, 8 giờ một lần, để làm giảm các biến chứng nội tạng. Thời gian điều trị là 7 ngày. Đối với người bệnh suy giảm miễn dịch nguy cơ thấp có thể chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng virus uống.
• Trẻ em: Chỉ dùng Acyclovir đường uống trong các trường hợp bệnh có biểu hiện bệnh nặng như tổn thương da nhiều, rộng, sốt và mệt. Trẻ dưới 12 tuổi có thể dùng liều Acyclovir 20mg/ kg/ ngày, cách 6 giờ một lần, trong 7 ngày. Trẻ sơ sinh liều Acyclovir 10mg/ kg/ ngày, cách 8 giờ một lần, trong 7 ngày.

6. Biến chứng

• Nhiễm trùng da tại thương tổn mụn nước: thường liên quan đến tụ cầu vàng hoặc liên cầu gây mủ.
• Biến chứng hệ thần kinh trung ương:
  • Rối loạn tiểu não và viêm màng não, thường gặp ở trẻ em, thường xuất hiện khoảng 21 ngày sau khi phát ban, hiếm khi xảy ra trước khi phát ban. Dịch não tủy có tăng protein và bạch cầu lympho.
  • Viêm não, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barré, và hội chứng Reye.
• Viêm phổi: là biến chứng nguy hiểm nhất của thủy đậu, thường gặp ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ mang thai; thường bắt đầu 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu phát ban, có thể dẫn đến suy hô hấp và ho ra máu.
• Viêm cơ tim, tổn thương giác mạc, viêm thận, viêm khớp, tình trạng xuất huyết, viêm cầu thận cấp, và viêm gan.

7. Thủy đậu ở phụ nữ có thai

• Không có bằng chứng rõ ràng và đầy đủ về nhiễm khuẩn VZV gây sảy thai hoặc sinh non.
• Nếu nhiễm trong 3 tháng đầu thai kỳ, con sinh ra có tỉ lệ cao mắc hội chứng thủy đậu bẩm sinh (Congenital varicella syndrome, khoảng 2%) => Dị tật bẩm sinh ở trẻ: chi ngắn, bất thường về thần kinh và cấu trúc mắt .
• Thủy đậu chu sinh xuất hiện khi mẹ bị bệnh trong vòng 5 ngày trước khi sinh hoặc trong vòng 48 giờ sau khi sinh, thường rất nặng và trẻ có nguy cơ tử vong cao (có thể lên tới 30%). Thủy đậu bẩm sinh với các biểu hiện thiểu sản chi, tổn thương sẹo trên da và não nhỏ khi sinh rất hiếm gặp.
• Điều trị thuốc toàn thân và tại chỗ như theo hướng dẫn

8. Nhập viện điều trị, với các trường hợp sau

• Các trường hợp nặng tổn thương rộng, sốt, mệt.
• Thủy đậu có biến chứng viêm phổi, viêm não – màng não.

9. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

• Tắm, vệ sinh cơ thể sạch sẽ, không kiêng nước, không kiêng gió.
• Không gãi, không chà xát lên thương tổn da.

10. Dự phòng

• Tiêm phòng vaccin:
  • Vaccin thủy đậu là vaccin sống giảm độc lực, được chỉ định cho tất cả trẻ em trên 1 tuổi (cho tới 12 tuổi) chưa mắc thủy đậu và người lớn chưa có kháng thể với Herpes zoster. Vaccin thủy đậu có tính an toàn và hiệu quả cao.
  • Trẻ em cần được tiêm một liều vaccin và người lớn được tiêm hai liều. Một số trường hợp có thể có thủy đậu sau tiêm phòng.
  • Không tiêm vaccin thủy đậu cho trẻ suy giảm miễn dịch nặng (trẻ nhiễm HIV có triệu chứng).
• Huyết thanh kháng thủy đậu (varicella – zoster immune globulin – VZIG): được chỉ định cho những người có nguy cơ bị biến chứng nặng do thủy đậu trong vòng 72 giờ sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh.
• Dự phòng không đặc hiệu:
  • Tránh tiếp xúc người bệnh bị thủy đậu hoặc zona.
  • Vệ sinh cá nhân

Sơ đồ phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thủy đậu  Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh truyền nhiễm. Ban hành và kèm quyết định số 5642/QĐ- BYT ngày 31/12/2015.
• Bộ môn da liễu – Đại học y Hà Nội – Bệnh học Da liễu -Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2017
• Bộ môn da liễu – Học viện quân y Bệnh da và hoa liễu Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
• Klaus Wolff, Richard Allen Johnson (2012).Fitzpatrick s Color atlas and synopsis of clinical dermatology .McGraw Hill.
• Mary A Albraecht, MD Clinical manifestations of varicella zoster virus infection – UpToDate Jun 26, 2012.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0